Meniskoperationen er en af de mest udførte operationer i verden. Den er hurtig, kirurgen fjerner den beskadigede del af menisken gennem to små huller, og de fleste går hjem samme dag. Det lyder som en let beslutning. Problemet er, at forskningen i de sidste femten år har vist, at operationen for den almindeligste type meniskskade ikke virker bedre end træning, og ikke engang bedre end en snydeoperation.
Denne artikel gennemgår, hvilke meniskskader der findes, hvad de store forsøg viste, hvad den danske retningslinje anbefaler, hvornår operationen stadig er det rigtige, og hvad tolv ugers træning egentlig består af. Den store guide til knæet finder du i Ondt i knæet: guiden til knæsmerter, og en gennemgang af selve skaden i Meniskskade: symptomer og behandling uden operation.
To slags meniskskader
Menisken er to halvmåneformede skiver af brusk, der ligger mellem lårbenet og skinnebenet og fordeler trykket i knæet. De kan skades på to helt forskellige måder, og det afgør, hvad der er den rigtige behandling.
Den akutte skade sker hos yngre, typisk i sport, ved et vrid med foden i gulvet. Knæet hæver inden for et døgn, og nogle gange sætter en flig af menisken sig fast, så knæet ikke kan strækkes. Det kaldes et låst knæ.
Den degenerative skade er langt den almindeligste. Den kommer snigende hos folk over 40, ofte uden nogen bestemt hændelse. Menisken er blevet mindre elastisk med alderen, og der opstår en revne. Den sidder som regel i den inderste menisk, og den er tit det første tegn på begyndende slidgigt i knæet.
Det er den anden slags, forskningen har set nærmere på, og det er den anden slags, denne artikel handler om.
Menisken på scanningen hos folk uden smerter
Før vi ser på forsøgene, er et tal værd at kende. I et amerikansk studie af næsten 1.000 mennesker mellem 50 og 90 år fandt man en meniskskade på MR-scanning hos 19 procent af kvinderne i halvtredserne og 56 procent af mændene i halvfjerdserne og firserne. Blandt dem med en meniskskade havde 61 procent ikke haft ondt i knæet den seneste måned (1). En samlet analyse af 63 studier af mennesker uden knæsmerter og uden skader fandt en meniskskade hos 19 procent af dem over 40 (2).
Med andre ord: En revne i menisken hos en person over 40 er så almindelig, at den i sig selv ikke forklarer, hvorfor knæet gør ondt. Det er også derfor, det ikke hjælper at fjerne den.
Forsøgene, der ændrede behandlingen
Snydeoperationen. I 2013 offentliggjorde finske kirurger et forsøg, der vakte opsigt (3). 146 patienter med en degenerativ meniskskade og uden slidgigt blev ved lodtrækning fordelt til enten en rigtig kikkertoperation, hvor den beskadigede del af menisken blev fjernet, eller en snydeoperation, hvor kirurgen lavede de samme snit og de samme lyde, men ikke rørte menisken. Ingen af patienterne vidste, hvilken de havde fået. Efter et år var der ingen forskel. Begge grupper havde fået det markant bedre, og lige meget. Operationen tilføjede intet ud over det, forventningen og tiden gjorde.
Træning mod operation. I 2016 sammenlignede norske forskere kikkertoperation med tolv ugers superviseret træning hos 140 mennesker mellem 35 og 60 år med en degenerativ meniskskade (4). Efter to år var der ingen forskel, som kunne mærkes, mellem de to grupper. Til gengæld havde træningsgruppen efter tre måneder stærkere lårmuskler, hvilket operationen ikke gav. 19 procent af dem i træningsgruppen valgte alligevel at blive opereret undervejs, og de fik ikke noget ekstra ud af det.
Samlet set. En dansk gennemgang af ni forsøg med kikkertoperation ved knæsmerter hos midaldrende og ældre fandt en lille fordel for operation på smerten de første tre til seks måneder, svarende til 2 til 4 millimeter på en 100-millimeter skala, og ingen fordel efter et til to år. Til gengæld var der risiko for blodpropper, infektion og i sjældne tilfælde død (5). På den baggrund udkom der i 2017 en international retningslinje i BMJ, der stærkt fraråder kikkertoperation ved degenerative forandringer i knæet, uanset om der er en meniskskade på scanningen (6). Den europæiske sammenslutning af knækirurger nåede samme sted hen i sit konsensuspapir: Kikkertoperation bør ikke være første behandling af en degenerativ meniskskade (7).
Hvad siger den danske retningslinje?
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for meniskskader fra 2016 følger forskningen. Den slår fast, at en meniskskade ikke altid kræver operation. Et låst knæ skal ses af en ortopædkirurg. En degenerativ meniskskade skal først behandles med træning hos en fysioterapeut, og kikkertoperation overvejes først, hvis tre til fire måneders træning ikke har hjulpet. Retningslinjen anbefaler også, at diagnosen stilles ved en klinisk undersøgelse, og at MR-scanning kun bruges, hvis svaret vil ændre behandlingen. Retningslinjesystemet er under revision, men anbefalingen er ikke ændret.
Det betyder i praksis, at du i dag sjældent bliver tilbudt en operation som det første, og at det er et tegn på god behandling, ikke på lang ventetid.
Hvornår er operationen stadig det rigtige?
Der er situationer, hvor kikkertoperationen er en god beslutning:
- Et låst knæ. Hvis knæet ikke kan strækkes helt, og det er kommet pludseligt efter et vrid, kan en flig af menisken sidde i klemme. Det skal vurderes af en ortopædkirurg inden for kort tid, og det løses ofte med en operation.
- En akut skade hos en yngre person. Et vrid i sport hos en 25-årig med et knæ, der hævede inden for timer, er en anden skade end en degenerativ revne hos en 55-årig. Her kan menisken nogle gange sys, og det er værd at bevare den.
- Tre til fire måneders træning uden effekt. Hvis du har trænet ordentligt, og knæet stadig låser eller giver efter med tydelig mekanisk fornemmelse, er det tid til at overveje operation. Bemærk, at det er de mekaniske symptomer, ikke smerten alene, der taler for.
Uden for de situationer er træning den rigtige start. Ikke fordi operationen er farlig, men fordi den ikke gør noget, træningen ikke gør, og fordi træningen giver dig noget, operationen ikke gør: stærkere lår og et knæ, der tåler mere.
Hvad tolv ugers træning består af
Forsøgene brugte superviseret træning to til tre gange om ugen i tolv uger, med fokus på lårmusklen, balancen og kontrollen over knæet, og med gradvis stigende belastning. Det er den samme slags træning, der bruges ved slidgigt. Sådan kan de tolv uger se ud:
- De første uger: bevægelighed og aktivering. Få knæet til at strække og bøje helt igen. Siddende strækning af knæet, siddende bøjning, og squat ved en væg. Smerte fra 0 til 2 er sikkert, 3 til 5 er acceptabelt, over 5 er for meget, og knæet skal være tilbage på det sædvanlige næste dag.
- Uge tre til seks: styrke. Squat fra en stol, trin op på et trin med støtte, bækkenløft. Tre gange om ugen. Belastningen stiger, når det føles let.
- Uge seks til tolv: kontrol og belastning. Knæbøj på ét ben med støtte, trin ned fra et lavt trin, udfald. Her bygger du det, operationen ikke kan give: et knæ, der bærer dig ned ad trapper uden at tænke over det.
Vi har beskrevet øvelserne trin for trin i De bedste øvelser mod ondt i knæet, og reglerne for, hvor meget det må gøre ondt, i Må du træne med ondt i knæet?.
Det er værd at vide, at smerten ved en degenerativ meniskskade kan svinge i månedsvis, og at et dårligt par dage ikke betyder, at menisken er blevet værre. Knæet er følsomt, ikke ødelagt. Vi har skrevet mere om den forskel i Knæsmerter og et følsomt nervesystem.
Få et knæprogram, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til knæet ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Bliver du opereret, gælder hospitalets genoptræningsplan først. Programmet er til tiden efter, når planen er afsluttet, og til de tolv uger før, hvor du finder ud af, om operationen overhovedet bliver nødvendig.
Hvornår skal du til lægen?
Et knæ, der er låst og ikke kan strækkes efter et vrid, skal vurderes inden for få dage. Et knæ, der hævede inden for timer efter en skade, skal ses af en læge, fordi hævelsen kan være blod fra en korsbåndsskade eller et brud. Et varmt, hævet knæ med feber er skadestuen samme dag. Og har du trænet i tre til fire måneder uden fremgang, er det tid til en ny vurdering.
Konklusion
- En meniskskade hos en person over 40 er så almindelig hos folk uden smerter, at den sjældent forklarer smerten. Derfor hjælper det ikke at fjerne den.
- Kikkertoperation for en degenerativ meniskskade virkede ikke bedre end en snydeoperation, og tolv ugers træning gav samme resultat som operation efter to år, med stærkere lårmuskler oveni.
- En international retningslinje fraråder stærkt kikkertoperation ved degenerative forandringer i knæet. Den danske retningslinje sætter træning først og operation efter tre til fire måneder uden effekt.
- Operationen er stadig det rigtige ved et låst knæ, ved en akut skade hos en yngre person, og når måneders træning ikke har fjernet de mekaniske symptomer.
- Tolv ugers træning er tre gange om ugen med fokus på lårmusklen og kontrollen over knæet, med smertereglen som guide.
Referencer
- Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
- Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
- Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
- Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms (Thorlund, BMJ, 2015)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline (Siemieniuk, BMJ, 2017)
- Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (Beaufils, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017)