Många med ont i knät har fått ett av två besked. Det ena: Undersökningen visar inget särskilt. Det andra: Undersökningen visar slitage, en spricka i menisken eller förändringar bakom knäskålen, men läkaren tror inte att det förklarar smärtan. Båda beskeden är förvirrande när knät gör ont i varenda trappa.
Förklaringen är densamma i båda fallen, och hela Rehabo bygger på den: Smärta är inte ett exakt mått på skada. Smärta är en del av kroppens skydd, och nervsystemet kan bli så känsligt att det reagerar på något som inte längre är farligt. Det är inte inbillning. Smärtan är helt verklig, men förklaringen kan vara mer sammansatt än vad en bild kan visa.
Den här artikeln förklarar hur det hänger ihop för knät och varför det ändrar vad du ska göra. Läs den enkla introduktionen till smärta om du vill ha den korta överblicken först, och guiden till ont i knät för allt som är speciellt för knät.
Så uppstår smärta i nervsystemet
Vävnaden i knät skickar inte smärta upp till hjärnan. Den skickar signaler om tryck, drag, temperatur och kemiska förändringar. Nervsystemet bedömer de signalerna tillsammans med allt annat som kan spela roll: vad du har fått höra om ditt knä, tidigare erfarenheter, oro, stress och sömn. Den samlade bilden avgör om du känner smärta och hur stark den blir.
Det är därför en knäskål som bara har blivit irriterad av en ovan vecka med trappor kan göra lika ont som en verklig skada. Smärta är en skyddsreaktion, inte en mätning av hur stor skadan är (1).
Det betyder två saker för knät. För det första kan smärtan vara stark fast vävnaden är i ordning. För det andra blir kopplingen mellan smärta och skada svagare ju längre smärtan har pågått. Efter några månader handlar knäsmärta mer om hur känsligt systemet har blivit än om vad som ursprungligen hände.
Bilderna visar förändringar hos människor utan smärta
Om smärta var ett mått på skada skulle en magnetkameraundersökning kunna förutsäga vem som har ont i knät. Det kan den inte.
År 2019 samlade forskare 63 studier där man hade undersökt knän med magnetkamera hos vuxna utan smärta och utan skador. Hos var fjärde hittade man en broskskada, och hos var tionde en spricka i menisken. Efter 40 års ålder var det 43 procent som hade en broskskada och 19 procent som hade en meniskspricka (2). Ingen av dem hade ont.
En annan studie undersökte 230 knän hos vuxna utan knäsmärta med en kraftig magnetkamera. 97 procent av knäna hade minst ett ”onormalt” fynd. Tre av tio hade en meniskspricka, och över hälften hade broskförändringar bakom knäskålen (3). Återigen: ingen smärta.
Så när din undersökning visar något är det inte nödvändigtvis orsaken till din smärta. Och när den inte visar något betyder det inte att smärtan inte är verklig. Det betyder bara att orsaken inte syns på bilden. Läs mer i artikeln Vad är smärta?
Det som knakar är inte trasigt
Knät är den led som låter mest. Det knakar, knastrar och klickar, och många tolkar ljudet som ett tecken på att något nöts bort. Det är en begriplig men felaktig tolkning. Ljud från knät är vanliga hos människor utan smärta. I en stor amerikansk studie med över 4 500 deltagare med artros förutsade knastrande knän inte vem som senare fick en ny knäled (4). Ljudet i sig är inte en varningssignal.
Men ljudet gör något med nervsystemet. I en intervjustudie uppfattade människor med smärta runt knäskålen ljudet som ett tecken på ålder och skada, och därför undvek de de rörelser som gav ljud (5). Det är hela artikelns mekanism: En tolkning blir till rädsla, rädsla till undvikande, och undvikandet håller knät känsligt.
Smärtlinjen och skadelinjen
Det enklaste sättet att förstå det är med två linjer.
Föreställ dig hur mycket belastning ditt knä tål innan det skadas. Kalla det skadelinjen. Föreställ dig sedan hur mycket belastning som krävs innan nervsystemet börjar larma om smärta. Kalla det smärtlinjen. Hos ett friskt knä ligger smärtlinjen strax under skadelinjen. Du får ont strax innan du skadar dig, och det är precis vad smärta är till för.
När knät blir irriterat, av en ovan belastning, en vridning, en period med för många trappor eller en uppblossning av artros, sjunker båda linjerna. Men de sjunker inte lika mycket. Smärtlinjen sjunker mycket mer än skadelinjen. Nervsystemet skruvar upp skyddet eftersom det inte vet hur allvarligt det är. Resultatet är en bred zon där rörelse gör ont men inte orsakar skada.
Det är där de flesta med knäsmärta befinner sig. Det gör ont att gå nedför trappor, och de tolkar det som slitage. Men de befinner sig i zonen mellan de två linjerna. De känner ett skyddssystem som har blivit för känsligt.
Det användbara med modellen är att den också visar en väg framåt. När du tränar i zonen mellan de två linjerna, med lite smärta men utan en uppblossning efteråt, kan smärtlinjen gradvis stiga igen. Varje gång du upplever att en rörelse gör lite ont utan att leda till något farligt får nervsystemet en ny och trygg erfarenhet. Under några veckor blir avståndet mellan de två linjerna mindre (1).
Varför vila gör det värre
När man tror att smärta betyder skada gör man det logiska: Man skonar knät. Under de första dagarna efter en vridning eller en svullnad är det okej att ta det lugnt. Efter det börjar vilan dra åt fel håll.
Lårmuskeln förlorar styrka snabbare än de flesta tror. Knät blir stelt. Och nervsystemet lär sig att de rörelser du undviker är farliga, för varför skulle du annars undvika dem? Varje gång du tar hissen i stället för trappan bekräftar du för systemet att det hade rätt att varna. Smärtlinjen blir liggande lågt.
Forskningen säger samma sak från flera håll. Vid artros i knät minskar träning smärtan med ungefär 12 poäng på en skala från 0 till 100, och effekten håller i sig under månaderna efter, så länge man fortsätter (6). Vid en spricka i menisken hos medelålders gav 12 veckors träning samma resultat som en titthålsoperation efter två år, och träningen gav starkare lårmuskler, vilket operationen inte gjorde (7). Och brosk tar inte skada av träning; det anpassar sig till belastning precis som muskler och senor (8). Rädsla för att röra sig förutsäger bättre än smärtans styrka hur begränsad en person blir av sin smärta (1).
Varför det inte heller hjälper att pressa sig igenom
Om vila är det ena diket är ”kör på” det andra. Ovanför smärtlinjen ligger nämligen en linje till: den där en uppblossning börjar. Pressar du dig över den svullnar knät, gör ont i timmar eller dagar efteråt, och nervsystemet blir mer vaksamt, inte mindre.
I rehabträning väljer man vägen mellan de två dikena, och för knät är regeln ovanligt väl beskriven, eftersom den kommer från de danska artrosstudierna: Smärta på 0 till 2 under en övning är tryggt, 3 till 5 är acceptabelt, över 5 är för mycket, och smärtan ska ha lagt sig igen före nästa pass (9). Regeln kommer ursprungligen från en svensk studie där patienter fortsatte att träna medan de rehabtränade, och de blev minst lika bra som de som tog paus (10). När forskare 2017 samlade alla studier där patienter med långvarig smärta tränade med tillåten smärta visade det sig att träning med smärta inte var sämre än smärtfri träning, och på kort sikt lite bättre (11).
Små, planerade steg fungerar därför bättre än både att pressa sig igenom och att sluta helt. Det är inte en kompromiss. Det är så nervsystemet lär sig.
Vad en uppblossning betyder
Under en period med rehabträning kommer det dagar då knät är ömmare, kanske lite svullet. Det är oftast inte en ny skada, utan ett tecken på att belastningen var för stor i förhållande till hur känsligt systemet var den dagen. Kanske sov du dåligt eller tog en lång promenad dagen innan.
Det rätta svaret på en uppblossning är att gå ned ett steg i ett par dagar och sedan fortsätta. Inte att sluta, och inte att pressa sig igenom. Regeln är kort: Undvik uppblossningar, och få inte panik när de kommer ändå.
Ord påverkar också förloppet
Nervsystemet tar hänsyn till allt det vet. Det gäller också det du har fått höra om ditt knä. Ord som ”slitage”, ”ben mot ben”, ”knäskålen sitter snett” och ”instabilt” gör systemet mer vaksamt, eftersom de låter som fara. De är sällan exakta. Ett knä med åldersförändringar på en bild är inte ”utslitet”. Det är normalt för sin ålder. En knäskål som gör ont i trappor sitter inte snett; forskningen har inte kunnat visa att knäskålens läge förutsäger vem som får ont, medan svaga lårmuskler gör det (12). Ett knä som viker sig av smärta är inte instabilt. Det skyddar sig.
Ord som ”känsligt”, ”skyddar”, ”går att träna” och ”det är helt normalt” gör det motsatta, och de är mer exakta. Lägg märke till vilka ord du själv använder om ditt knä. Det är en del av behandlingen.
Vad det betyder för vad du ska göra
Modellen ändrar inte bara hur du förstår smärtan. Den ändrar vad du gör åt den:
- Du ska belasta knät, inte skona det under längre tid. Varje lugn rörelse inom en lagom gräns ger nervsystemet en trygg erfarenhet av att knät går att använda. Det gäller också trappor, knäböj och att sätta sig på huk. Knät är byggt för det.
- Du ska göra det i små, planerade steg. Börja under det du tål och gå upp när det känns lätt. Inte för att knät är skört, utan för att det är så systemet lär sig. Läs mer i Vila eller träning vid ont i knät?
- Du ska acceptera lite smärta. Upp till 5, och den ska ha lagt sig igen före nästa pass. Läs reglerna i Får du träna med ont i knät?
- Du ska belasta, inte bara stretcha. Styrka i lårmuskeln och höften är det som bäst minskar knäsmärta i forskningen. Stretching är bra som avslutning, men det är inte behandlingen. Se övningarna i De bästa övningarna mot ont i knät.
- Du ska hålla i det i veckor, inte dagar. Det tar tid att dämpa ett känsligt nervsystem. Det är normalt att det går 8 till 12 veckor innan du märker en tydlig skillnad, och vid smärta runt knäskålen ska du räkna i månader.
Att förstå smärtan tar inte bort den i sig. Men det gör de flesta villiga att röra sig, och det är rörelsen som fungerar.
Så använder Rehabo modellen
Rehabo är byggt för att hålla belastningen mellan smärtlinjen och gränsen för en uppblossning, utan att du själv behöver räkna på det.
Programmet väljer en startnivå utifrån dina svar om smärtan. Varje övning har fem nivåer med gradvis större belastning: från en knäböj mot väggen till en där du hoppar, och från ett steg upp med stöd till ett långsamt steg ned utan. Efter varje övning berättar du hur ont den gjorde. Om smärtan är låg och övningen känns lagom två gånger i rad höjs nivån. Vid smärta över 5 sänks nivån för just den övningen. Vid smärta på 8 eller mer sänks alla fyra övningarna, så att nästa pass blir lättare.
Det finns varken ett fast veckoschema eller krav på obrutna träningsdagar. Ett känsligt nervsystem behöver regelbundna, trygga erfarenheter, inte press. Läs mer i Så sätter Rehabo ihop ditt knäprogram.
Få ett knäprogram som anpassar sig
Rehabo bygger ett rehabprogram för knät utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet flyttar upp, håller kvar eller går ned ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.
När modellen inte räcker
Modellen gäller för de vanliga knäsmärtorna från knäskål, senor, menisk och artros, som är de allra flesta. Den gäller inte om det finns något som måste undersökas först: ett knä som är varmt, svullet och gör ont samtidigt som du har feber, ett knä som svullnade upp inom några timmar efter en vridning eller ett fall, ett knä som är låst och inte går att sträcka, eller en varm, svullen och öm vad. Då ska du kontakta vårdcentralen innan du använder något av det ovanstående. Läs mer om tecknen i Knäsmärta: när ska du söka vård? Har din smärta blivit långvarig ger artikeln om långvarig smärta den djupare förklaringen, och har du ont i ländryggen eller nacken finns det motsvarande artiklar om ländryggssmärta och nacksmärta och ett känsligt nervsystem.
Sammanfattning
- Smärta uppstår i nervsystemet och är inte ett mått på skada. Kopplingen blir svagare ju längre smärtan pågår.
- Bilder visar broskförändringar och meniskspruckor hos många utan knäsmärta, och nästan alla knän har ett ”onormalt” fynd. En bild avgör sällan vad du ska göra.
- Efter en irritation sjunker smärtlinjen mycket mer än skadelinjen. Du får ont långt innan du tar skada.
- Vila i mer än några dagar gör det värre. Att pressa sig igenom gör det också värre. Små, planerade steg med lite smärta gör det bättre.
- En uppblossning är en signal om att gå ned ett steg, inte ett tecken på en ny skada.
Referenser
- Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2:a upplagan 2013. Bok.
- Culvenor AG et al. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
- Horga LM et al. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiology 2020. PubMed
- Pazzinatto MF et al. Knee crepitus is not associated with the occurrence of total knee replacement in knee osteoarthritis: a longitudinal study with data from the Osteoarthritis Initiative. Brazilian Journal of Physical Therapy 2019. PubMed
- Robertson CJ et al. People's beliefs about the meaning of crepitus in patellofemoral pain and the impact of these beliefs on their behaviour: a qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice 2017. PubMed
- Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed
- Kise NJ et al. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ 2016. PubMed
- Bricca A et al. Impact of exercise on articular cartilage in people at risk of, or with established, knee osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
- Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskeletal Disorders 2010. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
- Neal BS et al. Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed