Hva er smerte?

Synet vårt på smerte har vært gjennom en enorm utvikling på få tiår. All den nye forskningen på feltet har ført til et paradigmeskifte i måten vi forklarer smerte på, og i hvordan vi behandler den.

Forklaringen på smerte har gått fra å være preget av en biomedisinsk modell (altså at smerte oppstår fordi det er en skade i vevet) til en multifaktoriell og biopsykososial modell. En modell som ikke bare tar utgangspunkt i hvordan vevet har det, men i et komplekst samspill mellom kroppen og psyken. Forskjellen er beskrevet i denne innledende artikkelen.

Har du vondt og går til lege, fysioterapeut, kiropraktor, osteopat, akupunktør, massør eller lignende, får du ofte et hav av ulike forklaringer på hvorfor du har vondt. Samtidig er det en god sjanse for at disse forklaringene ikke har vitenskapelig belegg, eller at de kanskje til og med strider mot det vi vet i dag.

Dessverre blir betydningen av de biomedisinske teoriene for smerten ofte overvurdert. Det vil si at ting som dårlig holdning, ubalanse i musklene, stramme eller svake muskler, artrose (slitasjegikt), prolapser og så videre ofte får skylden for smerten. Det går vi i dybden på i artikkelen om korsryggsmerter. Samtidig blir den nye kunnskapen om rollen til nervesystemet og psyken oversett.

Se for deg følgende scenario

Du går til fastlegen fordi du plutselig har fått en brennende smerte i korsryggen, og du kan ikke helt forklare hvorfor smerten har oppstått. Kanskje har det noe å gjøre med en feil bevegelse på treningssenteret, kanskje har det kommet av en overanstrengelse etter at du hjalp en venn med å flytte noen tunge møbler et par dager før, eller kanskje noe helt annet.

Legen sender deg til en MR-undersøkelse, der det blir påvist en prolaps og begynnende slitasje i en av lendevirvlene. Deretter blir du sendt til opptrening hos en fysioterapeut, som forteller deg at musklene rundt ryggvirvlene er svake, og at det er svært viktig at du trener dem med spesifikke øvelser. Du gjør øvelsene i 2–3 uker, men merker ikke noen særlig bedring og tar derfor kontakt med en kiropraktor du har fått anbefalt. Kiropraktoren forteller deg at korsryggen din har gått litt ut av ledd, og at den må «settes på plass igjen». Umiddelbart får du en rask lindring etter et par knekk, men i løpet av et par dager er smerten tilbake som før.

En venn anbefaler deg å gå til en akupunktør som etter sigende skal være veldig flink til å behandle ryggsmerter. Selv om du er skeptisk til akupunktur, gir du det en sjanse, og etter en times behandling med ulike nåler rundt omkring på ryggen får du det plutselig mye bedre. Et par uker etter kommer smerten likevel langsomt tilbake.

Til slutt har du vært hos 6 forskjellige behandlere som hver har gitt sin egen forklaring på hvorfor du har vondt, som svak muskulatur, stramhet, skjev rygg, meridianer i ubalanse eller for mange giftstoffer i kroppen.

Kanskje kjenner du deg igjen i dette scenarioet, kanskje ikke, men det er dessverre et vanlig fenomen for veldig mange mennesker i Danmark. Mange i den situasjonen får aldri hjelp til å forstå tilstanden sin og hvordan de best kan håndtere den.

Et nytt syn på smerte

En måte å forstå den nye kunnskapen om smerte på er nevromatriksmodellen. Denne modellen prøver å forklare forholdet mellom smerte, skade, sensoriske signaler, oppfatning, bevegelse og følelser (1).

Det høres kanskje avansert ut, men den forklarer egentlig den nevrologiske prosessen som skjer i kroppen når vi stimulerer sansene våre, for eksempel når vi drikker et glass melk, ser en film, tar på noe eller kjenner en smerte.

Når du slår kneet, starter en nevrologisk prosess i kroppen som aktiverer den spesifikke følelsen av å slå seg. Det blir altså sendt signaler gjennom nervene fra kneet og videre opp til hjernen, som ut fra dem vurderer om kneet har fått et så hardt slag at det skal gjøre vondt. Hvis hjernen vurderer at skaden ikke er alvorlig nok når du slår kneet, vil det altså ikke gjøre vondt. Derfor er smerte en opplevelse som er skapt av hjernen og altså ikke av selve kroppen. Denne nevrologiske prosessen kan faktisk også starte selv om du ikke har slått kneet.

Fantomsmerter er et veldig godt eksempel. Man kan godt kjenne smerte i en arm eller et bein som ikke er der lenger. Man kan også godt ha en smerte uten å ha en skade.

Smerte fungerer som et alarmsystem

Det er lettere å forstå smerte hvis du ser for deg at den har som formål å beskytte kroppen mot fare og skade. Se det som et alarmsystem i et hus, som overvåker og reagerer på et mulig innbrudd eller en fare. I tillegg kan man skru opp og ned for alarmsystemets følsomhet og styrke avhengig av omstendighetene.

En annen grunn til at vi kjenner smerte, er for å beskytte det skadde området slik at det får tid til å gro. Hvis du faller og slår kneet, er smerten en god indikator på at du skal holde kneet i ro en stund. Når alarmsystemet vurderer at kneet har grodd, er det ikke lenger behov for beskyttelse, og derfor blir smerten skrudd ned.

Mer om det senere.

Smerte blir produsert i hjernen

Etter hvert som man har blitt klokere på smertevitenskapen, har man også vist at smerte er skapt av hjernen og altså ikke et signal fra kroppen som blir sendt opp til hjernen (2). Det vil si at det nevnte alarmsystemet samler informasjon fra kroppen og sender denne informasjonen opp til hjernen, der den blir analysert og vurdert som farlig eller ikke farlig.

Det finnes ulike former for input som kan påvirke hjernens oppfatning av fare og dermed smerten. Det viktigste inputet er vanligvis nocisepsjon. Nervene i kroppen har blant annet som oppgave å sende ulike input til hjernen, som berøring, varme, kulde og så videre. Nocisepsjon er en del av alarmsystemet og et av disse sensoriske inputene, som forteller noe om en mulig fare i det aktuelle vevet.

Men nocisepsjon er ikke det eneste inputet hjernen ser på når den skal vurdere om denne mulige faren faktisk er farlig eller ikke. Hjernen ser på all informasjon som kan ha med den mulige faren å gjøre, som andre sensoriske input, tidligere erfaringer (har det gjort vondt der før?), følelser og selve oppfatningen av situasjonen.

Eksempel på hvilken betydning andre input har for smerte

Se for deg at du skal krysse en vei, men du faller og slår kneet. Du ser ned og ser at kneet blør. Her setter nocisepsjonen i gang alarmsystemet, som forteller hjernen at du har slått deg, og deretter begynner det å gjøre vondt. Se for deg det samme scenarioet, men samtidig som du faller, kommer det en buss rett mot deg. Du kjenner ingen smerte, men har det travelt med å hoppe opp på fortauet, ellers ville du blitt kjørt over. Hjernen din oppfatter det som viktigere å komme seg unna enn å fokusere på smerten.

Et annet scenario: Du har vært gjennom en ekstra hard skuldertrening på det lokale treningssenteret og kjenner dagen etter en skarp og intens smerte i skulderen. Du går til legen, som får tatt en ultralyd av skulderen. Den viser en betennelse i slimposen, og det går tre smertefulle uker før skulderen er bra igjen. Et år senere begynner du å kjenne den samme smerten etter en tung skuldertrening, og du tenker nervøst tilbake på den gamle episoden med de tre plagsomme ukene. Smertene blir raskt mye verre, akkurat som sist, og du skynder deg til legen for å få tatt en ultralyd. Undersøkelsen viser ingen tegn på skade, og du puster lettet ut. Plutselig merker du at skulderen er bedre.

I dette eksemplet er de tidligere erfaringene i høy grad med på å påvirke smerteopplevelsen.

Tanker, forventninger, følelser, depresjon, stress, frykt og mange andre kognitive faktorer påvirker smerte (3). Hvis du tror at en bestemt handling eller situasjon vil gjøre vondt, er sjansen også større for at det faktisk gjør vondt (4).

Smerte er ekte

Selv om smerteopplevelsen avhenger av prosesser i hjernen, betyr det altså ikke at du bare skal ta deg sammen og «tenke smerten bort». Disse prosessene i hjernen foregår nemlig for det meste ubevisst. Selv om bevisstheten kan påvirke smerten, som beskrevet tidligere, har den i de fleste tilfeller bare en begrenset innflytelse.

Selv om smerte er skapt i hjernen, betyr det ikke at smerten ikke er ekte, eller at den er ren innbilning. Smerte er en ekte følelse, men den forteller ikke nødvendigvis om en skade i kroppen.

Skader uten smerter

Det er ingen sterk sammenheng mellom graden av smerte og graden av skade. Det finnes mange tilfeller der folk pådrar seg en alvorlig skade uten å ha særlig mye smerte. Omvendt kan man ha en smerte uten å ha en skade. Smerte uten skade ses ofte hos folk med kroniske smerter.

Det finnes mange gode eksempler på vevsskade uten smerter i bildediagnostiske studier, der man skanner ledd og muskler hos et større antall forsøkspersoner.

Her er en liten oversikt over forsøk der man har skannet folk som ikke hadde noen smerte.

Skulder: I et forsøk fant man at 23 % av alle personer uten smerte i skulderen hadde en rift i rotatormansjetten. Forsøket konkluderte med at man på grunn av det høye antallet skader i skulderen ikke bør se disse riftene som en egentlig skade, men heller som en normal aldringsprosess som ikke nødvendigvis gjør vondt (5). En lignende studie undersøkte idrettsutøvere i ulike idretter der skulderen blir brukt mye. Her fant de at 40 % av de dominante skuldrene hadde flere former for rifter og slitasje, mot 0 % av de ikke-dominante skuldrene. Ingen av utøverne hadde problemer med skuldrene (6).
Rygg: 52 % av alle personer uten smerter i ryggen hadde minst én prolaps eller andre former for avvik (7). En annen studie viste at en tredjedel av et tilfeldig utvalg forsøkspersoner uten smerte hadde avvik i ryggen, og at 20 % av personene under 60 år hadde en sprukket skive (8).
Hofte: En undersøkelse skannet hoftene til ishockeyspillere som ikke hadde smerter. Undersøkelsen viste at 70 % av ishockeyspillerne hadde avvik i hofta, og 54 % hadde skader i brusken.
Kne: 60 % av alle uten knesmerter hadde avvik forskjellige steder i kneet (9).

Dette er bare en liten bit av mange lignende studier som kommer frem til omtrent de samme resultatene. Uansett hvilket ledd eller hvilken struktur man skanner hos et voksent menneske, vil man høyst sannsynlig se en eller annen form for «skade», også selv om personen ikke har noen smerte. Degenerative tilstander i kroppen er helt normale og bør heller ses som en del av aldringsprosessen enn som en skadelig tilstand.

Smerter uten skader

I den andre enden er det mange som har en smerte uten at man kan finne en skade i vevet. For noen kan en liten bevegelse eller et lett trykk utløse en ekstrem smerte. Folk med fantomsmerter kan ha vondt i en kroppsdel som ikke er der lenger.

Hvis vi skal ta et mer generelt tilfelle, kan korsryggsmerter nevnes. Korsryggsmerter blir ofte klassifisert som uspesifikke, det vil si at man ikke egentlig finner noe galt med ryggen. Selve strukturen og vevet i korsryggen hos personer med kroniske eller langvarige korsryggsmerter er faktisk ikke annerledes enn hos dem med en smertefri korsrygg.

Så hvorfor kan man ha en smerte uten å ha en skade? Som nevnt kan faresignaler fra et område godt bli sendt til hjernen uten at det er noe galt i området. Men hvorfor skjer det, og hvorfor velger hjernen å reagere på det?

Smerte forteller ikke noe om graden av skade, men den oppfordrer til beskyttende atferd. Om det er behov for beskyttelse, vurderer hjernen på grunnlag av flere faktorer enn bare tilstanden i vevet.

Smerte er et resultat av hjernens oppfatning av fare

Smerte oppstår når hjernen oppfatter en bestemt handling eller tilstand som farlig. Og denne oppfatningen kan iblant være feil. Her kan fantomsmerter igjen nevnes, der hjernen har en feil oppfatning av faren.

Det er særlig viktig å forstå når man snakker om kroniske tilfeller, eller når smerten ikke gir mening. Husk at du ikke selv kan bestemme hva hjernen oppfatter.

Når smertene varer ved: kroniske smerter

Smerte gir god mening når du for eksempel faller og slår ryggen. Men noen ganger går smerten ikke bort selv om skaden har grodd. Andre ganger fortsetter smerten å komme tilbake hver gang du belaster ryggen. I disse tilfellene finnes det ingen god grunn til at ryggen fortsatt gjør vondt. Husk at skader gror.

Som beskrevet tidligere er det viktig å huske at biomekaniske faktorer, som skjev rygg, spente muskler, ubalanser, slitte ledd, ustabilitet og så videre, ikke forklarer hvorfor man har smerter. Det er faktisk vist flere ganger at det ikke finnes noen god sammenheng.

Konklusjon

Smerte er et utrolig fascinerende og komplekst tema, som det i nyere tid har vært ekstra mye fokus på innen vitenskapen.

Til tross for kompleksiteten er vitenskapen om smerte svært nyttig kunnskap, særlig hvis du selv går rundt med en smerte. Undersøkelser har vist at bare det å kjenne til smertens natur, hva smerte betyr og hva den ikke betyr, faktisk kan redusere smertene (husk hvor viktig oppfatningen er) (10).

Dermed ikke sagt at du kan «tenke smerten bort», men det er likevel viktig å huske at tankene dine kan påvirke smerten i riktig retning så vel som i feil retning.

Forhåpentligvis vet du nå mer om smerter og hvorfor de oppstår. Like viktig er det å forstå at smerter er en multifaktoriell opplevelse, der det sjelden bare er én grunn til at noe gjør vondt. Det som foregår i leddet, i musklene, i knoklene og så videre, er aldri alene grunnen til smertene dine.

Neste gang du hører at en skjev rygg, ulik beinlengde, stramme eller svake muskler eller begynnende artrose er grunnen til smertene dine, vil du forhåpentligvis huske tilbake på denne artikkelen.

Les videre om kroniske smerter her.