Wat is pijn?

Hoe we naar pijn kijken, heeft zich in een paar decennia enorm ontwikkeld. Al het nieuwe onderzoek op dit gebied heeft geleid tot een paradigmaverschuiving in hoe we pijn uitleggen en hoe we hem behandelen.

De uitleg van pijn is verschoven van een biomedisch model (pijn ontstaat omdat er schade in het weefsel is) naar een multifactorieel en biopsychosociaal model. Een model dat niet alleen uitgaat van de toestand van het weefsel, maar van een complex samenspel tussen lichaam en psyche. Het verschil staat beschreven in dit inleidende artikel.

Heb je pijn en ga je naar een arts, fysiotherapeut, chiropractor, osteopaat, acupuncturist, masseur of iets dergelijks, dan krijg je vaak een hele reeks verschillende verklaringen voor waarom je pijn hebt. Tegelijk is de kans groot dat die verklaringen geen wetenschappelijke onderbouwing hebben, of zelfs ingaan tegen wat we nu weten.

Helaas wordt het belang van de biomedische theorieën voor pijn vaak overschat. Dat wil zeggen dat dingen als een slechte houding, disbalans in de spieren, stijve of zwakke spieren, artrose, hernia's enzovoort vaak de schuld krijgen van je pijn. Daar gaan we dieper op in in het artikel over lage rugpijn. Tegelijk wordt de nieuwe kennis over de rol van het zenuwstelsel en de psyche genegeerd.

Stel je het volgende voor

Je gaat naar de huisarts, omdat je ineens een brandende pijn in je onderrug hebt gekregen, en je kunt niet goed uitleggen waarom die pijn is ontstaan. Misschien heeft het te maken met een verkeerde beweging in de sportschool, misschien komt het door overbelasting nadat je een paar dagen eerder een vriend hielp met het verhuizen van zware meubels, of misschien door iets heel anders.

Je wordt doorgestuurd voor een MRI-scan, waarop een hernia en beginnende slijtage in een van de lendenwervels worden gezien. Daarna word je doorgestuurd naar een fysiotherapeut voor revalidatie, en die vertelt je dat je spieren rond de wervels zwak zijn en dat het heel belangrijk is dat je ze traint met specifieke oefeningen. Je doet de oefeningen 2–3 weken, maar merkt niet echt verbetering en neemt daarom contact op met een chiropractor die je is aangeraden. De chiropractor vertelt je dat je onderrug een beetje uit het lood staat en dat hij "weer rechtgezet" moet worden. Je krijgt direct snel verlichting na een paar kraakjes, maar binnen een paar dagen is de pijn weer de oude.

Een vriend raadt je een acupuncturist aan, die naar verluidt heel goed is in het behandelen van rugpijn. Ook al sta je sceptisch tegenover acupunctuur, je geeft het een kans, en na een uur behandeling met verschillende naalden overal op je rug voel je je ineens veel beter. Een paar weken later komt de pijn echter langzaam terug.

Uiteindelijk ben je bij 6 verschillende behandelaars geweest, die elk hun eigen verklaring gaven voor waarom je pijn hebt, zoals zwakke spieren, stijfheid, een scheve rug, meridianen in disbalans of te veel gifstoffen in je lichaam.

Misschien herken je dit scenario, misschien niet. Veel mensen krijgen tegenstrijdige verklaringen voor hun pijn en weten daarna nog steeds niet goed hoe ze ermee om kunnen gaan.

Een nieuwe kijk op pijn

Een manier om de nieuwe kennis over pijn te begrijpen is het neuromatrixmodel. Dat model probeert de relatie uit te leggen tussen pijn, schade, zintuiglijke signalen, waarneming, beweging en emoties (1).

Dat klinkt misschien ingewikkeld, maar eigenlijk legt het het neurologische proces uit dat in je lichaam plaatsvindt als je zintuigen geprikkeld worden, bijvoorbeeld als je een glas melk drinkt, een film kijkt, iets aanraakt of pijn voelt.

Als je je knie stoot, start er een neurologisch proces in je lichaam dat het specifieke gevoel van je stoten activeert. Er worden dus signalen via de zenuwen van je knie naar je hersenen gestuurd, en die beoordelen op basis daarvan of je je knie zo hard hebt gestoten dat het pijn moet doen. Beoordelen je hersenen dat de schade niet ernstig genoeg is als je je knie stoot, dan doet het dus geen pijn. Daarom is pijn een ervaring die door je hersenen wordt gemaakt, en dus niet door het lichaam zelf. Dit neurologische proces kan trouwens ook starten als je je knie niet hebt gestoten.

Fantoompijn is een heel goed voorbeeld. Je kunt pijn voelen in een arm of been dat er niet meer is. Je kunt ook pijn hebben zonder een blessure te hebben.

Pijn werkt als een alarmsysteem

Pijn is makkelijker te begrijpen als je je voorstelt dat hij bedoeld is om je lichaam te beschermen tegen gevaar en schade. Zie het als een alarmsysteem in een huis, dat zoekt naar en reageert op een mogelijke inbraak of een mogelijk gevaar. Daarbij kun je de gevoeligheid en sterkte van het alarmsysteem hoger of lager zetten, afhankelijk van de omstandigheden.

Een andere reden dat we pijn voelen, is om het beschadigde gebied te beschermen, zodat het tijd krijgt om te genezen. Val je en stoot je je knie, dan is de pijn een goede aanwijzing dat je je knie een tijdje rust moet geven. Als het alarmsysteem beoordeelt dat de knie genezen is, is er geen bescherming meer nodig, en wordt de pijn dus zachter gezet.

Daarover later meer.

Pijn wordt in de hersenen gemaakt

Naarmate we meer over de wetenschap van pijn zijn gaan weten, is ook aangetoond dat pijn door de hersenen wordt gemaakt, en dus geen signaal uit het lichaam is dat naar de hersenen wordt gestuurd (2). Dat wil zeggen dat het eerder genoemde alarmsysteem informatie uit het lichaam verzamelt en die naar de hersenen stuurt, waar ze geanalyseerd wordt en als gevaarlijk of niet gevaarlijk wordt beoordeeld.

Er zijn verschillende soorten input die de inschatting van gevaar door je hersenen, en daarmee de pijn, kunnen beïnvloeden. De belangrijkste input is normaal gesproken nociceptie. De zenuwen in je lichaam hebben onder meer de taak om verschillende input naar je hersenen te sturen, zoals aanraking, warmte, kou enzovoort. Nociceptie is een onderdeel van het alarmsysteem en een van die zintuiglijke inputs, die iets vertelt over een mogelijk gevaar in het betreffende weefsel.

Maar nociceptie is niet de enige input waar je hersenen naar kijken als ze moeten beoordelen of dat mogelijke gevaar echt gevaarlijk is of niet. Je hersenen kijken naar alle informatie die met het mogelijke gevaar te maken kan hebben, zoals andere zintuiglijke input, eerdere ervaringen (heeft het daar eerder pijn gedaan?), emoties en hoe je de situatie zelf ervaart.

Voorbeeld van de invloed van andere input op pijn

Stel je voor dat je een straat oversteekt, maar valt en je knie stoot. Je kijkt omlaag en ziet dat je knie bloedt. Hier zet de nociceptie het alarmsysteem in gang, dat je hersenen vertelt dat je je hebt bezeerd, en dan begint het pijn te doen. Stel je hetzelfde voor, maar terwijl je valt, rijdt er een bus recht op je af. Je voelt geen pijn, maar bent druk bezig de stoep op te springen, omdat je anders overreden wordt. Je hersenen vinden het belangrijker om weg te komen dan om op de pijn te letten.

Een ander scenario: je hebt een extra zware schoudertraining gedaan in de sportschool om de hoek en voelt de dag erna een scherpe en hevige pijn in je schouder. Je gaat naar de huisarts, er wordt een echo van je schouder gemaakt, die een ontsteking in de slijmbeurs laat zien, en er gaan drie pijnlijke weken voorbij voordat je schouder weer goed is. Een jaar later begin je dezelfde pijn te voelen na een zware schoudertraining, en je denkt nerveus terug aan de oude episode met de drie pijnlijke weken. De pijn wordt snel veel erger, precies zoals de vorige keer, en je haast je naar de huisarts om een echo te laten maken. De echo laat geen teken van schade zien, en je haalt opgelucht adem. Ineens merk je dat je schouder beter voelt.

In dit voorbeeld beïnvloeden de eerdere ervaringen de pijnervaring sterk.

Gedachten, verwachtingen, emoties, depressie, stress, angst en veel andere cognitieve factoren beïnvloeden pijn (3). Denk je dat een bepaalde handeling of situatie pijn gaat doen, dan is de kans ook groter dat het echt pijn gaat doen (4).

Pijn is echt

Ook al hangt de pijnervaring af van processen in je hersenen, dat betekent dus niet dat je je gewoon moet vermannen en "de pijn weg moet denken". Die processen in je hersenen verlopen namelijk grotendeels onbewust. Ook al kan je bewustzijn de pijn beïnvloeden, zoals eerder beschreven, in de meeste gevallen is die invloed beperkt.

Ook al wordt pijn in de hersenen gemaakt, dat betekent niet dat pijn niet echt is, of dat het pure inbeelding is. Pijn is een echt gevoel, maar het zegt niet per se iets over schade in je lichaam.

Schade zonder pijn

Er is geen sterk verband tussen hoeveel pijn je hebt en hoeveel schade er is. Er zijn veel gevallen waarin mensen een ernstige blessure oplopen zonder veel pijn te hebben. Andersom kun je pijn hebben zonder een blessure te hebben. Pijn zonder schade zie je vaak bij mensen met chronische pijn.

Er zijn talloze goede voorbeelden van weefselschade zonder pijn in beeldvormingsonderzoeken, waarbij gewrichten en spieren van een groter aantal proefpersonen worden gescand.

Hier is een klein overzicht van onderzoeken waarin mensen werden gescand die geen pijn hadden.

Schouder: in een onderzoek bleek 23% van alle mensen zonder schouderpijn een scheur in de rotator cuff te hebben. Het onderzoek concludeerde dat je, door het hoge aantal afwijkingen in de schouder, die scheuren niet als een echte blessure moet zien, maar eerder als een normaal verouderingsproces dat niet per se pijn doet (5). Een vergelijkbaar onderzoek bekeek sporters in verschillende sporten waarin de schouder veel gebruikt wordt. Daar bleek 40% van de dominante schouders verschillende vormen van scheuren en slijtage te hebben, tegenover 0% van de niet-dominante schouders. Geen van de sporters had problemen met zijn schouders (6).
Rug: 52% van alle mensen zonder rugpijn had minstens één hernia of andere afwijkingen (7). Een ander onderzoek liet zien dat een derde van een willekeurige groep proefpersonen zonder pijn afwijkingen in de rug had, en dat 20% van de mensen onder de 60 een gescheurde tussenwervelschijf had (8).
Heup: een onderzoek scande de heupen van ijshockeyspelers die geen pijn hadden. Het onderzoek liet zien dat 70% van de ijshockeyspelers afwijkingen in de heup had, en 54% schade aan het kraakbeen.
Knie: 60% van alle mensen zonder kniepijn had afwijkingen op verschillende plekken in de knie (9).

Dit is maar een klein deel van de vele vergelijkbare onderzoeken die op ongeveer dezelfde resultaten uitkomen. Welk gewricht of welke structuur je ook scant bij een volwassene, je ziet hoogstwaarschijnlijk een of andere vorm van "schade", ook als die persoon geen pijn heeft. Degeneratieve veranderingen in het lichaam zijn heel normaal en moet je eerder zien als een onderdeel van het verouderingsproces dan als een schadelijke toestand.

Pijn zonder schade

Aan de andere kant zijn er veel mensen die pijn hebben zonder dat er schade in het weefsel te vinden is. Bij sommigen kan een kleine beweging of een zachte druk extreme pijn uitlokken. Mensen met fantoompijn kunnen pijn hebben in een lichaamsdeel dat er niet meer is.

Als je een algemener voorbeeld wilt, kun je lage rugpijn nemen. Lage rugpijn wordt vaak aspecifiek genoemd: dat wil zeggen dat je eigenlijk niets mis kunt vinden met de rug. De structuur en het weefsel van de onderrug zijn bij mensen met chronische of langdurige lage rugpijn eigenlijk niet anders dan bij mensen met een pijnvrije onderrug.

Dus waarom kun je pijn hebben zonder schade? Zoals eerder gezegd kunnen gevaarsignalen uit een gebied best naar de hersenen worden gestuurd zonder dat er iets mis is in dat gebied. Maar waarom gebeurt dat, en waarom kiezen je hersenen ervoor om erop te reageren?

Pijn zegt niets over hoeveel schade er is, maar spoort aan tot beschermend gedrag. Of er bescherming nodig is, beoordelen je hersenen op basis van meer factoren dan alleen de toestand van het weefsel.

Pijn is het resultaat van hoe je hersenen gevaar inschatten

Pijn ontstaat als je hersenen een bepaalde handeling of toestand als gevaarlijk inschatten. En die inschatting kan soms verkeerd zijn. Ook hier is fantoompijn een voorbeeld, waarbij je hersenen het gevaar verkeerd inschatten.

Dat is vooral belangrijk om te begrijpen als het over chronische gevallen gaat, of als de pijn niet logisch lijkt. Onthoud dat je zelf niet kunt bepalen hoe je hersenen iets inschatten.

Als de pijn aanhoudt: chronische pijn

Pijn is heel logisch als je bijvoorbeeld valt en je rug bezeert. Maar soms gaat de pijn niet weg, ook al is de schade genezen. Of soms blijft de pijn terugkomen, elke keer dat je je rug belast. In die gevallen is er geen goede reden waarom je rug nog pijn doet. Onthoud dat schade geneest.

Zoals eerder beschreven is het belangrijk om te onthouden dat biomechanische factoren, zoals een scheve rug, gespannen spieren, disbalans, versleten gewrichten, instabiliteit enzovoort, niet verklaren waarom je pijn hebt. Het is zelfs meerdere keren aangetoond dat er geen goed verband is.

Conclusie

Pijn is een ongelooflijk fascinerend en complex onderwerp, waar de wetenschap de laatste tijd extra veel aandacht voor heeft.

Ondanks de complexiteit is de wetenschap over pijn heel nuttige kennis, vooral als je zelf met pijn rondloopt. Onderzoek heeft laten zien dat alleen al weten wat pijn is, wat pijn betekent en wat niet, de pijn kan verminderen (onthoud het belang van hoe je iets ervaart) (10).

Dat wil niet zeggen dat je "de pijn weg kunt denken", maar het is toch belangrijk om te onthouden dat je gedachten de pijn de goede kant op kunnen beïnvloeden, net zo goed als de verkeerde kant op.

Hopelijk weet je nu meer over pijn en waarom die ontstaat. Net zo belangrijk is het om te begrijpen dat pijn een multifactoriële ervaring is, waarbij er zelden maar één oorzaak is waarom iets pijn doet. Wat er in het gewricht, de spieren, de botten enzovoort gebeurt, is nooit in zijn eentje de reden voor je pijn.

Hoor je de volgende keer dat een scheve rug, een beenlengteverschil, stijve of zwakke spieren of beginnende artrose de oorzaak van je pijn zijn, dan denk je hopelijk terug aan dit artikel.

Lees verder over chronische pijn hier.