Menisken är den del av knät som flest har hört talas om, och den del som flest tror måste opereras när det gör ont. Det är begripligt. Titthålsoperation vid meniskskada har i årtionden varit en av de vanligaste operationerna i världen. Men de senaste tio årens forskning har vänt på bilden: Vid den vanligaste typen av meniskskada fungerar tolv veckors träning lika bra som operation, och operationen fungerar inte bättre än en ”skenoperation”. Den danska Sundhedsstyrelsen rekommenderar i dag träning först.
Här kan du läsa vad menisken är, vilka två sorters skador som finns, hur en meniskskada känns, vad bilderna faktiskt visar, vad forskningen säger om träning och operation och hur du kommer i gång. Den stora guiden till knät hittar du i Ont i knät: guiden till knäsmärta.
Vad är menisken?
Du har två menisker i varje knä, en på insidan och en på utsidan. De är halvmåneformade skivor av fast, fjädrande brosk som ligger mellan lårbenet och skenbenet. De fördelar trycket över en större yta, tar emot stötar och hjälper till att hålla knät stabilt. Den inre menisken är den som oftast skadas, eftersom den sitter fastare i ledkapseln och har mindre utrymme att ge efter.
Menisken har bara blodförsörjning i den yttersta tredjedelen, så en reva i den inre delen växer inte ihop av sig själv. Det forskningen har visat är att den inte behöver det för att knät ska må bra.
Två sorters meniskskador
Det är avgörande att skilja dem åt, eftersom de behandlas olika.
Den akuta skadan drabbar oftast yngre människor vid en vridning, ofta inom idrott: foten står fast, knät vrids, och det kommer en smäll eller en plötslig smärta. Knät kan svullna inom några timmar, och i vissa fall låser det sig så att det inte går att sträcka helt. Här handlar det om en reva i en annars frisk menisk, och här kan operation vara rätt, särskilt om knät är låst.
Den degenerativa skadan är den överlägset vanligaste. Den kommer hos människor över 40 utan någon egentlig skada, eller efter en helt vanlig rörelse, som att resa sig från huksittande. Menisken har med åren blivit torrare och mindre elastisk, och det uppstår små sprickor, ungefär som rynkor i huden. Det är den typen som den här artikeln mest handlar om, och det är den typen som inte ska opereras som första val.
Så känns det
En meniskskada ger oftast:
- Smärta på insidan eller utsidan av knät, längs ledspringan, där lårbenet och skenbenet möts.
- Smärta när du vrider knät, sätter dig på huk eller reser dig från huk.
- Svullnad, som ofta kommer långsamt under ett eller två dygn efter belastning.
- En känsla av att något ”hakar upp sig” eller ”klickar” i knät.
- I vissa fall en känsla av att knät inte går att sträcka helt.
Lägg märke till skillnaden mellan ett knä som känns stelt och ömt när det sträcks, och ett knä som är mekaniskt låst och inte går att sträcka, vad du än gör. Det första är vanligt och går över. Det andra är ovanligt och ska undersökas av en läkare.
Vad bilderna faktiskt visar
Här kommer artikelns viktigaste poäng. En meniskskada på en magnetkameraundersökning är en av de vanligaste förändringarna man kan hitta i ett knä, också i knän som inte gör ont.
I en amerikansk studie undersöktes knät med magnetkamera hos 991 slumpvis utvalda personer mellan 50 och 90 år. Andelen med en meniskskada på bilden steg från 19 procent bland kvinnor i 50-årsåldern till 56 procent bland män mellan 70 och 90. Och 61 procent av dem som hade en meniskskada på bilden hade inte haft smärta, ömhet eller stelhet i knät den senaste månaden (1). I en samlad analys av 63 studier av människor utan knäsmärta och utan skador hade 19 procent av dem över 40 år en meniskskada på bilden (2).
En meniskskada på en bild är alltså inte i sig ett bevis för att den är orsaken till din smärta. Den kan vara det. Men i många knän sitter den bara där och har gjort det i åratal, medan smärtan kommer från något annat, till exempel en irriterad led som har fått mer belastning än den var van vid. Det är också därför den danska Sundhedsstyrelsens riktlinje rekommenderar att en meniskskada utreds med en klinisk undersökning, och att magnetkamera bara används om svaret kommer att ändra behandlingen.
Vad säger den danska Sundhedsstyrelsen?
Danska Sundhedsstyrelsens nationella kliniska riktlinje för meniskskador i knät från 2016 är tydlig. Den slår fast att en meniskskada inte alltid ska opereras. Ett knä som är mekaniskt låst ska undersökas av en ortoped. Alla degenerativa meniskskador ska först behandlas med träning hos en fysioterapeut, och titthålsoperation blir aktuell först om tre till fyra månaders träning inte har hjälpt. Riktlinjesystemet håller på att revideras, men rekommendationen ligger i linje med den internationella forskningen.
Den europeiska sammanslutningen av knäkirurger kom fram till samma sak 2016: Titthålsoperation bör inte vara första behandling av en degenerativ meniskskada (3).
Vad säger forskningen om träning och operation?
Kort sagt: Vid en degenerativ meniskskada är träning lika bra som operation, och operation är inte bättre än att låtsas.
Träning mot operation. I ett norskt försök lottades 140 personer mellan 35 och 60 år med en degenerativ meniskskada, bekräftad med magnetkamera, till antingen tolv veckors handledd träning eller titthålsoperation. Efter två år fanns det ingen skillnad i knäts funktion, smärta eller livskvalitet. Däremot hade träningsgruppen efter tre månader starkare lårmuskler, vilket operationen inte gav. Ungefär var femte i träningsgruppen valde senare ändå att opereras, utan att det gav dem ett bättre resultat (4).
Operation mot skenoperation. I ett finskt försök lottades 146 personer med en degenerativ meniskskada och utan artros till antingen en riktig titthålsoperation, där den skadade delen av menisken togs bort, eller en skenoperation, där kirurgen bara tittade in i knät och låtsades. Efter ett år fanns det ingen skillnad i smärta eller funktion mellan de två grupperna (5). Båda grupperna blev markant bättre. Själva borttagningen av menisken var alltså inte det som hjälpte.
Den samlade bedömningen. En genomgång av alla försök fann att titthålsoperation vid degenerativa knän ger en liten, kortvarig förbättring som försvinner inom ett år, och att operationen innebär en liten risk för allvarliga komplikationer som blodpropp och infektion (6). Mot den bakgrunden gav en internationell expertgrupp 2017 ut en stark rekommendation mot titthålsoperation vid nästan alla degenerativa meniskskador och vid artros i knät (7).
Hur ser förloppet ut?
Med träning ska du räkna med ungefär tolv veckor innan knät är där det ska vara. De första veckorna handlar om att få tillbaka rörligheten och få knät att lugna sig. De följande om att bygga styrka i låret och höften. De sista om att komma tillbaka till det du vill göra: trappor, huksittande, löpning eller idrott.
En dålig dag efter en ovan belastning är inte ett tecken på att menisken har ”spruckit mer”.
Vad fungerar
Gradvis belastning. Det är den behandling som försöken pekar på. Menisken växer inte ihop, men knät runt den blir starkare, rörligare och mindre känsligt. Ett starkare lår avlastar leden i varje steg.
Rörlighet först. Ett knä som inte går att sträcka eller böja helt ska få tillbaka sina sista grader, lugnt och utan att pressa förbi en skarp smärta. Det är de första stegen i programmet.
Smärtregeln. Smärta från 0 till 2 på en skala från 0 till 10 under en övning är tryggt, 3 till 5 är acceptabelt, över 5 är för mycket, och knät ska vara lugnt igen före nästa pass (8). Läs mer i Får du träna med ont i knät?
Och en poäng om varför det fungerar: När ett knä har varit irriterat larmar nervsystemet om smärta långt innan knät tar skada. Det skyddar, men det gör också att vanliga rörelser känns farliga. Varje övning med lite smärta som har lagt sig dagen efter ger nervsystemet en trygg erfarenhet och flyttar smärtgränsen. Läs mer i Knäsmärta och ett känsligt nervsystem.
Vad fungerar inte, eller bara lite?
Vila i veckor. Ett knä som skonas förlorar styrka och rörlighet och blir mer känsligt. Håll dig i gång inom det som knät accepterar.
Operation som första val vid en degenerativ skada. Försöken ovan säger det tydligt. Operation är fortfarande rätt för ett låst knä och för vissa akuta skador hos yngre. Det är kirurgens bedömning, och den är värd att lyssna på.
Övningar vid meniskskada
Börja på steg 1. Dos: 3 set på 30 till 40 sekunder i lugnt tempo, med vila emellan. Vid ett håll: bygg upp spänningen under 2 till 3 sekunder, håll jämnt och andas.
Passiv knästräckning (rörlighet)
- Sitt på en stol med hälen uppe på en annan stol, så att knät är fritt i luften.
- Låt benet vila helt avslappnat.
- Låt tyngden dra knät långsamt ned mot sträckt läge.
- Lägg gärna en hand lätt på låret för lite extra tryck.
- Andas lugnt och pressa inte hårt. Stretchen ska kännas lugn.
När det känns lätt: Steg 2 är att sträcka knät själv, sittande, tills foten är vågrät. Steg 3 är detsamma med ett håll i toppläget, steg 4 med en lätt vikt över fotleden och steg 5 ett isometriskt tryck mot något fast.
Aktiv böjning av knät (rörlighet)
- Sitt på en stol med båda fötterna platt i golvet.
- Dra foten bakåt under stolen så att knät böjs.
- Böj så långt du kan utan skarp smärta.
- För foten lugnt fram igen.
- Undvik att hjälpa till med händerna.
När det känns lätt: Steg 3 är detsamma liggande på mage, steg 4 med ett håll i det böjda läget och steg 5 med ett lätt motstånd.
Knäböj från stol (styrka)
- Sätt dig längst fram på en stol med fötterna i höftbredd.
- Placera fötterna under knäna med tårna lätt utåt.
- Luta dig lite framåt och res dig lugnt upp genom hälarna.
- Sätt dig långsamt ned igen utan att dunsa ned.
- Håll knäna över fötterna.
När det känns lätt: Steg 3 är en fri knäböj, steg 4 en knäböj under höfthöjd och steg 5 ett knäböjshopp. Knät får möta djupet i små steg.
Knäböj till stol (knäkontroll)
- Stå framför en stol med fötterna i höftbredd.
- Sätt dig långsamt ned mot stolen på ungefär tre sekunder.
- Nudda sitsen lätt och res dig lugnt upp igen.
- Håll knäna pekande åt samma håll som tårna.
- Titta rakt fram och håll bröstet uppe.
När det känns lätt: Steg 2 och 3 är en liten knäböj på ett ben, först med och sedan utan stöd. Steg 4 är en knäböj på ett ben där du sträcker ut det andra benet, och steg 5 är att resa dig från en stol på ett ben.
Sitter smärtan på insidan, lägg då till höftövningar som stående abduktion och bäckenlyft. Läs mer i Ont på insidan av knät. Fler spår hittar du i De bästa övningarna mot ont i knät.
Välj ”Knä” och sedan ”På sidorna”, eller ”Framtill mitt på knät” om det är där det gör mest ont.
Få ett knäprogram som anpassar sig
Rehabo bygger ett rehabprogram för knät utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet flyttar upp, håller kvar eller går ned ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.
När ska du söka vård först?
Är knät mekaniskt låst, så att det inte går att sträcka helt vad du än gör, ska det undersökas av en läkare, och det gäller särskilt efter en vridning. Svullnar knät kraftigt inom några timmar efter en vridning eller ett fall kan det vara en blödning i leden, och det ska undersökas. Kan du inte stödja på benet och gå fyra steg ska knät röntgas. Blir knät varmt, rött och svullet, och du har feber, ska du till akuten samma dag. Läs mer i Ont i knät efter en vridning eller ett fall.
Sammanfattning
- Det finns två sorters meniskskador: den akuta vid en vridning hos yngre, och den degenerativa hos människor över 40 utan egentlig skada. Den senare är den överlägset vanligaste.
- En meniskskada på en bild är vanlig i knän som inte gör ont. Efter 40 har ungefär var femte utan knäsmärta en sådan.
- Vid en degenerativ skada fungerar tolv veckors träning lika bra som titthålsoperation efter två år, och operation fungerar inte bättre än skenoperation.
- Den danska Sundhedsstyrelsen rekommenderar träning först och operation bara efter tre till fyra månader utan effekt, eller vid ett låst knä.
- Börja med rörlighet, bygg styrka i lår och höft och använd smärtregeln. Räkna med ungefär tolv veckor.
Referenser
- Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
- Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
- Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (Beaufils, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017)
- Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
- Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms (Thorlund, BMJ, 2015)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline (Siemieniuk, BMJ, 2017)
- Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program (Ageberg, BMC Musculoskelet Disord, 2010)