Meniscusoperatie of revalidatie?

De meniscusoperatie is een van de meest uitgevoerde operaties ter wereld. Hij is snel, de chirurg haalt het beschadigde deel van de meniscus weg via twee kleine gaatjes, en de meeste mensen gaan dezelfde dag naar huis. Het klinkt als een makkelijke beslissing. Het probleem is dat het onderzoek van de afgelopen vijftien jaar heeft laten zien dat de operatie bij het meest voorkomende type meniscusletsel niet beter werkt dan training, en zelfs niet beter dan een schijnoperatie.

Dit artikel laat zien welke soorten meniscusletsel er zijn, wat de grote onderzoeken lieten zien, wat de Deense richtlijn aanraadt, wanneer een operatie nog steeds de juiste keuze is, en waar twaalf weken training eigenlijk uit bestaat. De grote gids over de knie vind je in Pijn in de knie: de gids over kniepijn, en uitleg over het letsel zelf in Meniscusscheur: klachten en behandeling zonder operatie.

Twee soorten meniscusletsel

De menisci zijn twee halvemaanvormige schijven van kraakbeen die tussen het dijbeen en het scheenbeen liggen en de druk in de knie verdelen. Ze kunnen op twee heel verschillende manieren beschadigd raken, en dat bepaalt wat de juiste behandeling is.

Het acute letsel ontstaat bij jongere mensen, meestal bij het sporten, door een verdraaiing met de voet op de grond. De knie zwelt binnen een etmaal op, en soms raakt een flap van de meniscus klem, zodat de knie niet kan strekken. Dat heet een knie op slot.

Het degeneratieve letsel komt verreweg het meest voor. Het ontstaat sluipend bij mensen boven de 40, vaak zonder een bepaald moment. De meniscus is met de jaren minder elastisch geworden, en er ontstaat een scheur. Die zit meestal in de binnenste meniscus, en het is vaak het eerste teken van beginnende artrose in de knie.

Het is de tweede soort waar het onderzoek beter naar heeft gekeken, en het is de tweede soort waar dit artikel over gaat.

De meniscus op de scan bij mensen zonder pijn

Voordat we naar de onderzoeken kijken, is één getal de moeite waard om te kennen. In een Amerikaanse studie met bijna 1.000 mensen tussen 50 en 90 jaar vond men op een MRI-scan een meniscusletsel bij 19 procent van de vrouwen in de vijftig en 56 procent van de mannen in de zeventig en tachtig. Van de mensen met een meniscusletsel had 61 procent de afgelopen maand geen pijn in de knie gehad (1). Een gezamenlijke analyse van 63 studies bij mensen zonder kniepijn en zonder blessure vond een meniscusletsel bij 19 procent van de mensen boven de 40 (2).

Met andere woorden: een scheur in de meniscus bij iemand boven de 40 komt zo vaak voor dat hij op zichzelf niet verklaart waarom je knie pijn doet. Daarom helpt het ook niet om hem weg te halen.

De onderzoeken die de behandeling veranderden

De schijnoperatie. In 2013 publiceerden Finse chirurgen een onderzoek dat veel aandacht kreeg (3). 146 patiënten met een degeneratief meniscusletsel en zonder artrose werden door loting verdeeld over een echte kijkoperatie, waarbij het beschadigde deel van de meniscus werd weggehaald, of een schijnoperatie, waarbij de chirurg dezelfde sneetjes maakte en dezelfde geluiden liet horen, maar de meniscus niet aanraakte. Geen van de patiënten wist welke operatie hij had gekregen. Na een jaar was er geen verschil. Beide groepen waren er duidelijk op vooruitgegaan, en evenveel. De operatie voegde niets toe aan wat de verwachting en de tijd deden.

Training tegenover operatie. In 2016 vergeleken Noorse onderzoekers een kijkoperatie met twaalf weken begeleide training bij 140 mensen tussen 35 en 60 jaar met een degeneratief meniscusletsel (4). Na twee jaar was er geen merkbaar verschil tussen de twee groepen. Wel had de trainingsgroep na drie maanden sterkere bovenbeenspieren, wat de operatie niet gaf. 19 procent van de trainingsgroep koos onderweg toch voor een operatie, en die haalden er niets extra's uit.

Alles bij elkaar. Een Deens overzicht van negen onderzoeken naar kijkoperaties bij kniepijn bij mensen van middelbare en oudere leeftijd vond een klein voordeel van de operatie voor de pijn in de eerste drie tot zes maanden, overeenkomend met 2 tot 4 millimeter op een schaal van 100 millimeter, en geen voordeel na een tot twee jaar. Daar stond een risico op trombose, infectie en in zeldzame gevallen overlijden tegenover (5). Op basis daarvan verscheen in 2017 een internationale richtlijn in de BMJ die een kijkoperatie bij degeneratieve veranderingen in de knie sterk afraadt, ook als er een meniscusletsel op de scan te zien is (6). De Europese vereniging van kniechirurgen kwam in haar consensusdocument op hetzelfde uit: een kijkoperatie hoort niet de eerste behandeling van een degeneratief meniscusletsel te zijn (7).

Wat zegt de Deense richtlijn?

De nationale klinische richtlijn voor meniscusletsel van de Deense Sundhedsstyrelsen uit 2016 volgt het onderzoek. Hij stelt dat een meniscusletsel niet altijd een operatie nodig heeft. Een knie op slot moet door een orthopedisch chirurg worden bekeken. Een degeneratief meniscusletsel moet eerst worden behandeld met training bij een fysiotherapeut, en een kijkoperatie wordt pas overwogen als drie tot vier maanden training niet heeft geholpen. De richtlijn raadt ook aan om de diagnose te stellen met een lichamelijk onderzoek, en een MRI-scan alleen te gebruiken als de uitslag de behandeling zal veranderen. Het systeem van richtlijnen wordt herzien, maar de aanbeveling is niet veranderd.

In Denemarken betekent dat in de praktijk dat je tegenwoordig zelden als eerste een operatie krijgt aangeboden, en dat is een teken van goede zorg, niet van een lange wachttijd.

Wanneer is een operatie nog steeds de juiste keuze?

Er zijn situaties waarin een kijkoperatie een goede beslissing is:

Een knie op slot. Kan je knie niet helemaal strekken, en is dat plotseling gekomen na een verdraaiing, dan kan er een flap van de meniscus klem zitten. Dat moet binnen korte tijd door een orthopedisch chirurg worden beoordeeld, en het wordt vaak met een operatie opgelost.
Een acuut letsel bij een jonger iemand. Een verdraaiing bij het sporten bij een 25-jarige met een knie die binnen een paar uur opzwol, is een ander letsel dan een degeneratieve scheur bij een 55-jarige. Hier kan de meniscus soms gehecht worden, en het is de moeite waard om hem te behouden.
Drie tot vier maanden training zonder effect. Heb je goed getraind, en zit je knie nog steeds op slot of zakt hij door met een duidelijk mechanisch gevoel, dan is het tijd om een operatie te overwegen. Let op: het zijn de mechanische klachten, niet de pijn alleen, die ervoor pleiten.

Buiten die situaties is training de juiste start. Niet omdat de operatie gevaarlijk is, maar omdat hij niets doet wat training niet doet, en omdat training je iets geeft wat de operatie niet geeft: sterkere bovenbenen en een knie die meer verdraagt.

Waar twaalf weken training uit bestaat

De onderzoeken gebruikten twaalf weken lang begeleide training, twee tot drie keer per week, gericht op de bovenbeenspier, de balans en de controle over de knie, met een geleidelijk oplopende belasting. Het is dezelfde soort training die bij artrose wordt gebruikt. Zo kunnen de twaalf weken eruitzien:

De eerste weken: beweeglijkheid en activering. Zorg dat je knie weer helemaal strekt en buigt. Knie strekken in zit, knie buigen in zit, en een squat tegen de muur. Pijn van 0 tot 2 is veilig, 3 tot 5 is acceptabel, boven de 5 is te veel, en je knie moet de volgende dag terug zijn op het gewone niveau.
Week drie tot zes: kracht. Squat vanaf een stoel, opstappen op een trede met steun, bruggetje. Drie keer per week. De belasting gaat omhoog als het makkelijk voelt.
Week zes tot twaalf: controle en belasting. Kniebuiging op één been met steun, afstappen van een lage trede, uitvalspassen. Hier bouw je op wat de operatie niet kan geven: een knie die je de trap af draagt zonder dat je erover nadenkt.

We hebben de oefeningen stap voor stap beschreven in De beste oefeningen tegen pijn in de knie, en de regels voor hoeveel pijn het mag doen in Mag je trainen met pijn in je knie?.

Het is goed om te weten dat de pijn bij een degeneratief meniscusletsel maandenlang kan schommelen, en dat een paar slechte dagen niet betekenen dat de meniscus slechter is geworden. Je knie is gevoelig, niet kapot. We hebben meer over dat verschil geschreven in Kniepijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Een knieprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor de knie samen op basis van waar het pijn doet, en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder hulpmiddelen, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je begint gratis.

Stel je knieprogramma samen

Word je geopereerd, dan gaat het revalidatieplan van het ziekenhuis voor. Het programma is voor de tijd daarna, als het plan is afgerond, en voor de twaalf weken ervoor, waarin je uitzoekt of de operatie überhaupt nodig wordt.

Wanneer moet je naar de huisarts?

Een knie die op slot zit en niet kan strekken na een verdraaiing, moet binnen een paar dagen worden beoordeeld. Een knie die binnen een paar uur na een blessure opzwol, moet door een arts worden bekeken, omdat de zwelling bloed kan zijn van een kruisbandletsel of een breuk. Een warme, gezwollen knie met koorts: bel dezelfde dag je huisarts of de huisartsenpost. En heb je drie tot vier maanden getraind zonder vooruitgang, dan is het tijd voor een nieuwe beoordeling.

Conclusie

Een meniscusletsel bij iemand boven de 40 komt bij mensen zonder pijn zo vaak voor dat het de pijn zelden verklaart. Daarom helpt het niet om het weg te halen.
Een kijkoperatie bij een degeneratief meniscusletsel werkte niet beter dan een schijnoperatie, en twaalf weken training gaf na twee jaar hetzelfde resultaat als een operatie, met sterkere bovenbeenspieren erbij.
Een internationale richtlijn raadt een kijkoperatie bij degeneratieve veranderingen in de knie sterk af. De Deense richtlijn zet training op de eerste plaats en een operatie pas na drie tot vier maanden zonder effect.
Een operatie is nog steeds de juiste keuze bij een knie op slot, bij een acuut letsel bij een jonger iemand, en als maanden training de mechanische klachten niet heeft weggenomen.
Twaalf weken training is drie keer per week, gericht op de bovenbeenspier en de controle over de knie, met de pijnregel als gids.

Bronnen

Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms (Thorlund, BMJ, 2015)
Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline (Siemieniuk, BMJ, 2017)
Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (Beaufils, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017)