Meniskoperasjonen er en av de mest utførte operasjonene i verden. Den går raskt, kirurgen fjerner den skadde delen av menisken gjennom to små hull, og de fleste går hjem samme dag. Det høres ut som en enkel beslutning. Problemet er at forskningen de siste femten årene har vist at operasjonen ved den vanligste typen meniskskade ikke virker bedre enn trening, og ikke engang bedre enn en narreoperasjon.
Denne artikkelen går gjennom hvilke meniskskader som finnes, hva de store forsøkene viste, hva den danske retningslinjen anbefaler, når operasjonen fortsatt er det riktige, og hva tolv ukers trening egentlig består av. Den store guiden til kneet finner du i Vondt i kneet: guiden til knesmerter, og en gjennomgang av selve skaden i Meniskskade: symptomer og behandling uten operasjon.
To typer meniskskader
Meniskene er to halvmåneformede skiver av brusk som ligger mellom lårbeinet og skinnebeinet og fordeler trykket i kneet. De kan skades på to helt forskjellige måter, og det avgjør hva som er riktig behandling.
Den akutte skaden skjer hos yngre, typisk i idrett, ved en vridning med foten i gulvet. Kneet hovner opp i løpet av et døgn, og noen ganger setter en flik av menisken seg fast, slik at kneet ikke kan strekkes. Det kalles et låst kne.
Den degenerative skaden er den klart vanligste. Den kommer snikende hos folk over 40, ofte uten noen bestemt hendelse. Menisken har blitt mindre elastisk med alderen, og det oppstår en rift. Den sitter som regel i den indre menisken, og den er ofte det første tegnet på begynnende artrose i kneet.
Det er den andre typen forskningen har sett nærmere på, og det er den andre typen denne artikkelen handler om.
Menisken på skanningen hos folk uten smerter
Før vi ser på forsøkene, er ett tall verdt å kjenne til. I en amerikansk studie av nesten 1000 mennesker mellom 50 og 90 år fant man en meniskskade på MR hos 19 prosent av kvinnene i femtiårene og 56 prosent av mennene i sytti- og åttiårene. Blant dem med en meniskskade hadde 61 prosent ikke hatt vondt i kneet den siste måneden (1). En samlet analyse av 63 studier av mennesker uten knesmerter og uten skader fant en meniskskade hos 19 prosent av dem over 40 (2).
Med andre ord: En rift i menisken hos en person over 40 er så vanlig at den i seg selv ikke forklarer hvorfor kneet gjør vondt. Det er også derfor det ikke hjelper å fjerne den.
Forsøkene som endret behandlingen
Narreoperasjonen. I 2013 publiserte finske kirurger et forsøk som vakte oppsikt (3). 146 pasienter med en degenerativ meniskskade og uten artrose ble ved loddtrekning fordelt til enten en ekte kikkhullsoperasjon, der den skadde delen av menisken ble fjernet, eller en narreoperasjon, der kirurgen gjorde de samme snittene og de samme lydene, men ikke rørte menisken. Ingen av pasientene visste hvilken de hadde fått. Etter ett år var det ingen forskjell. Begge gruppene hadde fått det markant bedre, og like mye. Operasjonen la ingenting til utover det forventningen og tiden gjorde.
Trening mot operasjon. I 2016 sammenlignet norske forskere kikkhullsoperasjon med tolv ukers veiledet trening hos 140 mennesker mellom 35 og 60 år med en degenerativ meniskskade (4). Etter to år var det ingen merkbar forskjell mellom de to gruppene. Til gjengjeld hadde treningsgruppen etter tre måneder sterkere lårmuskler, noe operasjonen ikke ga. 19 prosent av dem i treningsgruppen valgte likevel å bli operert underveis, og de fikk ikke noe ekstra ut av det.
Samlet sett. En dansk gjennomgang av ni forsøk med kikkhullsoperasjon ved knesmerter hos middelaldrende og eldre fant en liten fordel for operasjon på smerten de første tre til seks månedene, tilsvarende 2 til 4 millimeter på en 100-millimeters skala, og ingen fordel etter ett til to år. Til gjengjeld var det risiko for blodpropp, infeksjon og i sjeldne tilfeller død (5). På den bakgrunnen kom det i 2017 en internasjonal retningslinje i BMJ som sterkt fraråder kikkhullsoperasjon ved degenerative forandringer i kneet, uansett om det er en meniskskade på skanningen (6). Den europeiske sammenslutningen av knekirurger kom frem til det samme i sitt konsensusdokument: Kikkhullsoperasjon bør ikke være første behandling av en degenerativ meniskskade (7).
Hva sier den danske retningslinjen?
Den danske Sundhedsstyrelsens nasjonale kliniske retningslinje for meniskskader fra 2016 følger forskningen. Den slår fast at en meniskskade ikke alltid krever operasjon. Et låst kne skal vurderes av en ortoped. En degenerativ meniskskade skal først behandles med trening hos en fysioterapeut, og kikkhullsoperasjon vurderes først hvis tre til fire måneders trening ikke har hjulpet. Retningslinjen anbefaler også at diagnosen stilles ved en klinisk undersøkelse, og at MR bare brukes hvis svaret vil endre behandlingen. Retningslinjesystemet er under revisjon, men anbefalingen er ikke endret.
I praksis betyr det at trening er det naturlige første steget, og at det er et tegn på god behandling hvis du ikke blir tilbudt operasjon med en gang.
Når er operasjonen fortsatt det riktige?
Det finnes situasjoner der kikkhullsoperasjonen er en god beslutning:
- Et låst kne. Hvis kneet ikke kan strekkes helt, og det har kommet plutselig etter en vridning, kan en flik av menisken sitte i klem. Det skal vurderes av en ortoped i løpet av kort tid, og det løses ofte med en operasjon.
- En akutt skade hos en yngre person. En vridning i idrett hos en 25-åring med et kne som hovnet opp i løpet av timer, er en annen skade enn en degenerativ rift hos en 55-åring. Her kan menisken noen ganger sys, og det er verdt å bevare den.
- Tre til fire måneders trening uten effekt. Hvis du har trent skikkelig, og kneet fortsatt låser seg eller gir etter med en tydelig mekanisk følelse, er det tid for å vurdere operasjon. Legg merke til at det er de mekaniske symptomene, ikke smerten alene, som taler for det.
Utenom disse situasjonene er trening den riktige starten. Ikke fordi operasjonen er farlig, men fordi den ikke gjør noe treningen ikke gjør, og fordi treningen gir deg noe operasjonen ikke gir: sterkere lår og et kne som tåler mer.
Hva tolv ukers trening består av
Forsøkene brukte veiledet trening to til tre ganger i uken i tolv uker, med fokus på lårmuskelen, balansen og kontrollen over kneet, og med gradvis økende belastning. Det er samme type trening som brukes ved artrose. Slik kan de tolv ukene se ut:
- De første ukene: bevegelighet og aktivering. Få kneet til å strekke og bøye seg helt igjen. Sittende knestrekk, sittende knebøying og knebøy mot en vegg. Smerte fra 0 til 2 er trygt, 3 til 5 er akseptabelt, over 5 er for mye, og kneet skal være tilbake på det vanlige nivået neste dag.
- Uke tre til seks: styrke. Knebøy fra en stol, steg opp på et trinn med støtte, bekkenløft. Tre ganger i uken. Belastningen øker når det føles lett.
- Uke seks til tolv: kontroll og belastning. Knebøy på ett bein med støtte, steg ned fra et lavt trinn, utfall. Her bygger du det operasjonen ikke kan gi: et kne som bærer deg ned trapper uten at du tenker over det.
Vi har beskrevet øvelsene steg for steg i De beste øvelsene mot vondt i kneet, og reglene for hvor vondt det kan gjøre, i Kan du trene med vondt i kneet?.
Det er verdt å vite at smerten ved en degenerativ meniskskade kan svinge i månedsvis, og at et par dårlige dager ikke betyr at menisken har blitt verre. Kneet er følsomt, ikke ødelagt. Vi har skrevet mer om den forskjellen i Knesmerter og et følsomt nervesystem.
Få et kneprogram som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for kneet ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per trening uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går ett trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Blir du operert, gjelder sykehusets opptreningsplan først. Programmet er for tiden etterpå, når planen er avsluttet, og for de tolv ukene før, når du finner ut om operasjonen i det hele tatt blir nødvendig.
Når bør du gå til legen?
Et kne som er låst og ikke kan strekkes etter en vridning, skal vurderes i løpet av noen få dager. Et kne som hovnet opp i løpet av timer etter en skade, skal undersøkes av en lege, fordi hevelsen kan være blod fra en korsbåndskade eller et brudd. Et varmt, hovent kne med feber betyr legevakten samme dag. Og har du trent i tre til fire måneder uten fremgang, er det tid for en ny vurdering.
Konklusjon
- En meniskskade hos en person over 40 er så vanlig hos folk uten smerter at den sjelden forklarer smerten. Derfor hjelper det ikke å fjerne den.
- Kikkhullsoperasjon for en degenerativ meniskskade virket ikke bedre enn en narreoperasjon, og tolv ukers trening ga samme resultat som operasjon etter to år, med sterkere lårmuskler i tillegg.
- En internasjonal retningslinje fraråder sterkt kikkhullsoperasjon ved degenerative forandringer i kneet. Den danske retningslinjen setter trening først og operasjon etter tre til fire måneder uten effekt.
- Operasjonen er fortsatt det riktige ved et låst kne, ved en akutt skade hos en yngre person, og når måneder med trening ikke har fjernet de mekaniske symptomene.
- Tolv ukers trening er tre ganger i uken med fokus på lårmuskelen og kontrollen over kneet, med smerteregelen som guide.
Referanser
- Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
- Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
- Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
- Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms (Thorlund, BMJ, 2015)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline (Siemieniuk, BMJ, 2017)
- Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (Beaufils, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017)