Knieschmerzen und ein empfindliches Nervensystem: Darum tut es weh, obwohl das Knie nicht verletzt ist

Viele mit Knieschmerzen haben eine von zwei Nachrichten bekommen. Die eine: Das MRT zeigt nichts Besonderes. Die andere: Das MRT zeigt Verschleiß, einen Riss im Meniskus oder Veränderungen hinter der Kniescheibe, aber der Arzt glaubt nicht, dass das die Schmerzen erklärt. Beide Nachrichten verwirren, wenn das Knie auf jeder einzelnen Treppe wehtut.

Die Erklärung ist in beiden Fällen dieselbe, und ganz Rehabo baut darauf auf: Schmerz ist kein genaues Maß für eine Verletzung. Schmerz ist ein Teil des körpereigenen Schutzes, und das Nervensystem kann so empfindlich werden, dass es auf etwas reagiert, das nicht mehr gefährlich ist. Das ist keine Einbildung. Der Schmerz ist völlig echt, aber die Erklärung kann vielschichtiger sein, als ein MRT zeigen kann.

Dieser Artikel erklärt, wie das beim Knie zusammenhängt und warum es verändert, was du tun solltest. Lies die einfache Einführung in Schmerz, wenn du zuerst den kurzen Überblick willst, und den Ratgeber zu Knieschmerzen für alles, was speziell das Knie betrifft.

So entsteht Schmerz im Nervensystem

Das Gewebe im Knie schickt keinen Schmerz ans Gehirn. Es schickt Signale über Druck, Zug, Temperatur und chemische Veränderungen. Das Nervensystem bewertet diese Signale zusammen mit allem anderen, was eine Rolle spielen kann: was du über dein Knie gehört hast, frühere Erfahrungen, Sorgen, Stress und Schlaf. Das Gesamtbild entscheidet, ob du Schmerz spürst und wie stark er wird.

Deshalb kann eine Kniescheibe, die nur von einer ungewohnten Woche mit vielen Treppen gereizt ist, genauso wehtun wie eine echte Verletzung. Schmerz ist eine Schutzreaktion, keine Messung der Größe einer Verletzung (1).

Für das Knie bedeutet das zwei Dinge. Erstens kann der Schmerz stark sein, obwohl das Gewebe in Ordnung ist. Zweitens wird die Verbindung zwischen Schmerz und Verletzung schwächer, je länger der Schmerz besteht. Nach einigen Monaten geht es bei Knieschmerzen mehr darum, wie empfindlich das System geworden ist, als darum, was ursprünglich passiert ist.

Das MRT zeigt Veränderungen auch bei Menschen ohne Schmerzen

Wäre Schmerz ein Maß für eine Verletzung, könnte ein MRT vorhersagen, wer Knieschmerzen hat. Das kann es nicht.

2019 werteten Forschende 63 Studien aus, in denen Knie von Erwachsenen ohne Schmerzen und ohne Verletzungen im MRT untersucht worden waren. Bei jedem Vierten fand man einen Knorpelschaden und bei jedem Zehnten einen Riss im Meniskus. Ab 40 waren es 43 Prozent mit einem Knorpelschaden und 19 Prozent mit einem Meniskusriss (2). Keiner von ihnen hatte Schmerzen.

Eine andere Studie untersuchte 230 Knie von Erwachsenen ohne Knieschmerzen mit einem leistungsstarken MRT-Gerät. 97 Prozent der Knie hatten mindestens einen „auffälligen“ Befund. Drei von zehn hatten einen Meniskusriss, und mehr als die Hälfte hatte Knorpelveränderungen hinter der Kniescheibe (3). Wieder: keine Schmerzen.

Wenn dein MRT also etwas zeigt, ist das nicht unbedingt die Ursache deiner Schmerzen. Und wenn es nichts zeigt, heißt das nicht, dass die Schmerzen nicht echt sind. Es heißt nur, dass die Ursache im MRT nicht zu sehen ist. Mehr dazu im Artikel Was ist Schmerz?.

Was knirscht, ist nicht kaputt

Das Knie ist das Gelenk, das am meisten Geräusche macht. Es knackt, knirscht und klickt, und viele deuten das Geräusch als Zeichen, dass sich etwas abreibt. Das ist eine verständliche, aber falsche Deutung. Geräusche aus dem Knie sind bei Menschen ohne Schmerzen häufig. In einer großen amerikanischen Studie mit über 4.500 Teilnehmenden mit Arthrose sagten knirschende Knie nicht voraus, wer später ein künstliches Knie bekam (4). Das Geräusch an sich ist kein Warnsignal.

Aber das Geräusch macht etwas mit dem Nervensystem. In einer Interviewstudie sahen Menschen mit Schmerzen rund um die Kniescheibe das Geräusch als Zeichen von Alter und Verletzung, und deshalb mieden sie die Bewegungen, die Geräusche machten (5). Das ist der Mechanismus des ganzen Artikels: Eine Deutung wird zu Angst, Angst zu Vermeidung, und Vermeidung hält das Knie empfindlich.

Die Schmerzlinie und die Verletzungslinie

Am einfachsten verstehst du es mit zwei Linien.

Stell dir vor, wie viel Belastung dein Knie verträgt, bevor es verletzt wird. Nenn das die Verletzungslinie. Stell dir dann vor, wie viel Belastung nötig ist, bevor das Nervensystem anfängt, Schmerz zu melden. Nenn das die Schmerzlinie. Bei einem gesunden Knie liegt die Schmerzlinie knapp unter der Verletzungslinie. Du bekommst Schmerzen kurz bevor du dich verletzt, und genau dafür ist Schmerz da.

Wenn das Knie gereizt wird, durch eine ungewohnte Belastung, ein Verdrehen, eine Zeit mit zu vielen Treppen oder ein Aufflammen der Arthrose, sinken beide Linien. Aber sie sinken nicht gleich stark. Die Schmerzlinie sinkt viel stärker als die Verletzungslinie. Das Nervensystem dreht den Schutz hoch, weil es nicht weiß, wie ernst es ist. Das Ergebnis ist ein breiter Bereich, in dem Bewegung wehtut, aber keinen Schaden anrichtet.

Genau dort befinden sich die meisten mit Knieschmerzen. Es tut weh, Treppen hinunterzugehen, und sie deuten das als Verschleiß. Aber sie sind im Bereich zwischen den zwei Linien. Sie spüren ein Schutzsystem, das zu empfindlich geworden ist.

Das Nützliche an dem Modell ist, dass es auch einen Weg nach vorn zeigt. Wenn du im Bereich zwischen den zwei Linien trainierst, mit etwas Schmerz, aber ohne ein Aufflammen danach, kann die Schmerzlinie nach und nach wieder steigen. Jedes Mal, wenn du erlebst, dass eine Bewegung etwas wehtut, ohne zu etwas Gefährlichem zu führen, bekommt das Nervensystem eine neue, sichere Erfahrung. Über einige Wochen wird der Abstand zwischen den zwei Linien kleiner (1).

Warum Ruhe es schlimmer macht

Wenn man glaubt, Schmerz bedeute Verletzung, tut man das Logische: Man schont das Knie. In den ersten Tagen nach einem Verdrehen oder einer Schwellung ist es in Ordnung, es ruhig angehen zu lassen. Danach fängt die Ruhe an, in die falsche Richtung zu ziehen.

Der Oberschenkelmuskel verliert schneller Kraft, als die meisten denken. Das Knie wird steif. Und das Nervensystem lernt, dass die Bewegungen, die du meidest, gefährlich sind, denn warum solltest du sie sonst meiden? Jedes Mal, wenn du den Aufzug statt der Treppe nimmst, bestätigst du dem System, dass es recht hatte zu warnen. Die Schmerzlinie bleibt unten.

Die Forschung sagt dasselbe aus mehreren Richtungen. Bei Arthrose im Knie senkt Training den Schmerz um etwa 12 Punkte auf einer Skala von 0 bis 100, und die Wirkung hält in den Monaten danach, solange man dabeibleibt (6). Bei einem Meniskusriss bei Menschen mittleren Alters brachten 12 Wochen Training nach zwei Jahren dasselbe Ergebnis wie eine Arthroskopie, und das Training brachte stärkere Oberschenkelmuskeln, was die Operation nicht tat (7). Und Knorpel nimmt durch Training keinen Schaden. Er passt sich an Belastung an wie Muskeln und Sehnen (8). Die Angst vor Bewegung sagt besser als die Stärke des Schmerzes voraus, wie sehr jemand durch seine Schmerzen eingeschränkt wird (1).

Warum es auch nicht hilft, sich durchzubeißen

Wenn Ruhe der eine Graben ist, ist „Beiß dich durch“ der andere. Über der Schmerzlinie liegt nämlich noch eine Linie: die, ab der ein Aufflammen beginnt. Gehst du über sie hinaus, schwillt das Knie an, tut stunden- oder tagelang danach weh, und das Nervensystem wird wachsamer, nicht weniger wachsam.

Im Reha-Training nimmt man den Weg zwischen den zwei Gräben, und für das Knie ist die Regel ungewöhnlich gut beschrieben, weil sie aus den schwedischen Arthrosestudien stammt: Schmerz von 0 bis 2 während einer Übung ist sicher, 3 bis 5 ist in Ordnung, über 5 ist zu viel, und der Schmerz soll bis zum nächsten Training wieder abgeklungen sein (9). Die Regel stammt ursprünglich aus einer schwedischen Studie, in der Patienten weitertrainierten, während sie ihr Reha-Training machten, und mindestens genauso gut abschnitten wie die, die pausierten (10). Als Forschende 2017 alle Studien auswerteten, in denen Patienten mit lang anhaltenden Schmerzen mit erlaubtem Schmerz trainierten, zeigte sich, dass Training mit Schmerz nicht schlechter war als schmerzfreies Training und kurzfristig sogar etwas besser (11).

Kleine, geplante Schritte wirken deshalb besser, als sich durchzubeißen oder ganz aufzuhören. Das ist kein Kompromiss. So lernt das Nervensystem.

Was ein Aufflammen bedeutet

Während eines Reha-Trainings kommen Tage, an denen das Knie empfindlicher ist, vielleicht etwas geschwollen. Das ist meist keine neue Verletzung, sondern ein Zeichen, dass die Belastung zu groß war für das, wie empfindlich das System an diesem Tag war. Vielleicht hast du schlecht geschlafen oder am Tag davor einen langen Spaziergang gemacht.

Die richtige Antwort auf ein Aufflammen ist, für ein paar Tage eine Stufe zurückzugehen und dann weiterzumachen. Nicht aufhören und nicht durchbeißen. Die Regel ist kurz: Vermeide ein Aufflammen, und gerate nicht in Panik, wenn es trotzdem kommt.

Auch Worte beeinflussen den Verlauf

Das Nervensystem berücksichtigt alles, was es weiß. Das gilt auch für das, was du über dein Knie gehört hast. Worte wie „Verschleiß“, „Knochen auf Knochen“, „die Kniescheibe sitzt schief“ und „instabil“ machen das System wachsamer, weil sie nach Gefahr klingen. Sie sind selten genau. Ein Knie mit Altersveränderungen im MRT ist nicht „abgenutzt“. Es ist normal für sein Alter. Eine Kniescheibe, die auf der Treppe wehtut, sitzt nicht schief. Die Forschung konnte nicht zeigen, dass die Lage der Kniescheibe vorhersagt, wer Schmerzen bekommt, schwache Oberschenkelmuskeln dagegen schon (12). Ein Knie, das vor Schmerz wegknickt, ist nicht instabil. Es schützt sich.

Worte wie „empfindlich“, „schützt sich“, „lässt sich trainieren“ und „das ist ganz normal“ bewirken das Gegenteil, und sie sind genauer. Achte darauf, welche Worte du selbst über dein Knie benutzt. Das ist Teil der Behandlung.

Was das dafür bedeutet, was du tun solltest

Das Modell verändert nicht nur, wie du den Schmerz verstehst. Es verändert, was du dagegen tust:

• Du solltest das Knie belasten, nicht über längere Zeit schonen. Jede ruhige Bewegung innerhalb einer passenden Grenze gibt dem Nervensystem die sichere Erfahrung, dass sich das Knie benutzen lässt. Das gilt auch für Treppen, Kniebeugen und das In-die-Hocke-Gehen. Dafür ist das Knie gebaut.
• Du solltest es in kleinen, geplanten Schritten tun. Fang unter dem an, was du verträgst, und geh höher, wenn es sich leicht anfühlt. Nicht weil das Knie zerbrechlich ist, sondern weil das System so lernt. Mehr dazu in Schonen oder trainieren bei Knieschmerzen?.
• Du solltest etwas Schmerz akzeptieren. Bis 5, und bis zum nächsten Training wieder abgeklungen. Die Regeln liest du in Darfst du mit Knieschmerzen trainieren?.
• Du solltest belasten, nicht nur dehnen. Kraft in Oberschenkel und Hüfte ist das, was Knieschmerzen in der Forschung am besten senkt. Dehnung ist zum Schluss gut, aber sie ist nicht die Behandlung. Die Übungen findest du in Die besten Übungen bei Knieschmerzen.
• Du solltest wochenlang dabeibleiben, nicht tagelang. Es braucht Zeit, ein empfindliches Nervensystem zu beruhigen. Es ist normal, dass 8 bis 12 Wochen vergehen, bevor du einen deutlichen Unterschied merkst, und bei Schmerzen rund um die Kniescheibe solltest du in Monaten rechnen.

Den Schmerz zu verstehen, nimmt ihn nicht von allein weg. Aber es macht die meisten bereit, sich zu bewegen, und die Bewegung ist das, was wirkt.

So nutzt Rehabo das Modell

Rehabo ist so gebaut, dass die Belastung zwischen der Schmerzlinie und der Grenze für ein Aufflammen bleibt, ohne dass du selbst rechnen musst.

Das Programm wählt eine Startstufe nach deinen Antworten zu den Schmerzen. Jede Übung hat fünf Stufen mit nach und nach größerer Belastung: von einer Kniebeuge an der Wand bis zu einer, bei der du springst, und vom Aufsteigen mit Halt bis zu einem langsamen Absteigen ohne. Nach jeder Übung sagst du, wie weh sie getan hat. Ist der Schmerz gering und fühlt sich die Übung zweimal hintereinander „Genau richtig“ an, steigt die Stufe. Bei Schmerz über 5 sinkt die Stufe für diese Übung. Bei Schmerz von 8 oder mehr sinken alle vier Übungen, damit das nächste Training leichter wird.

Es gibt weder einen festen Wochenplan noch die Pflicht, an Tagen ohne Unterbrechung zu trainieren. Ein empfindliches Nervensystem braucht regelmäßige, sichere Erfahrungen, keinen Druck. Mehr dazu in So stellt Rehabo dein Knieprogramm zusammen.

Ein Knieprogramm, das sich anpasst

Rehabo stellt ein Reha-Programm für dein Knie zusammen, je nachdem, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie weh sie getan hat. Je nach deiner Antwort geht das Programm eine Stufe höher, bleibt gleich oder geht eine Stufe zurück. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

Stell dein Knieprogramm zusammen

Wann das Modell nicht reicht

Das Modell gilt für die gewöhnlichen Knieschmerzen von Kniescheibe, Sehnen, Meniskus und Arthrose, und das sind bei Weitem die meisten. Es gilt nicht, wenn etwas zuerst untersucht werden muss: ein Knie, das warm und geschwollen ist und zusammen mit Fieber wehtut, ein Knie, das innerhalb weniger Stunden nach einem Verdrehen oder Sturz angeschwollen ist, ein Knie, das blockiert ist und sich nicht strecken lässt, oder eine warme, geschwollene und druckempfindliche Wade. Dann solltest du zum Arzt, bevor du irgendetwas von dem oben Beschriebenen umsetzt. Mehr zu den Zeichen liest du in Knieschmerzen: Wann solltest du zum Arzt?. Sind deine Schmerzen chronisch geworden, gibt dir der Artikel über chronische Schmerzen die tiefere Erklärung, und hast du Schmerzen im unteren Rücken oder im Nacken, gibt es entsprechende Artikel über Schmerzen im unteren Rücken und Nackenschmerzen und ein empfindliches Nervensystem.

Fazit

• Schmerz entsteht im Nervensystem und ist kein Maß für eine Verletzung. Die Verbindung wird schwächer, je länger der Schmerz besteht.
• MRT-Bilder zeigen Knorpelveränderungen und Meniskusrisse bei vielen ohne Knieschmerzen, und fast jedes Knie hat einen „auffälligen“ Befund. Ein MRT entscheidet selten, was du tun solltest.
• Nach einer Reizung sinkt die Schmerzlinie viel stärker als die Verletzungslinie. Du hast Schmerzen, lange bevor du dich verletzt.
• Ruhe über ein paar Tage hinaus macht es schlimmer. Sich durchzubeißen macht es auch schlimmer. Kleine, geplante Schritte mit etwas Schmerz machen es besser.
• Ein Aufflammen ist ein Signal, eine Stufe zurückzugehen, kein Zeichen für eine neue Verletzung.

Quellen

1. Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2. Auflage 2013. Buch.
2. Culvenor AG et al. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
3. Horga LM et al. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiology 2020. PubMed
4. Pazzinatto MF et al. Knee crepitus is not associated with the occurrence of total knee replacement in knee osteoarthritis: a longitudinal study with data from the Osteoarthritis Initiative. Brazilian Journal of Physical Therapy 2019. PubMed
5. Robertson CJ et al. People's beliefs about the meaning of crepitus in patellofemoral pain and the impact of these beliefs on their behaviour: a qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice 2017. PubMed
6. Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed
7. Kise NJ et al. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ 2016. PubMed
8. Bricca A et al. Impact of exercise on articular cartilage in people at risk of, or with established, knee osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
9. Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskeletal Disorders 2010. PubMed
10. Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
11. Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
12. Neal BS et al. Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed