Veel mensen met pijn in de knie hebben een van twee boodschappen gekregen. De ene: op de scan is niets bijzonders te zien. De andere: de scan laat slijtage zien, een scheur in de meniscus of veranderingen achter de knieschijf, maar de arts denkt niet dat dat de pijn verklaart. Allebei verwarrend, als je knie op elke trap pijn doet.
De verklaring is in beide gevallen dezelfde, en heel Rehabo is erop gebouwd: pijn is geen precieze maat voor schade. Pijn is een deel van de bescherming van je lichaam, en het zenuwstelsel kan zo gevoelig worden dat het reageert op iets wat niet meer gevaarlijk is. Dat is geen verbeelding. De pijn is echt, maar de verklaring kan ingewikkelder zijn dan een scan kan laten zien.
Dit artikel legt uit hoe dat voor de knie werkt, en waarom het verandert wat je moet doen. Lees de eenvoudige introductie over pijn als je eerst het korte overzicht wilt, en de gids over kniepijn voor alles wat specifiek is voor de knie.
Zo ontstaat pijn in het zenuwstelsel
Het weefsel in je knie stuurt geen pijn naar de hersenen. Het stuurt signalen over druk, trek, temperatuur en chemische veranderingen. Je zenuwstelsel weegt die signalen samen met al het andere wat ertoe kan doen: wat je over je knie te horen hebt gekregen, eerdere ervaringen, zorgen, stress en slaap. Het totaalbeeld bepaalt of je pijn voelt, en hoe hevig.
Daarom kan een knieschijf die alleen geïrriteerd is door een ongewone week met veel trappen net zo veel pijn doen als een echte blessure. Pijn is een beschermingsreactie, geen meting van hoe groot de schade is (1).
Voor de knie betekent dat twee dingen. Ten eerste kan de pijn hevig zijn terwijl het weefsel in orde is. Ten tweede wordt het verband tussen pijn en schade zwakker naarmate de pijn langer duurt. Na een paar maanden gaat kniepijn meer over hoe gevoelig het systeem is geworden dan over wat er oorspronkelijk gebeurde.
De scan laat veranderingen zien bij mensen zonder pijn
Als pijn een maat voor schade was, zou een scan kunnen voorspellen wie pijn in de knie heeft. Dat kan hij niet.
In 2019 brachten onderzoekers 63 studies samen waarin knieën van volwassenen zonder pijn en zonder blessure met een MRI waren gescand. Bij een op de vier vond men een kraakbeenbeschadiging, en bij een op de tien een scheur in de meniscus. Boven de 40 jaar was dat 43 procent met een kraakbeenbeschadiging en 19 procent met een meniscusscheur (2). Geen van hen had pijn.
Een andere studie scande 230 knieën van volwassenen zonder kniepijn met een krachtige MRI-scanner. 97 procent van de knieën had minstens één "afwijkende" bevinding. Drie op de tien hadden een meniscusscheur, en meer dan de helft had kraakbeenveranderingen achter de knieschijf (3). Weer: geen pijn.
Dus als je scan iets laat zien, is dat niet per se de oorzaak van je pijn. En als hij niets laat zien, betekent dat niet dat de pijn niet echt is. Het betekent alleen dat de oorzaak niet op de scan te zien is. Lees meer in het artikel Wat is pijn?.
Wat kraakt, is niet kapot
De knie is het gewricht dat het meeste geluid maakt. Hij kraakt, knarst en klikt, en veel mensen zien dat geluid als een teken dat er iets wegslijt. Dat is begrijpelijk, maar niet juist. Geluiden uit de knie zijn gewoon bij mensen zonder pijn. In een grote Amerikaanse studie met meer dan 4.500 deelnemers met artrose voorspelde een krakende knie niet wie later een nieuwe knie kreeg (4). Het geluid zelf is geen gevaarsignaal.
Maar het geluid doet wel iets met het zenuwstelsel. In een interviewstudie zagen mensen met pijn rond de knieschijf het geluid als een teken van ouderdom en schade, en daarom vermeden ze de bewegingen die geluid gaven (5). Dat is het hele mechanisme van dit artikel: een uitleg wordt angst, angst wordt vermijden, en vermijden houdt de knie gevoelig.
De pijngrens en de schadegrens
De makkelijkste manier om het te begrijpen is met twee lijnen.
Stel je voor hoeveel belasting je knie aankan voordat hij beschadigd raakt. Noem dat de schadegrens. Stel je dan voor hoeveel belasting er nodig is voordat het zenuwstelsel pijn begint te melden. Noem dat de pijngrens. Bij een gezonde knie ligt de pijngrens net onder de schadegrens. Je krijgt pijn vlak voordat je schade doet, en daar is pijn precies voor.
Als je knie geïrriteerd raakt, door een ongewone belasting, een verdraaiing, een periode met te veel trappen of een opvlamming van artrose, zakken beide lijnen. Maar ze zakken niet even veel. De pijngrens zakt veel meer dan de schadegrens. Het zenuwstelsel zet de bescherming hoger, omdat het niet weet hoe ernstig het is. Het resultaat is een brede zone waarin bewegen pijn doet, maar geen schade doet.
Daar bevinden de meeste mensen met kniepijn zich. Het doet pijn om de trap af te gaan, en ze denken dat het slijtage is. Maar ze zitten in de zone tussen de twee lijnen. Ze voelen een beschermingssysteem dat te gevoelig is geworden.
Het nuttige aan het model is dat het ook een weg vooruit laat zien. Als je traint in het gebied tussen de twee lijnen, met een beetje pijn maar zonder opvlamming achteraf, kan de pijngrens geleidelijk weer stijgen. Elke keer dat je merkt dat een beweging een beetje pijn doet zonder dat er iets gevaarlijks gebeurt, krijgt je zenuwstelsel een nieuwe, veilige ervaring. In een paar weken wordt de afstand tussen de twee lijnen kleiner (1).
Waarom rust het erger maakt
Als je denkt dat pijn schade betekent, doe je wat logisch is: je spaart je knie. In de eerste dagen na een verdraaiing of een zwelling is het prima om het rustig aan te doen. Daarna gaat de rust de verkeerde kant op werken.
Je bovenbeenspier verliest sneller kracht dan de meeste mensen denken. De knie wordt stijf. En het zenuwstelsel leert dat de bewegingen die je vermijdt gevaarlijk zijn, want waarom zou je ze anders vermijden? Elke keer dat je de lift neemt in plaats van de trap, bevestig je het systeem dat het gelijk had om te waarschuwen. De pijngrens blijft laag liggen.
Het onderzoek zegt hetzelfde vanuit verschillende hoeken. Bij artrose in de knie vermindert training de pijn met ongeveer 12 punten op een schaal van 0 tot 100, en het effect houdt de maanden daarna aan, zolang je doorgaat (6). Bij een scheur in de meniscus bij mensen van middelbare leeftijd gaf 12 weken training hetzelfde resultaat als een kijkoperatie na twee jaar, en de training gaf sterkere bovenbeenspieren, wat de operatie niet deed (7). En kraakbeen raakt niet beschadigd door training; het past zich aan belasting aan, net als spieren en pezen (8). Angst om te bewegen voorspelt beter hoe beperkt iemand wordt door zijn pijn dan hoe hevig de pijn is (1).
Waarom doorzetten ook niet helpt
Als rust de ene sloot is, is "doorzetten" de andere. Boven de pijngrens ligt namelijk nog een lijn: die waar een opvlamming begint. Ga je daaroverheen, dan zwelt je knie op, doet hij uren of dagen daarna pijn, en wordt het zenuwstelsel waakzamer, niet minder.
In de revalidatie kies je de weg tussen de twee sloten, en voor de knie is de regel ongewoon goed beschreven, omdat hij uit de Deense artrosestudies komt: pijn van 0 tot 2 tijdens een oefening is veilig, 3 tot 5 is acceptabel, boven de 5 is te veel, en de pijn moet voor de volgende training weer tot rust zijn gekomen (9). De regel komt oorspronkelijk uit een Zweedse studie waarin patiënten bleven sporten terwijl ze revalideerden, en het minstens even goed deden als de mensen die pauze namen (10). Toen onderzoekers in 2017 alle studies samenbrachten waarin patiënten met langdurige pijn trainden met toegestane pijn, bleek dat trainen met pijn niet slechter was dan pijnvrij trainen, en op korte termijn iets beter (11).
Kleine, geplande stappen werken daarom beter dan zowel doorzetten als helemaal stoppen. Dat is geen compromis. Zo leert het zenuwstelsel.
Wat een opvlamming betekent
Tijdens een revalidatietraject komen er dagen waarop je knie gevoeliger is, misschien een beetje gezwollen. Dat is meestal geen nieuwe blessure, maar een teken dat de belasting te groot was voor hoe gevoelig het systeem die dag was. Misschien sliep je slecht, of maakte je de dag ervoor een lange wandeling.
Het juiste antwoord op een opvlamming is een paar dagen een stap terug doen en dan doorgaan. Niet stoppen, en niet doorzetten. De regel is kort: vermijd opvlammingen, en raak niet in paniek als er toch een komt.
Woorden beïnvloeden ook het beloop
Je zenuwstelsel houdt rekening met alles wat het weet. Ook met wat je over je knie te horen hebt gekregen. Woorden als "slijtage", "bot op bot", "je knieschijf zit scheef" en "instabiel" maken het systeem waakzamer, omdat ze als gevaar klinken. Ze zijn zelden precies. Een knie met ouderdomsveranderingen op een scan is niet "versleten". Hij is normaal voor zijn leeftijd. Een knieschijf die op de trap pijn doet, zit niet scheef; het onderzoek heeft niet kunnen laten zien dat de stand van de knieschijf voorspelt wie pijn krijgt, terwijl zwakke bovenbeenspieren dat wel doen (12). Een knie die door pijn doorzakt, is niet instabiel. Hij beschermt zichzelf.
Woorden als "gevoelig", "beschermt", "is te trainen" en "dat is heel normaal" doen het tegenovergestelde, en ze zijn preciezer. Let erop welke woorden je zelf over je knie gebruikt. Dat is een deel van de behandeling.
Wat dit betekent voor wat je moet doen
Het model verandert niet alleen hoe je de pijn begrijpt. Het verandert wat je eraan doet:
- Je moet je knie belasten, niet lang sparen. Elke rustige beweging binnen een passende grens geeft je zenuwstelsel een veilige ervaring dat de knie te gebruiken is. Dat geldt ook voor trappen, kniebuigingen en hurken. Je knie is daarvoor gebouwd.
- Je moet het in kleine, geplande stappen doen. Begin onder wat je aankunt, en ga omhoog als het makkelijk voelt. Niet omdat je knie kwetsbaar is, maar omdat het systeem zo leert. Lees meer in Rust of bewegen bij pijn in de knie?.
- Je moet een beetje pijn accepteren. Tot 5, en weer tot rust gekomen voor de volgende training. Lees de regels in Mag je trainen met pijn in je knie?.
- Je moet belasten, niet alleen rekken. Kracht in je bovenbeen en je heup is in het onderzoek wat kniepijn het best vermindert. Rekken is prima aan het eind, maar het is niet de behandeling. Bekijk de oefeningen in De beste oefeningen tegen pijn in de knie.
- Je moet het weken volhouden, geen dagen. Het kost tijd om een gevoelig zenuwstelsel te dempen. Het is normaal dat het 8 tot 12 weken duurt voordat je een duidelijk verschil merkt, en bij pijn rond de knieschijf moet je in maanden rekenen.
De pijn begrijpen haalt hem niet vanzelf weg. Maar het maakt de meeste mensen bereid om te bewegen, en het is het bewegen dat werkt.
Zo gebruikt Rehabo het model
Rehabo is gebouwd om de belasting tussen de pijngrens en de grens van een opvlamming te houden, zonder dat je het zelf hoeft uit te rekenen.
Het programma kiest een startniveau op basis van je antwoorden over de pijn. Elke oefening heeft vijf niveaus met steeds meer belasting: van een kniebuiging tegen de muur tot een waarbij je springt, en van opstappen met steun tot langzaam afstappen zonder steun. Na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Is de pijn laag en voelt de oefening twee keer achter elkaar passend, dan gaat het niveau omhoog. Bij pijn boven de 5 gaat het niveau voor die oefening omlaag. Bij pijn van 8 of meer gaan alle vier de oefeningen omlaag, zodat de volgende training lichter wordt.
Er is geen vast weekschema en je hoeft geen reeks trainingsdagen vol te houden. Een gevoelig zenuwstelsel heeft regelmatige, veilige ervaringen nodig, geen druk. Lees meer in Zo stelt Rehabo je knieprogramma samen.
Een knieprogramma dat zich aanpast
Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor de knie samen op basis van waar het pijn doet, en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder hulpmiddelen, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je begint gratis.
Wanneer het model niet genoeg is
Het model geldt voor de gewone kniepijn van knieschijf, pezen, meniscus en artrose, en dat is verreweg de meeste. Het geldt niet als er eerst iets onderzocht moet worden: een knie die warm en gezwollen is en pijn doet terwijl je koorts hebt, een knie die binnen een paar uur na een verdraaiing of een val opzwol, een knie die op slot zit en niet gestrekt kan worden, of een warme, gezwollen en gevoelige kuit. Dan moet je naar de huisarts voordat je iets van het bovenstaande gebruikt. Lees meer over de tekenen in Kniepijn: wanneer moet je naar de huisarts?. Is je pijn chronisch geworden, dan geeft het artikel over chronische pijn de diepere uitleg, en heb je pijn in je onderrug of nek, dan zijn er vergelijkbare artikelen over lage rugpijn en nekpijn en een gevoelig zenuwstelsel.
Conclusie
- Pijn ontstaat in het zenuwstelsel en is geen maat voor schade. Het verband wordt zwakker naarmate de pijn langer duurt.
- Scans laten kraakbeenveranderingen en meniscusscheuren zien bij veel mensen zonder kniepijn, en bijna elke knie heeft een "afwijkende" bevinding. Een scan bepaalt zelden wat je moet doen.
- Na een irritatie zakt de pijngrens veel meer dan de schadegrens. Je krijgt pijn lang voordat je schade oploopt.
- Rust langer dan een paar dagen maakt het erger. Doorzetten maakt het ook erger. Kleine, geplande stappen met een beetje pijn maken het beter.
- Een opvlamming is een signaal om een stap terug te doen, geen teken van een nieuwe blessure.
Bronnen
- Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2e druk 2013. Boek.
- Culvenor AG et al. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
- Horga LM et al. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiology 2020. PubMed
- Pazzinatto MF et al. Knee crepitus is not associated with the occurrence of total knee replacement in knee osteoarthritis: a longitudinal study with data from the Osteoarthritis Initiative. Brazilian Journal of Physical Therapy 2019. PubMed
- Robertson CJ et al. People's beliefs about the meaning of crepitus in patellofemoral pain and the impact of these beliefs on their behaviour: a qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice 2017. PubMed
- Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed
- Kise NJ et al. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ 2016. PubMed
- Bricca A et al. Impact of exercise on articular cartilage in people at risk of, or with established, knee osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
- Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskeletal Disorders 2010. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
- Neal BS et al. Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed