De gids over nekpijn

Deze gids is voor jou als je al langer dan een paar weken pijn in je nek hebt, of als hij steeds terugkomt. Hij gaat over wat er meestal achter nekpijn zit, welke mythes je gerust los kunt laten, wat de grote onderzoeken over behandeling hebben laten zien, en hoe je zelf op gang komt.

Bijna iedereen krijgt ooit nekpijn. Ongeveer de helft van alle volwassenen heeft binnen een jaar een periode met nekpijn. De meeste mensen knappen binnen een paar weken op, maar dat is niet het hele verhaal: een grote analyse van het verloop liet zien dat ongeveer 4 op de 10 mensen een jaar later nog pijn hadden als ze er niets actiefs aan deden (1). Nekpijn is dus zelden gevaarlijk, maar blijft vaak hangen.

Ben je wakker geworden met een stijve nek? Dan hoef je waarschijnlijk niet de hele gids te lezen. Een stijve nek gaat in bijna alle gevallen binnen een paar dagen vanzelf over. Twijfel je waar de pijn vandaan komt, of heb je al lang pijn, lees dan verder.

Het is moeilijk om één simpele oorzaak van nekpijn aan te wijzen. Meestal spelen meerdere dingen samen: hoeveel je nek op dit moment aankan, hoeveel je beweegt, je slaap, je stressniveau en niet in de laatste plaats hoe gevoelig je zenuwstelsel is geworden. Dat maakt de pijn niet minder echt. Het betekent alleen dat er meer punten zijn waar je zelf iets kunt doen.

Mythes over de nek

Er bestaan veel mythes over waarom je nekpijn krijgt. Ze gaan vaak uit van biomechanische en structurele theorieën: dat een grotere kromming in je nek door een slechte houding de pijn veroorzaakt, dat je nek "versleten" is, of dat een gewricht "scheef zit".

Veel patiënten en behandelaars geloven in deze mechanische verklaringen. Maar onderzoek heeft keer op keer laten zien dat hun betekenis sterk wordt overschat. In deze gids kijken we naar de belangrijkste.

Toch zijn er nog steeds behandelaars die hun behandeling erop baseren. Dat is goed om in je achterhoofd te houden als je advies krijgt over je nek.

Wanneer moet je je nekpijn serieus nemen?

Nekpijn kan hevig zijn en het dagelijks leven lastig maken, maar het is zelden een teken van iets ernstigs.

Nekpijn kan in zeldzame gevallen komen door infecties, auto-immuunziekten, iets wat het ruggenmerg aantast, of kanker. Gelukkig zijn artsen goed in het vinden van deze aandoeningen, zodra ze worden onderzocht.

Neem contact op met je huisarts als de pijn is begonnen na een harde val of een auto-ongeluk, als je plotseling hevige hoofdpijn krijgt die je niet kent, samen met problemen met zicht, spraak, gezicht of evenwicht (bel dan meteen 112), of als je moeilijk gaat lopen, onhandig wordt met je handen, het gevoel in je voeten verliest of moeite krijgt om je plas op te houden. Hetzelfde geldt voor koorts, onverklaarbaar gewichtsverlies, een pijn die helemaal niet verandert als je je nek beweegt, of een sterk verminderd gevoel of sterk verminderde kracht in je armen.

Past geen van die situaties bij jou, dan is je nek naar alle waarschijnlijkheid geprikkeld en gevoelig, niet kapot. Dan kun je gerust verder lezen. Het volledige overzicht vind je in Nekpijn: wanneer moet je naar de huisarts?.

Waar doet het pijn?

Waar de pijn zit, vertelt niet alles, maar het vertelt wel iets, en daar moet een programma beginnen. We hebben drie artikelen geschreven die elk uitgaan van de plek waar je naar wijst:

• Pijn hoog in de nek: de overgang naar het achterhoofd, de kleine gewrichten en spieren bovenin, en het verband met hoofdpijn en duizeligheid.
• Pijn laag in de nek: de overgang naar de rug en de schouders, de klassieke plek bij beeldschermwerk, en het verband met pijn die naar de arm uitstraalt.
• Pijn aan de zijkant van de nek: als je je hoofd niet kunt draaien, acuut of langere tijd.

Zit de pijn vooral in je nek en schouder tegelijk, lees dan ook pijn in schouder en nek. Zit hij vooral tussen je schouderbladen, lees dan pijn tussen de schouderbladen.

Stijve nek

Bij een stijve nek voelt het alsof een gewricht vastzit of bekneld is geraakt als je je hoofd probeert te bewegen. Het komt vaak plotseling, bijvoorbeeld 's ochtends, en zit meestal aan één kant.

Een stijve nek doet niet altijd hevig pijn, maar kan je toch flink belemmeren, omdat je je hoofd niet durft te bewegen. Hij gaat vanzelf over binnen een paar dagen tot een paar weken, en het beste wat je kunt doen is je nek rustig blijven bewegen binnen wat acceptabel voelt. Warmte kan verlichten. Een halskraag helpt niet.

Vroeger werd een stijve nek uitgelegd als een kleine "mechanische fout" in een gewricht. Nu weten we dat het belangrijkste mechanisme is dat de nekspieren zich aanspannen om een geprikkeld gebied te beschermen, en dat het zenuwstelsel een paar dagen extra gevoelig is. Daarom werkt rustig bewegen beter dan rust. Lees meer in het artikel over een stijve nek en, als de stijfheid blijft hangen, in het artikel over een stijve nek die blijft.

Kan je nek uit de kom schieten?

Als sommige behandelaars zeggen dat je nek "uit de kom" is, "scheef zit" of "verkeerd is gaan zitten", verwijzen ze naar de theorie van subluxatie: het idee dat de botten in je nek een klein beetje kunnen verschuiven en zo de pijn veroorzaken.

Het idee is populair, maar er is geen wetenschappelijk bewijs dat het bestaat. De gewrichten van je nek worden op hun plaats gehouden door sterke banden en spieren, en ze verschuiven niet omdat je scheef slaapt.

De behandeling bestaat vaak uit het "terugkraken" van de nek. Die vorm van behandeling kan echte, maar kortdurende verlichting geven. Dat komt niet doordat de botten worden rechtgezet, maar doordat de behandeling het zenuwstelsel en de spieren rond het gewricht beïnvloedt. Het kan een prima begin van een traject zijn. Het is niet het traject zelf. Lees meer in het artikel over chiropractor, fysiotherapeut of thuis oefenen.

Geeft artrose nekpijn?

Veel mensen verbinden artrose met pijn, of het nu in de nek zit, in de rest van de rug, in de heup of in de knieën.

Maar er is geen duidelijk verband tussen artrose en pijn. Een groot overzicht van scans bij mensen zonder klachten liet zien dat ouderdomsveranderingen in rug en nek na je vijftigste bij bijna iedereen voorkomen (2). Als artrose op zichzelf nekpijn veroorzaakte, zou bijna iedereen boven de 50 nekpijn hebben. Dat is niet zo. Omgekeerd kan je nek pijn doen zonder dat er artrose te zien is.

Artrose hoort er gewoon bij als je ouder wordt, net als rimpels in je huid. Het verklaart niet waarom je pijn hebt, en het staat niet in de weg dat je je nek sterker kunt trainen. Lees meer in het artikel over artrose in de nek.

En een hernia in de nek?

Net als artrose is een hernia iets waar veel mensen bang voor zijn en dat ze verbinden met veel pijn en minder functie.

Een hernia kan echte problemen geven, maar is meestal niet zo ernstig als veel mensen vrezen. Een van de kraakbeenschijven tussen de nekwervels kan uitpuilen, en als die een zenuwwortel prikkelt, kun je hevige pijn en tintelingen in je arm krijgen. Maar hernia's krijgen vaak te veel gewicht als verklaring voor pijn, en dat kan onnodige zorgen geven.

Wat zeggen de onderzoeken?

In een onderzoek kregen 30 gezonde mensen zonder pijn of andere klachten in de nek een MRI-scan. Maar liefst 70% van hen had hernia's of andere veranderingen in de nek (3). Bedenk dat deze mensen geen klachten hadden.

Een groot overzicht van 33 onderzoeken heeft sindsdien hetzelfde patroon laten zien voor de hele wervelkolom: veranderingen op de scan zijn gewoon bij mensen zonder pijn, en ze komen vaker voor naarmate je ouder wordt (2).

Maar wat als je echt een pijnlijke hernia hebt?

Een hernia die een zenuwwortel prikkelt, kan minder gevoel en minder spierkracht in je arm geven. Dat heet een beknelde zenuw in de nek. Het doet pijn en het is vervelend, maar het verloop is meestal goed. In een Nederlands gerandomiseerd onderzoek kregen patiënten met een nieuwe prikkeling van een zenuwwortel een halskraag, fysiotherapie of geen behandeling. Zowel de kraag als de fysiotherapie gaven in de eerste weken sneller verbetering, maar na een half jaar waren alle drie de groepen even goed geholpen (4). Ongeveer negen op de tien mensen redden het goed zonder operatie.

Een hernia kan na verloop van tijd vanzelf genezen of krimpen. Heb je al lang nekpijn, dan kun je de hernia zelf dus niet de schuld geven. Er zijn andere factoren die meespelen bij de pijn. Lees meer in het artikel over een hernia in de nek.

Whiplash

Whiplash is een verstuiking van de weke delen van de nek na een plotselinge ruk, meestal bij een verkeersongeluk. De meeste mensen herstellen binnen drie maanden. In het Australische PROMISE-onderzoek kreeg de ene helft 20 behandelingen bij een fysiotherapeut, terwijl de andere helft één gesprek kreeg met het advies om in beweging te blijven. Na een jaar was er geen verschil (5). Het advies om je nek zo snel mogelijk weer normaal te gaan bewegen is dus geen goedkope noodoplossing, maar een belangrijk deel van de behandeling. Lees meer in het artikel over whiplash.

Spierpijn en triggerpoints

Gevoelige punten in de spieren, vaak triggerpoints genoemd, kunnen een rol spelen bij nekpijn. Ook al hebben ze de pijn niet per se veroorzaakt, ze kunnen wel uitmaken hoe sterk en hardnekkig de pijn voelt.

"Spierknopen" kunnen om verschillende redenen ontstaan en kunnen zelfs pijn langs de arm sturen. Het is niet precies bekend waarom ze ontstaan, maar ze bestaan, en je vindt ze vaak in de nek en boven op de schouder.

Vaak is niet de prikkeling zelf het probleem, maar hoe het lichaam ervoor kiest het gebied te beschermen. De spieren spannen zich aan, en die spanning blijft hangen, ook als de prikkeling weg is. Lees meer in het artikel over spierpijn.

Hoe je hersenen pijn ervaren, en waarom je nek gevoelig wordt

Pijn ontstaat in een samenspel tussen je lichaam, je hersenen en de rest van je zenuwstelsel. Er wordt niet een vaste hoeveelheid pijn vanuit je nek naar boven gestuurd die precies past bij een blessure. Je hersenen interpreteren de signalen uit je nek samen met onder meer eerdere ervaringen, stress, slaap, je eigen gedachten en wat anderen je over je nek hebben verteld. Dat alles bepaalt mee of je pijn voelt, en hoe sterk.

Dat wil niet zeggen dat "de pijn tussen je oren zit". Hij is volkomen echt. Maar hij is geen precieze maat voor wat er mis is in het weefsel, en dat verband wordt zwakker naarmate de pijn langer duurt.

Als je nek geprikkeld is geweest, gebeuren er twee dingen tegelijk. Het weefsel kan iets minder hebben dan eerst, en de grens waarop je zenuwstelsel alarm slaat, zakt nog verder. Daarom kan je nek pijn doen bij bewegingen die hem geen schade doen. Binnen dat gebied moet je trainen. Elke keer dat je je nek rustig beweegt en belast zonder de dag erna een opleving te krijgen, help je de grens weer op te schuiven. Rehabo bouwt op dat model. Je leest de hele uitleg in Nekpijn en een gevoelig zenuwstelsel en in Wat is pijn?.

Denk je dat er iets ernstigs mis is met je nek, dat een hernia erger wordt elke keer dat je beweegt, of dat je nek kwetsbaar is, dan kan die zorg veel invloed hebben op de pijn. Angst om te bewegen zegt eigenlijk meer over hoe beperkt je wordt dan de sterkte van de pijn. Een geruststellend begrip kan helpen de vicieuze cirkel te doorbreken, terwijl angst hem in stand kan houden.

Wat zegt het onderzoek over wat werkt?

Hier wijst het onderzoek vrij duidelijk één kant op, en het antwoord is niet per se wat de meeste mensen verwachten.

Een groot Cochrane-overzicht van 27 gerandomiseerde onderzoeken vond dat kracht- en duurtraining van nek, schouderbladen en armen helpt bij chronische nekpijn, terwijl alleen rekken, gewone conditietraining en ademhalingsoefeningen waarschijnlijk niet helpen (6). Dat is de belangrijkste zin in deze gids.

Een van de duidelijkste losse onderzoeken is een Fins onderzoek uit 2003 met 180 vrouwen met chronische nekpijn. Een jaar lang trainden ze kracht of uithoudingsvermogen in hun nek en schouders. Beide groepen kregen duidelijk minder pijn dan de controlegroep, die het advies kreeg om te bewegen en te rekken (7). Toen de onderzoekers drie jaar later opnieuw keken, was het effect nog steeds meetbaar (8).

Het hoeft niet lang te duren. In een Deens onderzoek met kantoormedewerkers met vaak terugkerende nek- en schouderpijn was twee minuten per dag gerichte krachttraining genoeg om de pijn in tien weken te verminderen (9). Een ander Deens onderzoek liet zien dat specifieke krachttraining van nek en schouders beter werkte dan gewone conditietraining tegen pijn in de bovenste schouderspier (10).

De richtlijn voor nekpijn van de Deense Sundhedsstyrelsen wijst dezelfde kant op: eerst moet je een geruststellende uitleg krijgen over het verloop en de tekenen waarop je moet reageren, en moet je worden aangemoedigd om in beweging te blijven. Daarna kunnen training en manuele behandeling aan bod komen, terwijl medicijnen later in de rij komen.

Wat niet werkt, of heel weinig

Meer dan een paar dagen rust maakt nekpijn vaak erger, niet beter. Een halskraag helpt niet bij een stijve nek of whiplash. Alleen rekken kan fijn voelen, maar geeft geen blijvende verbetering (6). Manuele behandeling, massage en manipulatie kunnen een tijdje verlichten, maar moeten worden gecombineerd met training als het effect moet blijven. Een scan verandert zelden de behandeling die je nodig hebt, tenzij er alarmsignalen zijn. Lees meer in Moet je je nek laten scannen? en Helpt rekken van de nek?.

Mag het pijn doen als je traint?

Ja, binnen een grens. In verschillende trainingsonderzoeken gebruikte men een eenvoudige regel: pijn tot ongeveer 5 op een schaal van 0 tot 10 is acceptabel tijdens de training, als die de volgende ochtend weer is gezakt (11). Een overzicht van onderzoeken naar pijnlijke training liet zien dat training die een beetje pijn doet geen slechtere resultaten geeft dan pijnvrije training, en op korte termijn misschien iets beter werkt (12).

Kom je boven de 5, of is je nek de dag erna slechter, dan was de belasting te groot en ga je een stap terug. Zit je op 0 tot 3 en voelt de oefening makkelijk, dan ga je een stap omhoog. Dat is de regel die Rehabo na elke oefening gebruikt. Lees meer in Mag je trainen met nekpijn?.

Wat kun je zelf doen?

Er is niet één behandeling die bij iedereen nekpijn weghaalt. We zijn allemaal verschillend, en het effect verschilt van persoon tot persoon. Het onderzoek wijst wel op drie dingen die je zelf kunt doen.

Begrijp je eigen pijn

Heb je de vorige stukken gelezen, dan heb je hopelijk antwoord gekregen op een paar van je vragen, en ben je misschien iets minder bezorgd over je nek. Dat is niet zomaar een bijkomend voordeel. Als je je pijn begrijpt, durf je makkelijker weer te bewegen. Lees meer in Waarom krijg je chronische pijn?.

Zelfmassage en triggerpoints

Gevoelige punten in je nek en boven op je schouder kun je met wat massage verlichten. Je kunt het zelf doen of iemand anders laten helpen. Druk zo hard dat het een beetje pijn doet, maar niet zo hard dat je je aanspant. Houd de druk ongeveer een minuut vast, of tot het gebied ontspant. Doe het gerust elke dag. Het is een prima manier om genoeg rust te krijgen om te trainen, maar het vervangt de training niet.

Beweging en kracht

Minder beweeglijkheid is een van de vervelende gevolgen van nekpijn, en het helpt de pijn in stand te houden. Rustige, herhaalde bewegingen leren je nek weer normaal te bewegen. Daarna heeft hij genoeg kracht nodig om een dagelijks leven achter een scherm aan te kunnen, met kinderen op de arm of een rugzak op de rug. Dat is het deel dat de meeste mensen overslaan, en het deel waar het onderzoek naar wijst.

Vier oefeningen die je stap voor stap zwaarder kunt maken

Een goed nekprogramma is meer dan een losse lijst oefeningen. Elke oefening moet makkelijker of zwaarder kunnen, zodat je op een passend niveau kunt beginnen en verder kunt als het makkelijk wordt. Hier zijn vier van de oefenreeksen waaruit de fysiotherapeuten achter Rehabo het programma hebben opgebouwd. Je kunt ze allemaal thuis doen zonder hulpmiddelen.

Dosering voor alle oefeningen: 3 sets van 30 tot 40 seconden in een rustig tempo, met een pauze ertussen. Twijfel je waar je moet beginnen, begin dan bij stap 1.

Kin intrekken

Zit of sta rechtop en kijk recht vooruit.

1. Stap 1: Leg twee vingers op je kin en duw je kin rustig recht naar achteren, zodat je een dubbele kin maakt. Laat weer los.
2. Stap 2: Doe hetzelfde zonder je vingers, en houd de eindstand even vast.
3. Stap 3: Leg je hand op je kin en duw licht tegen terwijl je je kin naar achteren trekt.

Blijf recht vooruit kijken, zodat je niet knikt. Voelt een stap twee keer achter elkaar makkelijk, en blijft de pijn onder de 3, dan ga je een stap omhoog.

Rotatie: je hoofd draaien

Zit rechtop met je kin horizontaal.

1. Stap 1: Leg je hand tegen je wang en laat je hand je hoofd rustig opzij leiden, zo ver als prettig is. Terug, en wissel van kant.
2. Stap 2: Draai je hoofd zelf, alsof je over je schouder kijkt, rustig en gecontroleerd.
3. Stap 3: Leg je hand tegen je wang en draai je hoofd tegen een lichte druk van je hand in.

Beweeg alleen zo ver als acceptabel is. De beweeglijkheid komt door het herhalen, niet door te duwen.

De diepe spieren aan de voorkant van de hals: het kleine knikje

Ga op je rug liggen zonder kussen, of met een dun kussen.

1. Stap 1: Knik heel licht, alsof je "ja" zegt, zonder je hoofd van de ondergrond te tillen. Bouw de spanning op in 2 tot 3 seconden, houd hem gelijkmatig vast en adem door.
2. Stap 2: Houd het knikje iets langer vast, zonder dat de grote spieren aan de voorkant van je hals zich aanspannen.
3. Stap 3: Houd het knikje vast en til je hoofd een centimeter van de ondergrond. Laat het rustig weer zakken.

Dit zijn de kleine spieren die je nek van binnenuit sturen, en ze worden zwak als je nek al lang pijn doet.

Zijwaarts heffen: kracht voor nek en schouders

Sta rechtop met je armen langs je lichaam.

1. Stap 1: Til je armen zijwaarts op tot schouderhoogte zonder gewicht, en laat ze rustig zakken.
2. Stap 2: Maak kleine halve cirkels met je armen op schouderhoogte.
3. Stap 3: Houd je hoofd licht schuin en maak kleine knikjes terwijl je armen de houding vasthouden.
4. Stap 4: Til je armen zijwaarts op met je hoofd schuin.
5. Stap 5: Doe hetzelfde met een waterfles in elke hand.

Dit is de oefening die het meest lijkt op de oefeningen die de deelnemers in de Finse en Deense onderzoeken deden. Meer oefeningen, doseringen en moeilijkheidsgraden vind je in De beste oefeningen tegen nekpijn.

Een nekprogramma dat zich aanpast

Rehabo bouwt een revalidatieprogramma voor je nek op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder hulpmiddelen, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Op basis van je antwoord gaat het programma een stap omhoog, blijft het gelijk of gaat het een stap terug. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je kunt gratis beginnen.

Stel je nekprogramma samen

Je nek in het dagelijks leven

Nekpijn bij kantoorwerk komt zo vaak voor dat hij een eigen artikel heeft gekregen: Nekpijn door kantoorwerk en beeldschermwerk. Kort gezegd bestaat er niet één juiste zithouding. Van houding wisselen en je nek sterker maken is belangrijker dan de perfecte stoel vinden of een nieuwe monitorarm kopen.

Word je wakker met nekpijn, lees dan nekpijn 's ochtends. En heb je hoofdpijn die in je nek begint, lees dan spanningshoofdpijn en je nek.

Wanneer is het de moeite waard om een fysiotherapeut erbij te halen?

Veel mensen komen zelf al ver met de kennis en de oefeningen die hier staan. Een onderzoek door een fysiotherapeut is het geld waard als je na ongeveer 12 weken regelmatig trainen geen vooruitgang hebt geboekt, als je twijfelt wat er mis is, als de pijn na een ongeluk is begonnen, of als je iemand nodig hebt die je helpt het vol te houden. Kies een behandelaar die praat over wat je nek aankan en waar hij naartoe getraind kan worden, en niet over wat er "versleten", "scheef" of "uit de kom" is. Lees meer in chiropractor, fysiotherapeut of thuis oefenen bij nekpijn.

Wil je dieper in losse onderwerpen duiken, dan hebben we ook geschreven over artrose in de nek, over wanneer een scan zin heeft, over rekken van de nek en over wanneer je met nekpijn naar de huisarts moet.

Conclusie

De meeste mensen met langdurige nekpijn zitten vast in een cirkel van pijn, spanning en voorzichtigheid die elkaar versterken. Het beste wat je kunt doen, is het volgende onthouden:

• Je nek is niet kwetsbaar, en hij is zelden beschadigd. Artrose, hernia's en "scheve gewrichten" verklaren niet waarom je pijn hebt.
• Het zenuwstelsel wordt gevoelig als je nek geprikkeld is geweest. Daarom doet het pijn, ook al is de scan normaal.
• Krachttraining van nek en schouders is de behandeling met de beste onderbouwing in het onderzoek. Alleen rekken en langdurige rust zijn dat niet.
• Pijn tot 5 van de 10 tijdens de training is in orde, als die de volgende ochtend weer is gezakt.
• Blijf in beweging, en ga een stap omhoog als het makkelijk wordt.

Bronnen

1. Hush JM et al. Prognosis of acute idiopathic neck pain is poor: a systematic review and meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. PubMed
2. Brinjikji W et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR American Journal of Neuroradiology 2015. PubMed
3. Ernst CW et al. Prevalence of annular tears and disc herniations on MR images of the cervical spine in symptom free volunteers. European Journal of Radiology 2005. PubMed
4. Kuijper B et al. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised trial. BMJ 2009. PubMed
5. Michaleff ZA et al. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2014. PubMed
6. Gross A et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed
7. Ylinen J et al. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized controlled trial. JAMA 2003. PubMed
8. Ylinen J et al. Neck muscle training in the treatment of chronic neck pain: a three-year follow-up study. Europa Medicophysica 2007. PubMed
9. Andersen LL et al. Effectiveness of small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: randomised controlled trial. Pain 2011. PubMed
10. Andersen LL et al. Effect of two contrasting types of physical exercise on chronic neck muscle pain. Arthritis and Rheumatism 2008. PubMed
11. Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
12. Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed