Menisken er det stykke af knæet, som flest har hørt om, og det stykke, som flest tror skal opereres, når det gør ondt. Det er forståeligt. Kikkertoperation for meniskskade har i årtier været en af de mest almindelige operationer i verden. Men de sidste ti års forskning har vendt billedet: For den mest almindelige type meniskskade virker tolv ugers træning lige så godt som operation, og operationen virker ikke bedre end en "narreoperation". Sundhedsstyrelsen anbefaler i dag træning først.
Her kan du læse, hvad menisken er, hvilke to slags skader der findes, hvordan en meniskskade føles, hvad scanningen faktisk viser, hvad forskningen siger om træning og operation, og hvordan du kommer i gang. Den store guide til knæet finder du i Ondt i knæet: guiden til knæsmerter.
Hvad er menisken?
Du har to menisker i hvert knæ, en på indersiden og en på ydersiden. De er halvmåneformede skiver af fast, fjedrende brusk, der ligger mellem lårbenet og skinnebenet. De fordeler trykket over en større flade, tager imod stød og hjælper med at holde knæet stabilt. Den inderste menisk er den, der oftest bliver skadet, fordi den sidder mere fast til ledkapslen og har mindre plads til at give efter.
Menisken har kun blodforsyning i den yderste tredjedel, så en rift i den inderste del gror ikke sammen af sig selv. Det, forskningen har vist, er, at den ikke behøver det, for at knæet får det godt.
To slags meniskskader
Det er afgørende at skelne, fordi de to behandles forskelligt.
Den akutte skade sker typisk hos yngre mennesker i et vrid, ofte i sport: foden står fast, knæet drejer, og der kommer et smæld eller en pludselig smerte. Knæet kan hæve i løbet af nogle timer, og i nogle tilfælde låser det, så det ikke kan strækkes helt. Her er der tale om en rift i en ellers sund menisk, og her kan operation være det rigtige, især hvis knæet er låst.
Den degenerative skade er langt den mest almindelige. Den kommer hos mennesker over 40 uden nogen egentlig skade, eller efter en helt almindelig bevægelse, som at rejse sig fra hug. Menisken er med årene blevet mere tør og mindre elastisk, og der kommer små revner, ligesom der kommer rynker i huden. Det er den type, denne artikel mest handler om, og det er den type, der ikke skal opereres som første valg.
Sådan føles det
En meniskskade giver typisk:
- Smerter på indersiden eller ydersiden af knæet, langs ledlinjen, der hvor lårben og skinneben mødes.
- Smerter ved at dreje på knæet, sætte sig på hug eller rejse sig fra hug.
- Hævelse, som ofte kommer langsomt over en dag eller to efter belastning.
- En fornemmelse af, at noget "hænger" eller "klikker" i knæet.
- I nogle tilfælde en følelse af, at knæet ikke kan strækkes helt.
Læg mærke til forskellen mellem et knæ, der føles stift og ømt, når det strækkes, og et knæ, der er mekanisk låst og ikke kan strækkes, uanset hvad du gør. Det første er almindeligt og går over. Det andet er sjældent og skal ses af en læge.
Hvad scanningen faktisk viser
Her kommer den vigtigste pointe i artiklen. En meniskskade på en MR-scanning er en af de mest almindelige forandringer, man kan finde i et knæ, også i knæ, der ikke gør ondt.
I et amerikansk studie blev 991 tilfældigt udvalgte personer mellem 50 og 90 år MR-scannet i knæet. Andelen med en meniskskade på scanningen steg fra 19 procent blandt kvinder i 50'erne til 56 procent blandt mænd mellem 70 og 90. Og 61 procent af dem, der havde en meniskskade på scanningen, havde ikke haft ondt, ømhed eller stivhed i knæet den seneste måned (1). I en samlet analyse af 63 studier af mennesker uden knæsmerter og uden skader havde 19 procent af dem over 40 år en meniskskade på scanningen (2).
En meniskskade på en scanning er altså ikke i sig selv et bevis på, at den er årsag til dine smerter. Den kan være det. Men i mange knæ sidder den bare der og har gjort det i årevis, mens smerten kommer fra noget andet, for eksempel et irriteret led, der har fået mere belastning, end det var vant til. Det er også derfor, Sundhedsstyrelsens retningslinje anbefaler, at en meniskskade udredes ved en klinisk undersøgelse, og at MR-scanning kun bruges, hvis svaret vil ændre behandlingen.
Hvad siger Sundhedsstyrelsen?
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for meniskpatologi i knæet fra 2016 er tydelig. Den slår fast, at en meniskskade ikke altid skal opereres. Et knæ, der er mekanisk låst, skal ses af en ortopædkirurg. Alle degenerative meniskskader skal først behandles med træning hos en fysioterapeut, og kikkertoperation kommer først på tale, hvis tre til fire måneders træning ikke har hjulpet. Retningslinjesystemet er under revision, men anbefalingen ligger på linje med den internationale forskning.
Den europæiske sammenslutning af knækirurger nåede samme sted i 2016: Kikkertoperation bør ikke være første behandling af en degenerativ meniskskade (3).
Hvad siger forskningen om træning og operation?
Kort fortalt: Ved en degenerativ meniskskade er træning lige så godt som operation, og operation er ikke bedre end at lade som om.
Træning mod operation. I et norsk forsøg blev 140 personer mellem 35 og 60 år med en degenerativ meniskskade, bekræftet på MR-scanning, fordelt tilfældigt til enten tolv ugers superviseret træning eller kikkertoperation. Efter to år var der ingen forskel på knæets funktion, smerte eller livskvalitet. Til gengæld havde træningsgruppen efter tre måneder stærkere lårmuskler, hvilket operationen ikke gav. Omkring hver femte i træningsgruppen valgte senere alligevel at blive opereret, uden at det gav dem et bedre resultat (4).
Operation mod narreoperation. I et finsk forsøg blev 146 personer med en degenerativ meniskskade og uden slidgigt fordelt tilfældigt til enten en rigtig kikkertoperation, hvor den beskadigede del af menisken blev fjernet, eller en narreoperation, hvor kirurgen kun kiggede ind i knæet og lod som om. Efter et år var der ingen forskel på smerte eller funktion mellem de to grupper (5). Begge grupper fik det markant bedre. Selve fjernelsen af meniskvævet var altså ikke det, der hjalp.
Den samlede vurdering. En gennemgang af alle forsøg fandt, at kikkertoperation ved degenerative knæ giver en lille, kortvarig forbedring, der forsvinder inden for et år, og at operationen indebærer en lille risiko for alvorlige komplikationer som blodprop og infektion (6). På den baggrund udgav en international ekspertgruppe i 2017 en stærk anbefaling imod kikkertoperation ved næsten alle degenerative meniskskader og slidgigt i knæet (7).
Hvordan er forløbet?
Med træning skal du regne med omkring tolv uger, før knæet er der, hvor det skal være. De første uger handler om at få bevægeligheden tilbage og få knæet til at falde til ro. De næste om at bygge styrke i låret og hoften. De sidste om at vende tilbage til det, du gerne vil: trapper, hug, løb eller sport.
En dårlig dag efter en uvant belastning er ikke et tegn på, at menisken er "revnet mere".
Hvad virker
Gradvis belastning. Det er den behandling, forsøgene peger på. Menisken gror ikke sammen, men knæet omkring den bliver stærkere, mere bevægeligt og mindre følsomt. Et stærkere lår aflaster leddet i hvert skridt.
Bevægelighed først. Et knæ, der ikke kan strækkes eller bøjes helt, skal have sine sidste grader tilbage, roligt og uden at presse forbi en skarp smerte. Det er de første trin i programmet.
Smertereglen. Smerte fra 0 til 2 på en skala fra 0 til 10 under en øvelse er sikkert, 3 til 5 er acceptabelt, over 5 er for meget, og knæet skal være roligt igen inden næste træning (8). Læs mere i Må du træne med ondt i knæet?.
Og en pointe om, hvorfor det virker: Når et knæ har været irriteret, melder nervesystemet smerte, længe før knæet tager skade. Det beskytter, men det gør også, at almindelige bevægelser føles farlige. Hver øvelse med lidt smerte, som er faldet til ro dagen efter, giver nervesystemet en tryg erfaring og flytter smertegrænsen. Læs mere i Knæsmerter og et følsomt nervesystem.
Hvad virker ikke, eller kun lidt?
Hvile i uger. Et knæ, der skånes, mister styrke og bevægelighed og bliver mere følsomt. Hold dig i gang inden for det, knæet accepterer.
Operation som første valg ved en degenerativ skade. Forsøgene ovenfor siger det tydeligt. Operation er stadig det rigtige for et låst knæ og for nogle akutte skader hos yngre. Det er kirurgens vurdering, og den er værd at lytte til.
Øvelser ved meniskskade
Start på trin 1. Dosis: 3 sæt af 30 til 40 sekunder i roligt tempo, med pause imellem. Ved et hold: byg spændingen op over 2 til 3 sekunder, hold jævnt, og træk vejret.
Passiv knæstrækning (mobilitet)
- Sid på en stol med hælen oppe på en anden stol, så knæet er frit i luften.
- Lad benet hvile helt afslappet.
- Lad tyngden trække knæet langsomt ned mod strakt.
- Læg eventuelt en hånd let på låret for lidt ekstra tryk.
- Træk vejret roligt, og pres ikke hårdt. Strækket skal føles roligt.
Når det føles let: Trin 2 er at strække knæet selv, siddende, til foden er vandret. Trin 3 er det samme med et hold i toppen, trin 4 med en let vægt over anklen, og trin 5 et isometrisk pres mod noget fast.
Aktiv knæbøjning (mobilitet)
- Sid på en stol med begge fødder fladt i gulvet.
- Træk foden bagud under stolen, så knæet bøjer.
- Bøj så langt du kan uden skarp smerte.
- Før foden roligt frem igen.
- Undgå at hjælpe med hænderne.
Når det føles let: Trin 3 er det samme liggende på maven, trin 4 med et hold i den bøjede stilling, og trin 5 med en let modstand.
Squat fra stol (styrke)
- Sæt dig på forreste del af en stol med fødderne i hoftebredde.
- Placér fødderne under knæene med tæerne let udad.
- Læn dig lidt frem, og rejs dig roligt op gennem hælene.
- Sæt dig langsomt ned igen uden at plumpe ned.
- Hold knæene over fødderne.
Når det føles let: Trin 3 er en fri squat, trin 4 en squat under hoftehøjde, og trin 5 en hoppende squat. Knæet får lov at møde dybden i små skridt.
Knæbøj til stol (knækontrol)
- Stå foran en stol med fødderne i hoftebredde.
- Sæt dig langsomt ned mod stolen på omkring tre sekunder.
- Rør sædet let, og rejs dig roligt op igen.
- Hold knæene pegende samme vej som tæerne.
- Se lige frem, og hold brystet oppe.
Når det føles let: Trin 2 og 3 er et lille knæbøj på ét ben, først med og så uden støtte. Trin 4 og 5 er langsomme nedtrin fra et lavt og derefter et almindeligt trappetrin.
Sidder smerten på indersiden, så tilføj hofteøvelser som stående abduktion og bækkenløft. Læs mere i Ondt på indersiden af knæet. Flere forløb finder du i De bedste øvelser mod ondt i knæet.
Vælg Knæ og derefter På siderne, eller Foran midt på knæet, hvis det er der, det gør mest ondt.
Få et knæprogram, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til knæet ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Hvornår skal du til lægen først?
Er knæet mekanisk låst, så det ikke kan strækkes helt, uanset hvad du gør, skal det ses af en læge, og det gælder især efter et vrid. Hæver knæet kraftigt inden for få timer efter et vrid eller et fald, kan der være blødning i leddet, og det skal undersøges. Kan du ikke støtte på benet og gå fire skridt, skal knæet røntgenfotograferes. Bliver knæet varmt, rødt og hævet, og har du feber, skal du på skadestuen samme dag. Læs mere i Ondt i knæet efter et vrid eller et fald.
Konklusion
- Der er to slags meniskskader: den akutte i et vrid hos yngre, og den degenerative hos mennesker over 40 uden egentlig skade. Den sidste er langt den mest almindelige.
- En meniskskade på en scanning er almindelig i knæ, der ikke gør ondt. Efter 40 har omkring hver femte uden knæsmerter en.
- Ved en degenerativ skade virker tolv ugers træning lige så godt som kikkertoperation efter to år, og operation virker ikke bedre end narreoperation.
- Sundhedsstyrelsen anbefaler træning først og operation kun efter tre til fire måneder uden effekt, eller ved et låst knæ.
- Start med bevægelighed, byg styrke i lår og hofte, og brug smertereglen. Regn med omkring tolv uger.
Referencer
- Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
- Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
- Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (Beaufils, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017)
- Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
- Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms (Thorlund, BMJ, 2015)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline (Siemieniuk, BMJ, 2017)
- Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program (Ageberg, BMC Musculoskelet Disord, 2010)