Was ist Schmerz?

Unsere Sicht auf Schmerzen hat sich in wenigen Jahrzehnten enorm entwickelt. Die viele neue Forschung auf diesem Gebiet hat zu einem Paradigmenwechsel geführt, in der Art, wie wir Schmerz erklären, und darin, wie wir ihn behandeln.

Die Erklärung von Schmerz hat sich von einem biomedizinischen Modell (also: Schmerz entsteht, weil das Gewebe verletzt ist) zu einem multifaktoriellen und biopsychosozialen Modell entwickelt. Einem Modell, das nicht nur vom Zustand des Gewebes ausgeht, sondern von einem komplexen Zusammenspiel zwischen Körper und Psyche. Den Unterschied beschreibt dieser einführende Artikel.

Wer Schmerzen hat und zum Arzt, zur Physiotherapie, zum Chiropraktiker, Osteopathen, Akupunkteur, Masseur oder Ähnlichem geht, bekommt oft eine Flut verschiedener Erklärungen, warum es wehtut. Gleichzeitig ist die Chance groß, dass diese Erklärungen wissenschaftlich nicht belegt sind oder dem, was wir heute wissen, sogar widersprechen.

Leider wird die Bedeutung der biomedizinischen Theorien für den Schmerz oft überschätzt. Das heißt, dass Dinge wie schlechte Haltung, ein Ungleichgewicht der Muskeln, verspannte oder schwache Muskeln, Arthrose, Bandscheibenvorfälle usw. oft die Schuld am eigenen Schmerz bekommen. Darauf gehen wir im Artikel über Rückenschmerzen im unteren Rücken genauer ein. Gleichzeitig wird das neue Wissen über die Rolle des Nervensystems und der Psyche vernachlässigt.

Stell dir folgendes Szenario vor

Du gehst zum Arzt, weil du plötzlich einen brennenden Schmerz im unteren Rücken hast, und du kannst nicht so recht erklären, warum der Schmerz entstanden ist. Vielleicht hat es mit einer falschen Bewegung im Fitnessstudio zu tun, vielleicht kommt es von einer Überanstrengung, nachdem du ein paar Tage vorher einem Freund geholfen hast, schwere Möbel zu tragen, oder vielleicht von etwas ganz anderem.

Der Arzt schickt dich zu einer MRT-Untersuchung, bei der ein Bandscheibenvorfall und beginnender Verschleiß an einem der Lendenwirbel festgestellt werden. Danach wirst du zum Reha-Training in eine Physiotherapiepraxis geschickt, wo man dir erzählt, dass deine Muskeln rund um die Wirbel schwach sind und dass es sehr wichtig ist, sie mit bestimmten Übungen zu trainieren. Du machst die Übungen 2–3 Wochen lang, merkst aber keine richtige Besserung und wendest dich deshalb an einen Chiropraktiker, der dir empfohlen wurde. Der Chiropraktiker erzählt dir, dass dein unterer Rücken ein wenig aus dem Gelenk gesprungen ist und „wieder eingerenkt“ werden muss. Nach ein paar Knackgeräuschen spürst du sofort eine schnelle Linderung, aber innerhalb einiger Tage ist der Schmerz wieder beim Alten.

Ein Freund empfiehlt dir einen Akupunkteur, der angeblich richtig gut darin ist, Rückenschmerzen zu behandeln. Obwohl du Akupunktur gegenüber skeptisch bist, gibst du ihr eine Chance, und nach einer Stunde Behandlung mit verschiedenen Nadeln überall auf dem Rücken geht es dir plötzlich viel besser. Ein paar Wochen später kommt der Schmerz aber langsam zurück.

Am Ende warst du bei 6 verschiedenen Behandlern, die dir jeweils ihre eigene Erklärung gegeben haben, warum du Schmerzen hast, zum Beispiel schwache Muskulatur, Verspannung, ein schiefer Rücken, Meridiane im Ungleichgewicht oder zu viele Giftstoffe im Körper.

Vielleicht erkennst du dich in diesem Szenario wieder, vielleicht nicht, aber leider ist es für sehr viele Menschen in Dänemark ein häufiges Phänomen. Viele in dieser Situation bekommen nie Hilfe dabei, ihren Zustand zu verstehen und damit möglichst gut umzugehen.

Eine neue Sicht auf Schmerz

Eine Möglichkeit, das neue Wissen über Schmerz zu verstehen, ist das Neuromatrix-Modell. Dieses Modell versucht, das Verhältnis zwischen Schmerz, Verletzung, Sinnessignalen, Wahrnehmung, Bewegung und Gefühlen zu erklären (1).

Das klingt vielleicht kompliziert, aber eigentlich erklärt es den neurologischen Prozess, der im Körper abläuft, wenn wir unsere Sinne reizen, zum Beispiel wenn wir ein Glas Milch trinken, einen Film sehen, etwas berühren oder einen Schmerz spüren.

Wenn du dir das Knie stößt, beginnt im Körper ein neurologischer Prozess, der das bestimmte Gefühl auslöst, sich gestoßen zu haben. Es werden also Signale über die Nerven vom Knie bis zum Gehirn geschickt, und das Gehirn bewertet daraufhin, ob das Knie so stark gestoßen wurde, dass es wehtun soll. Bewertet das Gehirn die Verletzung beim Stoß als nicht ernst genug, tut es also nicht weh. Deshalb ist Schmerz ein Erlebnis, das vom Gehirn erzeugt wird und nicht vom Körper selbst. Dieser neurologische Prozess kann übrigens auch beginnen, ohne dass du dir das Knie gestoßen hast.

Phantomschmerzen sind ein sehr gutes Beispiel. Man kann Schmerzen in einem Arm oder Bein spüren, das nicht mehr da ist. Man kann auch Schmerzen haben, ohne eine Verletzung zu haben.

Schmerz funktioniert wie eine Alarmanlage

Schmerz ist leichter zu verstehen, wenn du dir vorstellst, dass er den Körper vor Gefahr und Verletzung schützen soll. Sieh ihn als Alarmanlage in einem Haus, die nach einem möglichen Einbruch oder einer Gefahr sucht und darauf reagiert. Dazu kann die Empfindlichkeit und Stärke der Alarmanlage je nach Umständen hoch- und heruntergedreht werden.

Ein weiterer Grund, warum wir Schmerz spüren, ist, den verletzten Bereich zu schützen, damit er Zeit zum Heilen bekommt. Wenn du hinfällst und dir das Knie stößt, ist der Schmerz ein guter Hinweis darauf, dass du das Knie eine Zeit lang schonen solltest. Wenn die Alarmanlage bewertet, dass das Knie geheilt ist, braucht es keinen Schutz mehr, und der Schmerz wird deshalb heruntergedreht.

Mehr dazu später.

Schmerz wird im Gehirn erzeugt

Je mehr man über die Schmerzwissenschaft gelernt hat, desto klarer wurde auch, dass Schmerz vom Gehirn erzeugt wird und also kein Signal aus dem Körper ist, das zum Gehirn geschickt wird (2). Das heißt, die oben genannte Alarmanlage sammelt Informationen aus dem Körper und schickt sie ans Gehirn, wo sie analysiert und als gefährlich oder ungefährlich bewertet werden.

Es gibt verschiedene Arten von Input, die die Wahrnehmung von Gefahr im Gehirn und damit den Schmerz beeinflussen können. Der wichtigste Input ist normalerweise die Nozizeption. Die Nerven im Körper haben unter anderem die Aufgabe, verschiedene Inputs ans Gehirn zu schicken, etwa Berührung, Wärme, Kälte usw. Die Nozizeption ist ein Teil der Alarmanlage und einer dieser Sinnesinputs, der etwas über eine mögliche Gefahr im betreffenden Gewebe sagt.

Aber die Nozizeption ist nicht der einzige Input, auf den das Gehirn schaut, wenn es bewerten soll, ob diese mögliche Gefahr tatsächlich gefährlich ist oder nicht. Das Gehirn schaut auf alle Informationen, die mit der möglichen Gefahr zu tun haben können, etwa andere Sinnesinputs, frühere Erfahrungen (hat es dort schon einmal wehgetan?), Gefühle und die Wahrnehmung der Situation selbst.

Beispiel dafür, welche Rolle andere Inputs für den Schmerz spielen

Stell dir vor, du willst eine Straße überqueren, fällst aber hin und stößt dir das Knie. Du schaust nach unten und siehst, dass das Knie blutet. Hier setzt die Nozizeption die Alarmanlage in Gang, die dem Gehirn sagt, dass du dich verletzt hast, und danach beginnt es wehzutun. Stell dir dasselbe Szenario vor, aber während du hinfällst, fährt ein Bus direkt auf dich zu. Du spürst keinen Schmerz, sondern bist damit beschäftigt, auf den Gehweg zu springen, weil du sonst überfahren würdest. Dein Gehirn nimmt wahr, dass es wichtiger ist, schnell wegzukommen, als sich auf den Schmerz zu konzentrieren.

