Meniskus-OP oder Reha-Training?

Die Meniskusoperation gehört zu den am häufigsten durchgeführten Operationen der Welt. Sie geht schnell, der Chirurg entfernt den geschädigten Teil des Meniskus durch zwei kleine Schnitte, und die meisten gehen noch am selben Tag nach Hause. Das klingt nach einer leichten Entscheidung. Das Problem ist, dass die Forschung der letzten fünfzehn Jahre gezeigt hat, dass die Operation bei der häufigsten Art von Meniskusschaden nicht besser wirkt als Training und nicht einmal besser als eine Scheinoperation.

Dieser Artikel zeigt, welche Meniskusschäden es gibt, was die großen Studien gezeigt haben, was die dänische Leitlinie empfiehlt, wann die Operation trotzdem richtig ist und woraus zwölf Wochen Training eigentlich bestehen. Den großen Ratgeber zum Knie findest du unter Knieschmerzen: der Ratgeber und einen Überblick über den Schaden selbst unter Meniskusriss: Symptome und Behandlung ohne Operation.

Zwei Arten von Meniskusschäden

Die Menisken sind zwei halbmondförmige Scheiben aus Knorpel, die zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein liegen und den Druck im Knie verteilen. Sie können auf zwei ganz verschiedene Arten geschädigt werden, und davon hängt ab, welche Behandlung die richtige ist.

Die akute Verletzung passiert bei Jüngeren, meist beim Sport, durch ein Verdrehen mit dem Fuß am Boden. Das Knie schwillt innerhalb eines Tages an, und manchmal klemmt sich ein Lappen des Meniskus fest, sodass sich das Knie nicht strecken lässt. Das nennt man ein blockiertes Knie.

Der degenerative Schaden ist bei Weitem der häufigste. Er kommt schleichend bei Menschen über 40, oft ohne bestimmtes Ereignis. Der Meniskus ist mit dem Alter weniger elastisch geworden, und es entsteht ein Riss. Er sitzt meist im Innenmeniskus und ist oft das erste Zeichen einer beginnenden Kniearthrose.

Die zweite Art hat die Forschung genauer untersucht, und um die zweite Art geht es in diesem Artikel.

Der Meniskus im MRT bei Menschen ohne Schmerzen

Bevor wir uns die Studien ansehen, lohnt es sich, eine Zahl zu kennen. In einer amerikanischen Studie mit fast 1.000 Menschen zwischen 50 und 90 Jahren fand man im MRT einen Meniskusschaden bei 19 Prozent der Frauen in ihren Fünfzigern und bei 56 Prozent der Männer in ihren Siebzigern und Achtzigern. Von denen mit einem Meniskusschaden hatten 61 Prozent im letzten Monat keine Knieschmerzen gehabt (1). Eine Gesamtauswertung von 63 Studien mit Menschen ohne Knieschmerzen und ohne Verletzungen fand einen Meniskusschaden bei 19 Prozent der über 40-Jährigen (2).

Mit anderen Worten: Ein Riss im Meniskus ist bei einem Menschen über 40 so häufig, dass er für sich allein nicht erklärt, warum das Knie wehtut. Das ist auch der Grund, warum es nicht hilft, ihn zu entfernen.

Die Studien, die die Behandlung verändert haben

Die Scheinoperation. 2013 veröffentlichten finnische Chirurgen eine Studie, die für Aufsehen sorgte (3). 146 Patienten mit einem degenerativen Meniskusschaden und ohne Arthrose wurden per Los entweder einer echten Arthroskopie zugeteilt, bei der der geschädigte Teil des Meniskus entfernt wurde, oder einer Scheinoperation, bei der der Chirurg dieselben Schnitte und dieselben Geräusche machte, den Meniskus aber nicht berührte. Keiner der Patienten wusste, was er bekommen hatte. Nach einem Jahr gab es keinen Unterschied. Beiden Gruppen ging es deutlich besser, und zwar gleich viel. Die Operation fügte nichts hinzu über das hinaus, was die Erwartung und die Zeit bewirkten.

Training gegen Operation. 2016 verglichen norwegische Forscher die Arthroskopie mit zwölf Wochen angeleitetem Training bei 140 Menschen zwischen 35 und 60 Jahren mit einem degenerativen Meniskusschaden (4). Nach zwei Jahren gab es keinen spürbaren Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Dafür hatte die Trainingsgruppe nach drei Monaten kräftigere Oberschenkelmuskeln, was die Operation nicht brachte. 19 Prozent der Trainingsgruppe entschieden sich zwischendurch trotzdem für eine Operation, und sie hatten keinen zusätzlichen Nutzen davon.

Insgesamt. Eine dänische Übersicht über neun Studien zur Arthroskopie bei Knieschmerzen im mittleren und höheren Alter fand in den ersten drei bis sechs Monaten einen kleinen Vorteil der Operation beim Schmerz, entsprechend 2 bis 4 Millimetern auf einer 100-Millimeter-Skala, und nach ein bis zwei Jahren keinen Vorteil. Dafür gab es ein Risiko für Blutgerinnsel, Infektionen und in seltenen Fällen Tod (5). Vor diesem Hintergrund erschien 2017 im BMJ eine internationale Leitlinie, die bei degenerativen Veränderungen im Knie stark von einer Arthroskopie abrät, unabhängig davon, ob im MRT ein Meniskusschaden zu sehen ist (6). Die europäische Vereinigung der Kniechirurgen kam in ihrem Konsenspapier zum selben Ergebnis: Eine Arthroskopie sollte nicht die erste Behandlung eines degenerativen Meniskusschadens sein (7).

Was sagt die dänische Leitlinie?

Die nationale klinische Leitlinie der dänischen Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen) zu Meniskusschäden von 2016 folgt der Forschung. Sie stellt klar, dass ein Meniskusschaden nicht immer eine Operation braucht. Ein blockiertes Knie sollte ein Orthopäde ansehen. Ein degenerativer Meniskusschaden soll zuerst mit Training in der Physiotherapie behandelt werden, und eine Arthroskopie wird erst erwogen, wenn drei bis vier Monate Training nicht geholfen haben. Die Leitlinie empfiehlt außerdem, die Diagnose durch eine klinische Untersuchung zu stellen und ein MRT nur dann zu machen, wenn die Antwort die Behandlung verändern würde. Das Leitliniensystem wird überarbeitet, aber die Empfehlung hat sich nicht geändert.

Wenn dir nicht als Erstes eine Operation angeboten wird, ist das also ein Zeichen guter Behandlung und kein Zeichen dafür, dass man dich hinhält.

Wann ist die Operation trotzdem richtig?

Es gibt Situationen, in denen die Arthroskopie eine gute Entscheidung ist:

• Ein blockiertes Knie. Wenn sich das Knie nicht ganz strecken lässt und das plötzlich nach einem Verdrehen gekommen ist, kann ein Lappen des Meniskus eingeklemmt sein. Das sollte ein Orthopäde zeitnah beurteilen, und oft wird es mit einer Operation gelöst.
• Eine akute Verletzung bei einem jüngeren Menschen. Ein Verdrehen beim Sport bei einem 25-Jährigen mit einem Knie, das innerhalb von Stunden angeschwollen ist, ist eine andere Verletzung als ein degenerativer Riss bei einem 55-Jährigen. Hier lässt sich der Meniskus manchmal nähen, und es lohnt sich, ihn zu erhalten.
• Drei bis vier Monate Training ohne Wirkung. Wenn du ordentlich trainiert hast und das Knie immer noch blockiert oder mit einem deutlichen mechanischen Gefühl nachgibt, ist es Zeit, über eine Operation nachzudenken. Beachte, dass die mechanischen Beschwerden dafür sprechen, nicht der Schmerz allein.

Außerhalb dieser Situationen ist Training der richtige Anfang. Nicht weil die Operation gefährlich ist, sondern weil sie nichts bewirkt, was das Training nicht auch bewirkt, und weil das Training dir etwas gibt, was die Operation nicht gibt: kräftigere Oberschenkel und ein Knie, das mehr verträgt.

Woraus zwölf Wochen Training bestehen

Die Studien verwendeten angeleitetes Training zwei- bis dreimal pro Woche über zwölf Wochen, mit Fokus auf den Oberschenkelmuskel, das Gleichgewicht und die Kontrolle über das Knie, und mit allmählich steigender Belastung. Es ist dieselbe Art Training, die bei Arthrose eingesetzt wird. So können die zwölf Wochen aussehen:

1. Die ersten Wochen: Beweglichkeit und Aktivierung. Bring das Knie dazu, sich wieder ganz zu strecken und zu beugen. Kniestreckung im Sitzen, Kniebeugung im Sitzen und Kniebeuge an der Wand. Schmerz von 0 bis 2 ist sicher, 3 bis 5 ist akzeptabel, über 5 ist zu viel, und das Knie muss am nächsten Tag wieder auf dem gewohnten Niveau sein.
2. Woche drei bis sechs: Kraft. Kniebeuge vom Stuhl, Aufsteigen auf eine Stufe mit Stütze, Brücke. Dreimal pro Woche. Die Belastung steigt, wenn es sich leicht anfühlt.
3. Woche sechs bis zwölf: Kontrolle und Belastung. Kniebeuge auf einem Bein mit Stütze, Absteigen von einer niedrigen Stufe, Ausfallschritte. Hier baust du auf, was die Operation nicht geben kann: ein Knie, das dich die Treppe hinunterträgt, ohne dass du darüber nachdenkst.

Die Übungen haben wir Schritt für Schritt unter Die besten Übungen bei Knieschmerzen beschrieben und die Regeln dafür, wie weh es tun darf, unter Darfst du mit Knieschmerzen trainieren?.

Gut zu wissen: Der Schmerz bei einem degenerativen Meniskusschaden kann monatelang schwanken, und ein paar schlechte Tage bedeuten nicht, dass der Meniskus schlimmer geworden ist. Das Knie ist empfindlich, nicht kaputt. Mehr über diesen Unterschied haben wir unter Knieschmerzen und ein empfindliches Nervensystem geschrieben.

Ein Knieprogramm, das sich anpasst

Rehabo stellt ein Reha-Programm für dein Knie zusammen, je nachdem, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung gibst du an, wie weh es getan hat. Das Programm geht eine Stufe höher, bleibt oder geht eine Stufe zurück, je nach deiner Antwort. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

Stell dein Knieprogramm zusammen

Wirst du operiert, gilt zuerst der Reha-Plan des Krankenhauses. Das Programm ist für die Zeit danach, wenn der Plan abgeschlossen ist, und für die zwölf Wochen davor, in denen du herausfindest, ob die Operation überhaupt nötig wird.

Wann solltest du zum Arzt?

Ein Knie, das nach einem Verdrehen blockiert ist und sich nicht strecken lässt, sollte innerhalb weniger Tage beurteilt werden. Ein Knie, das innerhalb von Stunden nach einer Verletzung angeschwollen ist, gehört in ärztliche Hände, weil die Schwellung Blut von einem Kreuzbandriss oder einem Bruch sein kann. Ein warmes, geschwollenes Knie mit Fieber gehört noch am selben Tag in die Notaufnahme. Und hast du drei bis vier Monate ohne Fortschritt trainiert, ist es Zeit für eine neue Beurteilung.

Fazit

• Ein Meniskusschaden ist bei Menschen über 40 auch ohne Schmerzen so häufig, dass er den Schmerz selten erklärt. Deshalb hilft es nicht, ihn zu entfernen.
• Die Arthroskopie bei einem degenerativen Meniskusschaden wirkte nicht besser als eine Scheinoperation, und zwölf Wochen Training brachten nach zwei Jahren dasselbe Ergebnis wie die Operation, mit kräftigeren Oberschenkelmuskeln obendrein.
• Eine internationale Leitlinie rät bei degenerativen Veränderungen im Knie stark von einer Arthroskopie ab. Die dänische Leitlinie setzt Training an erste Stelle und die Operation erst nach drei bis vier Monaten ohne Wirkung.
• Die Operation ist weiterhin richtig bei einem blockierten Knie, bei einer akuten Verletzung bei einem jüngeren Menschen und wenn monatelanges Training die mechanischen Beschwerden nicht beseitigt hat.
• Zwölf Wochen Training heißt dreimal pro Woche mit Fokus auf den Oberschenkelmuskel und die Kontrolle über das Knie, mit der Schmerzregel als Richtschnur.

Quellen

1. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
2. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
3. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
4. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
5. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms (Thorlund, BMJ, 2015)
6. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline (Siemieniuk, BMJ, 2017)
7. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (Beaufils, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017)