Spring til indhold
Tilbage til artikler

Knæsmerter og et følsomt nervesystem: derfor gør det ondt, selvom knæet ikke er skadet

Mange med ondt i knæet har fået en af to beskeder. Den ene: Scanningen viser ikke noget særligt. Den anden: Scanningen viser slid, en revne i menisken eller forandringer bag knæskallen, men lægen mener ikke, det forklarer smerterne. Begge beskeder er forvirrende, når knæet gør ondt på hver eneste trappe.

Forklaringen er den samme i begge tilfælde, og hele Rehabo bygger på den: Smerte er ikke et præcist mål for skade. Smerte er en del af kroppens beskyttelse, og nervesystemet kan blive så følsomt, at det reagerer på noget, der ikke længere er farligt. Det er ikke indbildning. Smerten er helt virkelig, men forklaringen kan være mere sammensat, end en scanning kan vise.

Denne artikel forklarer, hvordan det hænger sammen for knæet, og hvorfor det ændrer, hvad du skal gøre. Læs den enkle introduktion til smerte, hvis du vil have det korte overblik først, og guiden til ondt i knæet for alt det, der er særligt for knæet.

Sådan opstår smerte i nervesystemet

Vævet i knæet sender ikke smerte op til hjernen. Det sender signaler om tryk, træk, temperatur og kemiske forandringer. Nervesystemet vurderer de signaler sammen med alt det andet, der kan have betydning: hvad du har fået at vide om dit knæ, tidligere erfaringer, bekymring, stress og søvn. Det samlede billede afgør, om du mærker smerte, og hvor kraftig den bliver.

Det er derfor, en knæskal, der bare er blevet irriteret af en uvant uge med trapper, kan gøre lige så ondt som en egentlig skade. Smerte er en beskyttelsesreaktion, ikke en måling af skadens størrelse (1).

Det betyder to ting for knæet. For det første kan smerten være kraftig, selvom vævet er i orden. For det andet bliver forbindelsen mellem smerte og skade svagere, jo længere smerten har stået på. Efter nogle måneder handler knæsmerter mere om, hvor følsomt systemet er blevet, end om, hvad der oprindeligt skete.

Scanningen viser forandringer hos folk uden smerter

Hvis smerte var et mål for skade, ville en scanning kunne forudsige, hvem der har ondt i knæet. Det kan den ikke.

I 2019 samlede forskere 63 studier, hvor man havde MR-scannet knæ hos voksne uden smerter og uden skader. Hos hver fjerde fandt man en bruskskade, og hos hver tiende en revne i menisken. Efter 40-årsalderen var det 43 procent med en bruskskade og 19 procent med en meniskrevne (2). Ingen af dem havde ondt.

Et andet studie scannede 230 knæ hos voksne uden knæsmerter med en kraftig MR-scanner. 97 procent af knæene havde mindst ét "unormalt" fund. Tre ud af ti havde en meniskrevne, og over halvdelen havde bruskforandringer bag knæskallen (3). Igen: ingen smerter.

Så når din scanning viser noget, er det ikke nødvendigvis årsagen til dine smerter. Og når den ikke viser noget, betyder det ikke, at smerterne ikke er virkelige. Det betyder, at årsagen ikke er en, en scanner kan se. Læs mere i artiklen Hvad er smerte?.

Det, der knaser, er ikke i stykker

Knæet er det led, der siger mest. Det knaser, knager og klikker, og mange tolker lyden som tegn på, at noget slides væk. Det er en forståelig, men forkert tolkning. Lyde fra knæet er almindelige hos folk uden smerter. I et stort amerikansk studie med over 4.500 deltagere med slidgigt forudsagde knasende knæ ikke, hvem der senere fik et nyt knæ (4). Lyden i sig selv er ikke et faresignal.

Men lyden gør noget ved nervesystemet. I et interviewstudie opfattede folk med smerter omkring knæskallen lyden som et tegn på ælde og skade, og de undgik derfor de bevægelser, der gav lyd (5). Det er hele artiklens mekanisme: En tolkning bliver til frygt, frygt til undgåelse, og undgåelse holder knæet følsomt.

Smertelinjen og skadelinjen

Den nemmeste måde at forstå det på er med to linjer.

Forestil dig, hvor meget belastning dit knæ kan tåle, før det bliver skadet. Kald det skadelinjen. Forestil dig så, hvor meget belastning der skal til, før nervesystemet begynder at melde smerte. Kald det smertelinjen. Hos et rask knæ ligger smertelinjen lige under skadelinjen. Du får ondt kort før, du gør skade, og det er præcis, hvad smerte er til for.

Når knæet bliver irriteret, af en uvant belastning, et vrid, en periode med for mange trapper eller en opblussen af slidgigt, falder begge linjer. Men de falder ikke lige meget. Smertelinjen falder langt mere end skadelinjen. Nervesystemet skruer op for beskyttelsen, fordi det ikke ved, hvor alvorligt det er. Resultatet er en bred zone, hvor bevægelse gør ondt, men ikke gør skade.

Det er dér, de fleste med knæsmerter befinder sig. Det gør ondt at gå ned ad trapper, og de tolker det som slid. Men de er i zonen mellem de to linjer. De mærker et beskyttelsessystem, der er blevet for følsomt.

Det nyttige ved modellen er, at den også viser en vej frem. Når du træner i området mellem de to linjer, med lidt smerte, men uden en opblussen bagefter, kan smertelinjen gradvist stige igen. Hver gang du oplever, at en bevægelse gør lidt ondt uden at føre til noget farligt, får nervesystemet en ny og tryg erfaring. Over nogle uger bliver afstanden mellem de to linjer mindre (1).

Hvorfor ro gør det værre

Når man tror, smerte betyder skade, gør man det logiske: Man skåner knæet. I de første dage efter et vrid eller en hævelse er det i orden at tage det roligt. Efter det begynder roen at trække den forkerte vej.

Lårmusklen mister styrke hurtigere, end de fleste tror. Knæet bliver stivt. Og nervesystemet lærer, at de bevægelser, du undgår, er farlige, for hvorfor skulle du ellers undgå dem? Hver gang du tager elevatoren i stedet for trappen, bekræfter du systemet i, at det havde ret i at advare. Smertelinjen bliver liggende lavt.

Forskningen siger det samme fra flere vinkler. Ved slidgigt i knæet mindsker træning smerten med omkring 12 point på en skala fra 0 til 100, og effekten holder i månederne efter, så længe man bliver ved (6). Ved en revne i menisken hos midaldrende gav 12 ugers træning samme resultat som en kikkertoperation efter to år, og træningen gav stærkere lårmuskler, hvilket operationen ikke gjorde (7). Og brusk tager ikke skade af træning; den tilpasser sig belastning ligesom muskler og sener (8). Frygt for at bevæge sig forudsiger, hvor hæmmet en person bliver af sine smerter, bedre end smertens styrke gør (1).

Hvorfor det heller ikke hjælper at presse igennem

Hvis ro er den ene grøft, er "pres igennem" den anden. Over smertelinjen ligger nemlig en linje mere: den, hvor en opblussen begynder. Presser du dig op over den, hæver knæet, gør ondt i timer eller dage bagefter, og nervesystemet bliver mere vagtsomt, ikke mindre.

I genoptræning vælger man vejen mellem de to grøfter, og for knæet er reglen usædvanligt godt beskrevet, fordi den kommer fra de danske slidgigtstudier: Smerte på 0 til 2 under en øvelse er sikkert, 3 til 5 er acceptabelt, over 5 er for meget, og smerten skal være faldet til ro igen inden næste træning (9). Reglen kommer oprindeligt fra et svensk studie, hvor patienter fortsatte med at træne, mens de genoptrænede, og fik det mindst lige så godt som dem, der holdt pause (10). Da forskere i 2017 samlede alle studier, hvor patienter med langvarige smerter trænede med tilladt smerte, viste det sig, at træning med smerte ikke var værre end smertefri træning, og på kort sigt lidt bedre (11).

Små, planlagte skridt virker derfor bedre end både at presse sig igennem og at stoppe helt. Det er ikke et kompromis. Det er den måde, nervesystemet lærer på.

Hvad en opblussen betyder

Under et genoptræningsforløb kommer der dage, hvor knæet er mere ømt, måske lidt hævet. Det er som regel ikke en ny skade, men et tegn på, at belastningen var for stor i forhold til, hvor følsomt systemet var den dag. Måske sov du dårligt eller gik en lang tur dagen før.

Det rigtige svar på en opblussen er at gå et trin ned i et par dage og så fortsætte. Ikke at stoppe, og ikke at presse igennem. Reglen er kort: Undgå opblussen, og gå ikke i panik, når den kommer alligevel.

Ord påvirker også forløbet

Nervesystemet tager højde for alt, hvad det ved. Det gælder også det, du har fået at vide om dit knæ. Ord som "slid", "knogle mod knogle", "knæskallen sidder skævt" og "ustabilt" gør systemet mere vagtsomt, fordi de lyder som fare. De er sjældent præcise. Et knæ med aldersforandringer på en scanning er ikke "slidt op". Det er normalt for sin alder. En knæskal, der gør ondt på trapper, sidder ikke skævt; forskningen har ikke kunnet vise, at knæskallens placering forudsiger, hvem der får ondt, mens svage lårmuskler gør (12). Et knæ, der giver efter af smerte, er ikke ustabilt. Det beskytter sig.

Ord som "følsomt", "beskytter", "kan trænes" og "det er helt normalt" gør det modsatte, og de er mere præcise. Læg mærke til, hvilke ord du selv bruger om dit knæ. Det er en del af behandlingen.

Hvad det betyder for, hvad du skal gøre

Modellen ændrer ikke kun, hvordan du forstår smerten. Den ændrer, hvad du gør ved den:

  • Du skal belaste knæet, ikke skåne det i længere tid. Hver rolig bevægelse inden for en passende grænse giver nervesystemet en tryg erfaring med, at knæet kan bruges. Det gælder også trapper, knæbøjninger og at sætte sig på hug. Knæet er bygget til det.
  • Du skal gøre det i små, planlagte skridt. Start under det, du kan tåle, og gå op, når det føles let. Ikke fordi knæet er skrøbeligt, men fordi det er sådan, systemet lærer. Læs mere i Hvile eller træning ved ondt i knæet?.
  • Du skal acceptere lidt smerte. Op til 5, faldet til ro igen inden næste træning. Læs reglerne i Må du træne med ondt i knæet?.
  • Du skal belaste, ikke kun strække. Styrke i lårmusklen og hoften er det, der bedst mindsker knæsmerter i forskningen. Udstrækning er fint til sidst, men det er ikke behandlingen. Se øvelserne i De bedste øvelser mod ondt i knæet.
  • Du skal blive ved i uger, ikke dage. Det tager tid at dæmpe et følsomt nervesystem. Det er normalt, at der går 8 til 12 uger, før du mærker en tydelig forskel, og ved smerter omkring knæskallen skal du regne i måneder.

At forstå smerten fjerner den ikke i sig selv. Men det gør de fleste villige til at bevæge sig, og det er bevægelsen, der virker.

Sådan bruger Rehabo modellen

Rehabo er bygget til at holde belastningen mellem smertelinjen og grænsen for en opblussen, uden at du selv skal regne på det.

Programmet vælger et startniveau ud fra dine svar om smerterne. Hver øvelse har fem niveauer med gradvist større belastning: fra en knæbøjning mod væggen til en, hvor du hopper, og fra et trin op med støtte til et langsomt trin ned uden. Efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt den gjorde. Hvis smerten er lav, og øvelsen føles passende to gange i træk, stiger niveauet. Ved smerte over 5 sænkes niveauet for den pågældende øvelse. Ved smerte på 8 eller mere sænkes alle fire øvelser, så den næste træning bliver lettere.

Der er hverken en fast ugeplan eller krav om ubrudte træningsdage. Et følsomt nervesystem har brug for jævnlige, trygge erfaringer, ikke pres. Læs mere i Sådan sammensætter Rehabo dit knæprogram.

Få et knæprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til knæet ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit knæprogram

Hvornår modellen ikke er nok

Modellen gælder for de almindelige knæsmerter fra knæskal, sener, menisk og slidgigt, som er langt de fleste. Den gælder ikke, hvis der er noget, der skal undersøges først: et knæ, der er varmt, hævet og gør ondt sammen med feber, et knæ, der hævede op i løbet af få timer efter et vrid eller et fald, et knæ, der er låst og ikke kan strækkes, eller en varm, hævet og øm læg. Så skal du til lægen, før du bruger noget af det ovenstående. Læs mere om tegnene i Knæsmerter: hvornår skal du til lægen?. Er dine smerter blevet kroniske, giver artiklen om kroniske smerter den dybere forklaring, og har du ondt i lænden eller nakken, findes der tilsvarende artikler om lændesmerter og nakkesmerter og et følsomt nervesystem.

Konklusion

  • Smerte opstår i nervesystemet og er ikke et mål for skade. Forbindelsen bliver svagere, jo længere smerten står på.
  • Scanninger viser bruskforandringer og meniskrevner hos mange uden knæsmerter, og næsten alle knæ har et "unormalt" fund. En scanning afgør sjældent, hvad du skal gøre.
  • Efter en irritation falder smertelinjen langt mere end skadelinjen. Du får ondt, længe før du tager skade.
  • Ro ud over få dage gør det værre. At presse igennem gør det også værre. Små, planlagte skridt med lidt smerte gør det bedre.
  • En opblussen er et signal om at gå et trin ned, ikke et tegn på ny skade.

Referencer

  1. Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2. udgave 2013. Bog.
  2. Culvenor AG et al. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
  3. Horga LM et al. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiology 2020. PubMed
  4. Pazzinatto MF et al. Knee crepitus is not associated with the occurrence of total knee replacement in knee osteoarthritis: a longitudinal study with data from the Osteoarthritis Initiative. Brazilian Journal of Physical Therapy 2019. PubMed
  5. Robertson CJ et al. People's beliefs about the meaning of crepitus in patellofemoral pain and the impact of these beliefs on their behaviour: a qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice 2017. PubMed
  6. Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed
  7. Kise NJ et al. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ 2016. PubMed
  8. Bricca A et al. Impact of exercise on articular cartilage in people at risk of, or with established, knee osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
  9. Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskeletal Disorders 2010. PubMed
  10. Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
  11. Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
  12. Neal BS et al. Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed