Meniskoperation eller rehabträning?

Meniskoperationen är en av de vanligaste operationerna i världen. Den går snabbt, kirurgen tar bort den skadade delen av menisken genom två små hål, och de flesta går hem samma dag. Det låter som ett lätt beslut. Problemet är att forskningen under de senaste femton åren har visat att operationen vid den vanligaste typen av meniskskada inte fungerar bättre än träning, och inte ens bättre än en skenoperation.

Den här artikeln går igenom vilka meniskskador som finns, vad de stora försöken visade, vad den danska riktlinjen rekommenderar, när operationen fortfarande är rätt och vad tolv veckors träning egentligen består av. Den stora guiden till knät hittar du i Ont i knät: guiden till knäsmärta, och en genomgång av själva skadan i Meniskskada: symtom och behandling utan operation.

Två sorters meniskskador

Meniskerna är två halvmåneformade skivor av brosk som ligger mellan lårbenet och skenbenet och fördelar trycket i knät. De kan skadas på två helt olika sätt, och det avgör vilken behandling som är rätt.

Den akuta skadan drabbar yngre, oftast inom idrott, vid en vridning med foten i golvet. Knät svullnar inom ett dygn, och ibland fastnar en flik av menisken så att knät inte går att sträcka. Det kallas ett låst knä.

Den degenerativa skadan är den överlägset vanligaste. Den smyger sig på hos människor över 40, ofta utan någon särskild händelse. Menisken har blivit mindre elastisk med åldern, och det uppstår en spricka. Den sitter oftast i den inre menisken, och den är ofta det första tecknet på begynnande artros i knät.

Det är den andra sorten som forskningen har tittat närmare på, och det är den andra sorten som den här artikeln handlar om.

Menisken på bilderna hos människor utan smärta

Innan vi tittar på försöken är en siffra värd att känna till. I en amerikansk studie av nästan 1 000 människor mellan 50 och 90 år hittade man en meniskskada med magnetkamera hos 19 procent av kvinnorna i 50-årsåldern och 56 procent av männen i 70- och 80-årsåldern. Bland dem med en meniskskada hade 61 procent inte haft ont i knät den senaste månaden (1). En samlad analys av 63 studier av människor utan knäsmärta och utan skador hittade en meniskskada hos 19 procent av dem över 40 (2).

Med andra ord: En spricka i menisken hos en person över 40 är så vanlig att den i sig inte förklarar varför knät gör ont. Det är också därför det inte hjälper att ta bort den.

Försöken som ändrade behandlingen

Skenoperationen. År 2013 publicerade finska kirurger ett försök som väckte uppmärksamhet (3). 146 patienter med en degenerativ meniskskada och utan artros lottades till antingen en riktig titthålsoperation, där den skadade delen av menisken togs bort, eller en skenoperation, där kirurgen gjorde samma snitt och samma ljud men inte rörde menisken. Ingen av patienterna visste vilken de hade fått. Efter ett år fanns det ingen skillnad. Båda grupperna hade blivit markant bättre, och lika mycket. Operationen tillförde inget utöver det som förväntan och tid gjorde.

Träning mot operation. År 2016 jämförde norska forskare titthålsoperation med tolv veckors handledd träning hos 140 människor mellan 35 och 60 år med en degenerativ meniskskada (4). Efter två år fanns det ingen märkbar skillnad mellan de två grupperna. Däremot hade träningsgruppen efter tre månader starkare lårmuskler, vilket operationen inte gav. 19 procent av dem i träningsgruppen valde ändå att opereras under tiden, och de fick inget extra ut av det.

Sammantaget. En dansk genomgång av nio försök med titthålsoperation vid knäsmärta hos medelålders och äldre fann en liten fördel för operation när det gällde smärtan de första tre till sex månaderna, motsvarande 2 till 4 millimeter på en skala på 100 millimeter, och ingen fördel efter ett till två år. Däremot fanns det risk för blodproppar, infektion och i sällsynta fall dödsfall (5). Mot den bakgrunden kom det 2017 en internationell riktlinje i BMJ som starkt avråder från titthålsoperation vid degenerativa förändringar i knät, oavsett om det finns en meniskskada på bilden (6). Den europeiska sammanslutningen av knäkirurger kom fram till samma sak i sitt konsensusdokument: Titthålsoperation bör inte vara första behandling av en degenerativ meniskskada (7).

Vad säger den danska riktlinjen?

Danska Sundhedsstyrelsens nationella kliniska riktlinje för meniskskador från 2016 följer forskningen. Den slår fast att en meniskskada inte alltid kräver operation. Ett låst knä ska undersökas av en ortoped. En degenerativ meniskskada ska först behandlas med träning hos en fysioterapeut, och titthålsoperation övervägs först om tre till fyra månaders träning inte har hjälpt. Riktlinjen rekommenderar också att diagnosen ställs vid en klinisk undersökning, och att magnetkamera bara används om svaret kommer att ändra behandlingen. Riktlinjesystemet håller på att revideras, men rekommendationen har inte ändrats.

Om du får rådet att börja med träning i stället för en operation är det alltså ett tecken på god behandling.

När är operationen fortfarande rätt?

Det finns situationer där titthålsoperationen är ett bra beslut:

Ett låst knä. Om knät inte går att sträcka helt, och det har kommit plötsligt efter en vridning, kan en flik av menisken sitta i kläm. Det ska bedömas av en ortoped inom kort, och det löses ofta med en operation.
En akut skada hos en yngre person. En vridning inom idrotten hos en 25-åring med ett knä som svullnade inom några timmar är en annan skada än en degenerativ spricka hos en 55-åring. Här kan menisken ibland sys, och det är värt att bevara den.
Tre till fyra månaders träning utan effekt. Om du har tränat ordentligt och knät fortfarande låser sig eller viker sig med en tydlig mekanisk känsla är det dags att överväga operation. Lägg märke till att det är de mekaniska symtomen, inte smärtan ensam, som talar för.

Utanför de situationerna är träning rätt start. Inte för att operationen är farlig, utan för att den inte gör något som träningen inte gör, och för att träningen ger dig något som operationen inte gör: starkare lår och ett knä som tål mer.

Vad tolv veckors träning består av

Försöken använde handledd träning två till tre gånger i veckan i tolv veckor, med fokus på lårmuskeln, balansen och kontrollen över knät, och med gradvis ökande belastning. Det är samma sorts träning som används vid artros. Så här kan de tolv veckorna se ut:

De första veckorna: rörlighet och aktivering. Få knät att sträckas och böjas helt igen. Sittande sträckning av knät, sittande böjning och knäböj vid vägg. Smärta från 0 till 2 är tryggt, 3 till 5 är acceptabelt, över 5 är för mycket, och knät ska vara tillbaka på den vanliga nivån nästa dag.
Vecka tre till sex: styrka. Knäböj från en stol, steg upp på ett trappsteg med stöd, bäckenlyft. Tre gånger i veckan. Belastningen ökar när det känns lätt.
Vecka sex till tolv: kontroll och belastning. Enbensknäböj med stöd, steg ner från ett lågt trappsteg, utfallssteg. Här bygger du det som operationen inte kan ge: ett knä som bär dig nedför trappor utan att du tänker på det.

Vi har beskrivit övningarna steg för steg i De bästa övningarna mot ont i knät, och reglerna för hur ont det får göra i Får du träna med ont i knät?

Det är värt att veta att smärtan vid en degenerativ meniskskada kan variera i månader, och att ett par dåliga dagar inte betyder att menisken har blivit sämre. Knät är känsligt, inte förstört. Vi har skrivit mer om den skillnaden i Knäsmärta och ett känsligt nervsystem.

Få ett knäprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för knät utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet flyttar upp, håller kvar eller går ned ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt knäprogram

Blir du opererad gäller sjukhusets plan för rehabträningen först. Programmet är till för tiden efteråt, när planen är avslutad, och för de tolv veckorna innan, när du tar reda på om operationen över huvud taget blir nödvändig.

När ska du söka vård?

Ett knä som är låst och inte går att sträcka efter en vridning ska bedömas inom några dagar. Ett knä som svullnade inom några timmar efter en skada ska undersökas av en läkare, eftersom svullnaden kan vara blod från en korsbandsskada eller ett brott. Ett varmt, svullet knä med feber betyder akuten samma dag. Och har du tränat i tre till fyra månader utan att det blir bättre är det dags för en ny bedömning.

Sammanfattning

En meniskskada hos en person över 40 är så vanlig hos människor utan smärta att den sällan förklarar smärtan. Därför hjälper det inte att ta bort den.
Titthålsoperation vid en degenerativ meniskskada fungerade inte bättre än en skenoperation, och tolv veckors träning gav samma resultat som operation efter två år, med starkare lårmuskler på köpet.
En internationell riktlinje avråder starkt från titthålsoperation vid degenerativa förändringar i knät. Den danska riktlinjen sätter träning först och operation efter tre till fyra månader utan effekt.
Operationen är fortfarande rätt vid ett låst knä, vid en akut skada hos en yngre person och när månader av träning inte har tagit bort de mekaniska symtomen.
Tolv veckors träning är tre gånger i veckan med fokus på lårmuskeln och kontrollen över knät, med smärtregeln som guide.

Referenser

Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms (Thorlund, BMJ, 2015)
Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline (Siemieniuk, BMJ, 2017)
Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (Beaufils, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017)