Vad är smärta?

Vår syn på smärta har utvecklats enormt på bara några decennier. All ny forskning på området har lett till ett paradigmskifte i hur vi förklarar smärta och hur vi behandlar den.

Förklaringen av smärta har gått från att präglas av en biomedicinsk modell, alltså att smärta uppstår för att det finns en skada i vävnaden, till en multifaktoriell och biopsykosocial modell. En modell som inte bara utgår från vävnadens tillstånd, utan från ett komplext samspel mellan kroppen och psyket. Skillnaden beskrivs i den här introducerande artikeln.

Om man har ont och går till en läkare, fysioterapeut, kiropraktor, osteopat, akupunktör, massör eller liknande får man ofta en uppsjö av olika förklaringar till varför man har ont. Samtidigt är chansen stor att de förklaringarna inte har vetenskapligt stöd, eller kanske till och med strider mot det vi vet i dag.

Tyvärr överskattas de biomedicinska teoriernas betydelse för smärtan ofta. Det betyder att saker som dålig hållning, obalans i musklerna, stela eller svaga muskler, artros, diskbråck och så vidare ofta får skulden för ens smärta. Det går vi på djupet med i artikeln om ländryggssmärta. Samtidigt förbises den nya kunskapen om nervsystemets och psykets roll.

Föreställ dig följande scenario

Du går till vårdcentralen eftersom du plötsligt har fått en brännande smärta i ländryggen, och du kan inte riktigt förklara varför smärtan har uppstått. Kanske har det med en felaktig rörelse på gymmet att göra, kanske har det kommit av en överansträngning efter att du hjälpte en vän att flytta några tunga möbler ett par dagar tidigare, eller kanske något helt annat.

Läkaren skickar dig på en magnetröntgen, där man hittar ett diskbråck och begynnande förslitning i en av ländkotorna. Sedan skickas du till rehabträning hos en fysioterapeut, som berättar att musklerna runt dina ryggkotor är svaga och att det är mycket viktigt att du tränar dem med specifika övningar. Du gör övningarna i 2–3 veckor men märker ingen riktig förbättring, och tar därför kontakt med en kiropraktor som du har fått rekommenderad. Kiropraktorn berättar att din ländrygg har hamnat lite ur led och att den ska ”sättas på plats igen”. Du får en snabb lindring direkt efter ett par knak, men inom ett par dagar är smärtan tillbaka som förut.

En vän rekommenderar dig att gå till en akupunktör, som ska vara riktigt bra på att behandla ryggsmärta. Trots att du är skeptisk till akupunktur ger du det en chans, och efter en timmes behandling med olika nålar runt om på ryggen mår du plötsligt mycket bättre. Ett par veckor senare kommer smärtan ändå långsamt tillbaka.

Till slut har du varit hos 6 olika behandlare, som var och en har gett sin egen förklaring till varför du har ont, till exempel svaga muskler, stelhet, sned rygg, meridianer i obalans eller för många gifter i kroppen.

Kanske känner du igen dig i det här scenariot, kanske inte, men det är tyvärr ett vanligt fenomen för väldigt många människor i Danmark. Många i den situationen får aldrig hjälp att förstå sitt tillstånd och hur de bäst kan hantera det.

En ny syn på smärta

Ett sätt att förstå den nya kunskapen om smärta är neuromatrixmodellen. Modellen försöker förklara förhållandet mellan smärta, skada, sensoriska signaler, uppfattningen, rörelse och känslor (1).

Det låter kanske avancerat, men det förklarar egentligen den neurologiska process som sker i kroppen när vi stimulerar våra sinnen, till exempel när vi dricker ett glas mjölk, ser en film, rör vid något eller känner en smärta.

När man slår i knät startar en neurologisk process i kroppen som aktiverar den specifika känslan av att slå sig. Det skickas alltså signaler genom nerverna från knät och vidare upp till hjärnan, som utifrån dem bedömer om knät har slagits så hårt att det ska göra ont. Om hjärnan bedömer att skadan inte är tillräckligt allvarlig när man slår i knät, så gör det alltså inte ont. Därför är smärta en upplevelse som skapas av hjärnan och alltså inte av själva kroppen. Den här neurologiska processen kan faktiskt också starta utan att man har slagit i knät.

Fantomsmärta är ett riktigt bra exempel. Man kan känna smärta i en arm eller ett ben som inte finns kvar. Man kan också ha en smärta utan att ha en skada.

Smärta fungerar som ett larmsystem

Det är lättare att förstå smärta om man föreställer sig att den har till uppgift att skydda kroppen mot fara och skada. Se det som ett larmsystem i ett hus, som söker efter och reagerar på ett möjligt inbrott eller en fara. Dessutom kan man skruva upp och ned larmsystemets känslighet och styrka beroende på omständigheterna.

Ett annat skäl till att vi känner smärta är för att skydda det skadade området, så att det får tid att läka. Om man ramlar och slår i knät är smärtan en bra signal om att man ska låta knät vila ett tag. När larmsystemet bedömer att knät har läkt behövs inget skydd längre, och då skruvas smärtan ned.

Mer om det senare.

Smärta skapas i hjärnan

I takt med att man har blivit klokare inom smärtvetenskapen har man också visat att smärta skapas av hjärnan och alltså inte är en signal från kroppen som skickas upp till hjärnan (2). Det betyder att det nämnda larmsystemet samlar in information från kroppen och skickar den informationen upp till hjärnan, där den analyseras och bedöms som farlig eller ofarlig.

Det finns olika sorters input som kan påverka hjärnans uppfattning av fara och därmed smärtan. Den viktigaste inputen är normalt nociception. Nerverna i kroppen har bland annat till uppgift att skicka olika input till hjärnan, som beröring, värme, kyla och så vidare. Nociception är en del av larmsystemet och en av de sensoriska input som säger något om en möjlig fara i den aktuella vävnaden.

Men nociception är inte den enda input som hjärnan tittar på när den ska bedöma om den möjliga faran faktiskt är farlig eller inte. Hjärnan tittar på all information som kan ha med den möjliga faran att göra, som andra sensoriska input, tidigare erfarenheter (har det gjort ont där förut?), känslor och själva uppfattningen av situationen.

Exempel på hur andra input påverkar smärtan

Föreställ dig att du ska gå över en gata, men du ramlar och slår i knät. Du tittar ned och ser att knät blöder. Här sätter nociceptionen i gång larmsystemet, som säger till hjärnan att du har slagit dig, och sedan börjar det göra ont. Föreställ dig samma scenario, men samtidigt som du ramlar kommer en buss rakt emot dig. Du känner ingen smärta, utan har fullt upp med att hoppa upp på trottoaren, eftersom du annars skulle bli överkörd. Din hjärna uppfattar det som viktigare att skynda sig bort än att fokusera på smärtan.

Ett annat scenario: Du har gått igenom ett extra hårt axelpass på det lokala gymmet och känner dagen efter en skarp och intensiv smärta i axeln. Du går till läkaren, som gör ett ultraljud av axeln. Det visar en inflammation i slemsäcken, och det går tre smärtsamma veckor innan axeln är bra igen. Ett år senare börjar du känna samma smärta efter ett tungt axelpass, och du tänker nervöst tillbaka på den gamla episoden med de tre plågsamma veckorna. Smärtan blir snabbt mycket värre, precis som förra gången, och du skyndar dig till läkaren för att få ett ultraljud. Ultraljudet visar inga tecken på skada, och du andas ut. Plötsligt märker du att axeln känns bättre.

I det här exemplet påverkar de tidigare erfarenheterna smärtupplevelsen i hög grad.

Tankar, förväntningar, känslor, depression, stress, rädsla och många andra kognitiva faktorer påverkar smärta (3). Om man tror att en viss handling eller situation kommer att göra ont, så är chansen också större att det faktiskt gör ont (4).

Smärta är verklig

Även om smärtupplevelsen beror på processer i hjärnan betyder det alltså inte att man bara ska skärpa sig och ”tänka bort smärtan”. De här processerna i hjärnan sker nämligen för det mesta omedvetet. Även om medvetandet kan påverka smärtan, som beskrivits ovan, har det alltså i de flesta fall bara ett begränsat inflytande.

Även om smärta skapas i hjärnan betyder det inte att smärta inte är verklig, eller att det är ren inbillning. Smärta är en verklig känsla, men den säger inte nödvändigtvis något om en skada i kroppen.

Skador utan smärta

Det finns inget starkt samband mellan hur ont det gör och hur stor skadan är. Det finns många fall där människor får en allvarlig skada utan att ha särskilt ont. Omvänt kan man ha en smärta utan att ha en skada. Smärta utan skada ses ofta hos personer med kronisk smärta.

Det finns massor av bra exempel på vävnadsskada utan smärta i bilddiagnostiska studier, där man undersöker leder och muskler hos ett större antal försökspersoner.

Här är en liten översikt över försök där man har undersökt personer som inte hade någon smärta.

Axel: I ett försök fann man att 23 % av alla personer utan smärta i axeln hade en bristning i rotatorkuffens muskler. Försöket drog slutsatsen att man, på grund av det höga antalet skador i axeln, inte bör se de här bristningarna som en egentlig skada, utan snarare som en normal åldrandeprocess som inte nödvändigtvis gör ont (5). En liknande studie undersökte idrottare i olika sporter där axeln används mycket. Där fann man att 40 % av de dominanta axlarna hade flera former av bristningar och förslitning, jämfört med 0 % av de icke-dominanta axlarna. Ingen av idrottarna hade problem med sina axlar (6).
Rygg: 52 % av alla personer utan smärta i ryggen hade minst ett diskbråck eller andra former av avvikelser (7). En annan studie visade att en tredjedel av ett slumpmässigt urval försökspersoner utan smärta hade avvikelser i ryggen, och 20 % av personerna under 60 år hade en sprucken disk (8).
Höft: En undersökning tittade på höfterna hos ishockeyspelare som inte hade ont. Undersökningen visade att 70 % av ishockeyspelarna hade avvikelser i höften, och 54 % hade skador i brosket.
Knä: 60 % av alla utan knäsmärta hade avvikelser på olika ställen i knät (9).

Det här är bara en liten del av många liknande studier som kommer fram till ungefär samma resultat. Oavsett vilken led eller vilken struktur man undersöker hos en vuxen människa kommer man med största sannolikhet att se någon form av ”skada”, även om personen inte har någon smärta. Degenerativa tillstånd i kroppen är helt normala och ska snarare ses som en del av åldrandet än som ett skadligt tillstånd.

Smärta utan skador

I andra änden finns det många som har ont utan att man kan hitta en skada i vävnaden. För vissa kan en liten rörelse eller ett lätt tryck utlösa en extrem smärta. Personer med fantomsmärta kan ha ont i en kroppsdel som inte finns kvar.

Om man ska ta ett mer allmänt exempel kan ländryggssmärta nämnas. Ländryggssmärta klassas ofta som ospecifik, alltså att man inte riktigt kan hitta något fel på ryggen. Själva strukturen och vävnaden i ländryggen hos personer med kronisk eller långvarig ländryggssmärta skiljer sig faktiskt inte från dem med en smärtfri ländrygg.

Så varför kan man ha en smärta utan att ha en skada? Som nämnts tidigare kan farosignaler från ett område mycket väl skickas till hjärnan utan att något är fel i området. Men varför händer det, och varför väljer hjärnan att reagera på det?

Smärta säger ingenting om hur stor skadan är, men den uppmanar till ett skyddande beteende. Om det behövs skydd bedöms av hjärnan utifrån fler faktorer än vävnadens tillstånd.

Smärta är ett resultat av hjärnans uppfattning av fara

Smärta uppstår när hjärnan uppfattar en viss handling eller ett visst tillstånd som farligt. Och den uppfattningen kan ibland vara fel. Här kan fantomsmärta återigen nämnas, där hjärnan har en felaktig uppfattning om faran.

Det är särskilt viktigt att förstå när man talar om kroniska fall, eller när smärtan inte verkar logisk. Kom ihåg att man inte själv kan bestämma vad hjärnan uppfattar.

När smärtan håller i sig: kronisk smärta

Smärta är fullt logisk när man till exempel ramlar och slår i ryggen. Men ibland försvinner inte smärtan, trots att skadan har läkt. Eller så fortsätter smärtan att komma tillbaka varje gång man belastar ryggen. I de fallen finns det inget bra skäl till att ryggen fortfarande gör ont. Kom ihåg att skador läker.

Som beskrivits tidigare är det viktigt att komma ihåg att biomekaniska faktorer, som sned rygg, spända muskler, obalanser, slitna leder, instabilitet och så vidare, inte förklarar varför man har ont. Det har faktiskt visats flera gånger att det inte finns något bra samband.

Sammanfattning

Smärta är ett otroligt fascinerande och komplext ämne, som på senare tid har fått extra mycket uppmärksamhet inom vetenskapen.

Trots sin komplexitet är kunskapen om smärta mycket användbar, särskilt om man själv går omkring med en smärta. Studier har visat att bara det att känna till smärtans natur, vad smärta betyder och vad den inte betyder, faktiskt kan minska smärtan (kom ihåg hur viktig uppfattningen är) (10).

Därmed inte sagt att man kan ”tänka bort smärtan”, men det är ändå viktigt att komma ihåg att ens tankar kan påverka smärtan i rätt riktning, lika väl som i fel riktning.

Förhoppningsvis vet du nu mer om smärta och varför den uppstår. Lika viktigt är det att förstå att smärta är en multifaktoriell upplevelse, där det sällan bara finns en orsak till att något gör ont. Det som händer i leden, i musklerna, i benen och så vidare är aldrig ensamt orsaken till ens smärta.

När du nästa gång hör att en sned rygg, olika långa ben, stela eller svaga muskler eller begynnande artros är orsaken till din smärta, kommer du förhoppningsvis att tänka tillbaka på den här artikeln.

Läs vidare om kronisk smärta här.