Ein anderes Szenario: Du hast im Fitnessstudio um die Ecke ein besonders hartes Schultertraining gemacht und spürst am nächsten Tag einen scharfen und heftigen Schmerz in der Schulter. Du gehst zum Arzt, der einen Ultraschall der Schulter machen lässt, und der zeigt eine Entzündung im Schleimbeutel. Es vergehen drei schmerzhafte Wochen, bis die Schulter wieder gut ist. Ein Jahr später spürst du nach einem schweren Schultertraining denselben Schmerz, und du denkst nervös an die alte Episode mit den drei qualvollen Wochen zurück. Die Schmerzen werden schnell viel schlimmer, ganz wie beim letzten Mal, und du eilst zum Arzt, um einen Ultraschall machen zu lassen. Der Ultraschall zeigt kein Zeichen einer Verletzung, und du atmest erleichtert auf. Plötzlich merkst du, dass es der Schulter besser geht.

In diesem Beispiel beeinflussen die früheren Erfahrungen das Schmerzerleben stark.

Gedanken, Erwartungen, Gefühle, Depression, Stress, Angst und viele andere kognitive Faktoren beeinflussen den Schmerz (3). Glaubst du, dass eine bestimmte Handlung oder Situation wehtun wird, ist auch die Chance größer, dass sie tatsächlich wehtut (4).

Schmerz ist echt

Auch wenn das Schmerzerleben von Prozessen im Gehirn abhängt, heißt das nicht, dass man sich einfach zusammenreißen und den Schmerz „wegdenken“ soll. Diese Prozesse im Gehirn laufen nämlich meist unbewusst ab. Auch wenn das Bewusstsein den Schmerz beeinflussen kann, wie oben beschrieben, hat es in den meisten Fällen nur einen begrenzten Einfluss.

Auch wenn Schmerz im Gehirn erzeugt wird, heißt das nicht, dass Schmerz nicht echt ist oder reine Einbildung. Schmerz ist ein echtes Gefühl, aber er sagt nicht unbedingt etwas über eine Verletzung im Körper.

Verletzungen ohne Schmerzen

Es gibt keinen starken Zusammenhang zwischen dem Grad des Schmerzes und dem Grad der Verletzung. Es gibt viele Fälle, in denen Menschen sich eine ernste Verletzung zuziehen, ohne besonders viel Schmerz zu haben. Umgekehrt kann man Schmerzen haben, ohne eine Verletzung zu haben. Schmerz ohne Verletzung sieht man oft bei Menschen mit chronischen Schmerzen.

Es gibt jede Menge gute Beispiele für Gewebeschäden ohne Schmerzen aus Bildgebungsstudien, in denen Gelenke und Muskeln bei einer größeren Zahl von Versuchspersonen untersucht wurden.

Hier ist eine kleine Übersicht über Studien, in denen Menschen untersucht wurden, die keine Schmerzen hatten.

Schulter: In einer Studie fand man, dass 23 % aller Personen ohne Schulterschmerzen einen Riss in der Rotatorenmanschette hatten. Die Studie kam zu dem Schluss, dass man diese Risse wegen der hohen Zahl an Befunden in der Schulter nicht als eigentliche Verletzung sehen sollte, sondern eher als normalen Alterungsprozess, der nicht unbedingt wehtut (5). Eine ähnliche Studie untersuchte Sportler aus verschiedenen Sportarten, in denen die Schulter stark beansprucht wird. Hier fand man, dass 40 % der dominanten Schultern verschiedene Arten von Rissen und Abnutzung hatten, gegenüber 0 % der nicht dominanten Schultern. Keiner der Sportler hatte Probleme mit seinen Schultern (6).
Rücken: 52 % aller Personen ohne Rückenschmerzen hatten mindestens einen Bandscheibenvorfall oder andere Formen von Veränderungen (7). Eine andere Studie zeigte, dass ein Drittel einer zufälligen Gruppe von Versuchspersonen ohne Schmerzen Veränderungen im Rücken hatte und 20 % der Personen unter 60 Jahren eine eingerissene Bandscheibe (8).
Hüfte: Eine Untersuchung scannte die Hüften von Eishockeyspielern ohne Schmerzen. Sie zeigte, dass 70 % der Eishockeyspieler Veränderungen in der Hüfte hatten und 54 % Schäden am Knorpel.
Knie: 60 % aller Menschen ohne Knieschmerzen hatten Veränderungen an verschiedenen Stellen im Knie (9).

Das ist nur ein kleiner Ausschnitt aus vielen ähnlichen Studien, die zu ungefähr denselben Ergebnissen kommen. Egal welches Gelenk oder welche Struktur man bei einem erwachsenen Menschen untersucht, man wird sehr wahrscheinlich irgendeine Form von „Schaden“ sehen, auch wenn die Person keine Schmerzen hat. Degenerative Veränderungen im Körper sind völlig normal und sollten eher als Teil des Alterungsprozesses gesehen werden denn als schädlicher Zustand.

Schmerzen ohne Verletzungen

Am anderen Ende gibt es viele, die an Schmerzen leiden, ohne dass man eine Verletzung im Gewebe finden kann. Bei manchen kann eine kleine Bewegung oder ein sanfter Druck einen extremen Schmerz auslösen. Menschen mit Phantomschmerzen können Schmerzen in einem Körperteil haben, das nicht mehr da ist.

Nimmt man einen allgemeineren Fall, kann man Schmerzen im unteren Rücken nennen. Schmerzen im unteren Rücken werden oft als unspezifisch eingestuft, das heißt, man kann eigentlich nichts finden, was mit dem Rücken nicht stimmt. Die Struktur und das Gewebe im unteren Rücken bei Menschen mit chronischen oder länger anhaltenden Schmerzen im unteren Rücken unterscheiden sich tatsächlich nicht von denen mit einem schmerzfreien unteren Rücken.

Warum kann man also Schmerzen haben, ohne eine Verletzung zu haben? Wie schon erwähnt, können Gefahrensignale aus einem Bereich durchaus ans Gehirn geschickt werden, ohne dass in diesem Bereich etwas nicht stimmt. Aber warum passiert das, und warum entscheidet das Gehirn, darauf zu reagieren?

Schmerz sagt nichts über den Grad einer Verletzung, aber er fordert zu schützendem Verhalten auf. Ob Schutz nötig ist, bewertet das Gehirn anhand von mehr Faktoren als nur dem Zustand des Gewebes.

Schmerz ist das Ergebnis davon, wie das Gehirn Gefahr wahrnimmt

Schmerz entsteht, wenn das Gehirn eine bestimmte Handlung oder einen bestimmten Zustand als gefährlich wahrnimmt. Und diese Wahrnehmung kann manchmal falsch sein. Auch hier kann man wieder die Phantomschmerzen nennen, bei denen das Gehirn die Gefahr falsch wahrnimmt.

Das ist besonders wichtig zu verstehen, wenn es um chronische Fälle geht oder wenn der Schmerz keinen Sinn ergibt. Denk daran, dass man nicht selbst bestimmen kann, was das Gehirn wahrnimmt.

Wenn die Schmerzen anhalten: Chronifizierung

Schmerz ergibt guten Sinn, wenn man zum Beispiel hinfällt und sich den Rücken stößt. Aber manchmal geht der Schmerz nicht weg, obwohl die Verletzung geheilt ist. Oder ein anderes Mal kommt der Schmerz jedes Mal wieder, wenn man den Rücken belastet. In diesen Fällen gibt es keinen guten Grund, warum der Rücken immer noch wehtut. Denk daran, dass Verletzungen heilen.

Wie schon beschrieben, ist es wichtig, daran zu denken, dass biomechanische Faktoren (ein schiefer Rücken, verspannte Muskeln, Ungleichgewichte, abgenutzte Gelenke, Instabilität usw.) nicht erklären, warum man Schmerzen hat. Tatsächlich wurde mehrfach gezeigt, dass es keinen guten Zusammenhang gibt.

Fazit

Schmerz ist ein unglaublich faszinierendes und komplexes Thema, auf dem in der Wissenschaft in jüngerer Zeit besonders viel Aufmerksamkeit liegt.

Trotz seiner Komplexität ist das Wissen über Schmerz sehr nützlich, besonders wenn man selbst mit Schmerzen herumläuft. Studien haben gezeigt, dass es die Schmerzen tatsächlich verringern kann, einfach die Natur des Schmerzes zu kennen, also was Schmerz bedeutet und was nicht (denk an die Bedeutung der Wahrnehmung) (10).

Damit ist nicht gesagt, dass man den Schmerz „wegdenken“ kann, aber es ist trotzdem wichtig, daran zu denken, dass die eigenen Gedanken den Schmerz in die richtige Richtung beeinflussen können, genauso wie in die falsche.

Hoffentlich weißt du jetzt mehr über Schmerzen und darüber, warum sie entstehen. Genauso wichtig ist es zu verstehen, dass Schmerzen ein multifaktorielles Erlebnis sind, bei dem es selten nur eine Ursache dafür gibt, dass etwas wehtut. Was im Gelenk, in den Muskeln, in den Knochen usw. vor sich geht, ist nie allein der Grund für die eigenen Schmerzen.

Wenn du das nächste Mal hörst, dass ein schiefer Rücken, unterschiedlich lange Beine, verspannte oder schwache Muskeln oder beginnende Arthrose der Grund für deine Schmerzen sind, denkst du hoffentlich an diesen Artikel zurück.

Lies hier weiter über chronische Schmerzen.