De meniscus is het deel van de knie waar de meeste mensen van hebben gehoord, en het deel waarvan de meeste mensen denken dat het geopereerd moet worden als het pijn doet. Dat is begrijpelijk. Een kijkoperatie bij een meniscusletsel is tientallen jaren een van de meest uitgevoerde operaties ter wereld geweest. Maar het onderzoek van de afgelopen tien jaar heeft het beeld omgedraaid: bij het meest voorkomende type meniscusletsel werkt twaalf weken training net zo goed als een operatie, en de operatie werkt niet beter dan een schijnoperatie. De Deense Sundhedsstyrelsen raadt tegenwoordig eerst training aan.
Hier lees je wat de meniscus is, welke twee soorten letsel er zijn, hoe een meniscusletsel voelt, wat de scan echt laat zien, wat het onderzoek zegt over training en operatie, en hoe je begint. De grote gids over de knie vind je in Pijn in de knie: de gids over kniepijn.
Wat is de meniscus?
Je hebt twee menisci in elke knie, een aan de binnenkant en een aan de buitenkant. Het zijn halvemaanvormige schijven van stevig, verend kraakbeen die tussen het dijbeen en het scheenbeen liggen. Ze verdelen de druk over een groter oppervlak, vangen schokken op en helpen de knie stabiel te houden. De binnenste meniscus raakt het vaakst beschadigd, omdat hij vaster aan het gewrichtskapsel zit en minder ruimte heeft om mee te geven.
De meniscus heeft alleen in het buitenste derde deel een bloedvoorziening, dus een scheur in het binnenste deel groeit niet vanzelf weer aan elkaar. Wat het onderzoek heeft laten zien, is dat dat ook niet nodig is om je knie weer goed te laten voelen.
Twee soorten meniscusletsel
Het is belangrijk om ze uit elkaar te houden, omdat ze verschillend worden behandeld.
Het acute letsel ontstaat meestal bij jongere mensen door een verdraaiing, vaak bij het sporten: je voet staat vast, je knie draait, en je voelt een knap of een plotselinge pijn. De knie kan in een paar uur opzwellen, en in sommige gevallen gaat hij op slot, zodat hij niet helemaal kan strekken. Het gaat dan om een scheur in een verder gezonde meniscus, en dan kan een operatie de juiste keuze zijn, vooral als de knie op slot zit.
Het degeneratieve letsel komt verreweg het meest voor. Het ontstaat bij mensen boven de 40 zonder echte blessure, of na een heel gewone beweging, zoals opstaan uit hurkzit. De meniscus is met de jaren droger en minder elastisch geworden, en er ontstaan kleine scheurtjes, zoals er rimpels in je huid komen. Over dat type gaat dit artikel vooral, en dat type hoort niet als eerste keuze geopereerd te worden.
Zo voelt het
Een meniscusletsel geeft meestal:
- Pijn aan de binnenkant of buitenkant van je knie, langs de gewrichtsspleet, waar dijbeen en scheenbeen elkaar raken.
- Pijn bij draaien op je knie, hurken of opstaan uit hurkzit.
- Zwelling, die vaak langzaam komt, een dag of twee na belasting.
- Het gevoel dat er iets "hapert" of "klikt" in je knie.
- Soms het gevoel dat je knie niet helemaal kan strekken.
Let op het verschil tussen een knie die stijf en gevoelig aanvoelt als je hem strekt, en een knie die mechanisch op slot zit en niet kan strekken, wat je ook doet. Het eerste komt vaak voor en gaat over. Het tweede is zeldzaam en moet door een arts worden bekeken.
Wat de scan echt laat zien
Hier komt het belangrijkste punt van dit artikel. Een meniscusletsel op een MRI-scan is een van de meest voorkomende veranderingen die je in een knie kunt vinden, ook in knieën die geen pijn doen.
In een Amerikaanse studie kregen 991 willekeurig gekozen mensen tussen 50 en 90 jaar een MRI-scan van de knie. Het aandeel met een meniscusletsel op de scan steeg van 19 procent bij vrouwen in de vijftig tot 56 procent bij mannen tussen 70 en 90. En 61 procent van wie een meniscusletsel op de scan had, had de afgelopen maand geen pijn, gevoeligheid of stijfheid in de knie gehad (1). In een gezamenlijke analyse van 63 studies bij mensen zonder kniepijn en zonder blessure had 19 procent van de mensen boven de 40 een meniscusletsel op de scan (2).
Een meniscusletsel op een scan is dus op zichzelf geen bewijs dat het de oorzaak van je pijn is. Het kan wel. Maar in veel knieën zit het er gewoon, al jaren, terwijl de pijn van iets anders komt, bijvoorbeeld een geïrriteerd gewricht dat meer belasting heeft gekregen dan het gewend was. Daarom raadt de richtlijn van de Deense Sundhedsstyrelsen ook aan om een meniscusletsel te onderzoeken met een lichamelijk onderzoek, en een MRI-scan alleen te gebruiken als de uitslag de behandeling zal veranderen.
Wat zegt de Deense Sundhedsstyrelsen?
De nationale klinische richtlijn voor meniscusletsel in de knie van de Deense Sundhedsstyrelsen uit 2016 is duidelijk. Hij stelt dat een meniscusletsel niet altijd geopereerd moet worden. Een knie die mechanisch op slot zit, moet door een orthopedisch chirurg worden bekeken. Elk degeneratief meniscusletsel moet eerst worden behandeld met training bij een fysiotherapeut, en een kijkoperatie komt pas in beeld als drie tot vier maanden training niet heeft geholpen. Het systeem van richtlijnen wordt herzien, maar de aanbeveling ligt in lijn met het internationale onderzoek.
De Europese vereniging van kniechirurgen kwam in 2016 op hetzelfde uit: een kijkoperatie hoort niet de eerste behandeling van een degeneratief meniscusletsel te zijn (3).
Wat zegt het onderzoek over training en operatie?
Kort gezegd: bij een degeneratief meniscusletsel is training net zo goed als een operatie, en een operatie is niet beter dan doen alsof.
Training tegenover operatie. In een Noors onderzoek werden 140 mensen tussen 35 en 60 jaar met een degeneratief meniscusletsel, bevestigd op een MRI-scan, willekeurig verdeeld over twaalf weken begeleide training of een kijkoperatie. Na twee jaar was er geen verschil in de functie van de knie, de pijn of de kwaliteit van leven. Wel had de trainingsgroep na drie maanden sterkere bovenbeenspieren, wat de operatie niet gaf. Ongeveer een op de vijf in de trainingsgroep koos later toch voor een operatie, zonder dat dat een beter resultaat gaf (4).
Operatie tegenover schijnoperatie. In een Fins onderzoek werden 146 mensen met een degeneratief meniscusletsel en zonder artrose willekeurig verdeeld over een echte kijkoperatie, waarbij het beschadigde deel van de meniscus werd weggehaald, of een schijnoperatie, waarbij de chirurg alleen in de knie keek en deed alsof. Na een jaar was er geen verschil in pijn of functie tussen de twee groepen (5). Beide groepen gingen er duidelijk op vooruit. Het weghalen van het meniscusweefsel was dus niet wat hielp.
De totale beoordeling. Een overzicht van alle onderzoeken vond dat een kijkoperatie bij een degeneratieve knie een kleine, kortdurende verbetering geeft die binnen een jaar verdwijnt, en dat de operatie een klein risico op ernstige complicaties zoals trombose en infectie met zich meebrengt (6). Op basis daarvan gaf een internationale expertgroep in 2017 een sterk advies uit tegen een kijkoperatie bij bijna alle degeneratieve meniscusletsels en artrose in de knie (7).
Hoe is het verloop?
Met training moet je rekenen op ongeveer twaalf weken voordat je knie is waar hij moet zijn. De eerste weken gaan over het terugkrijgen van de beweeglijkheid en het tot rust laten komen van je knie. De weken daarna over het opbouwen van kracht in je bovenbeen en je heup. De laatste over terugkeren naar wat je graag wilt: trappen, hurken, hardlopen of sport.
Een slechte dag na een ongewone belasting is geen teken dat de meniscus "verder gescheurd" is.
Wat werkt
Geleidelijke belasting. Dat is de behandeling waar de onderzoeken naar wijzen. De meniscus groeit niet weer aan elkaar, maar de knie eromheen wordt sterker, beweeglijker en minder gevoelig. Een sterker bovenbeen ontlast het gewricht bij elke stap.
Eerst beweeglijkheid. Een knie die niet helemaal kan strekken of buigen, moet zijn laatste graden terugkrijgen, rustig en zonder door een scherpe pijn heen te duwen. Dat zijn de eerste stappen van het programma.
De pijnregel. Pijn van 0 tot 2 op een schaal van 0 tot 10 tijdens een oefening is veilig, 3 tot 5 is acceptabel, boven de 5 is te veel, en je knie moet voor de volgende training weer rustig zijn (8). Lees meer in Mag je trainen met pijn in je knie?.
En nog iets over waarom het werkt: als een knie geïrriteerd is geweest, meldt het zenuwstelsel pijn lang voordat de knie schade oploopt. Dat beschermt, maar het zorgt er ook voor dat gewone bewegingen gevaarlijk aanvoelen. Elke oefening met een beetje pijn die de dag erna weer tot rust is gekomen, geeft het zenuwstelsel een veilige ervaring en verschuift de pijngrens. Lees meer in Kniepijn en een gevoelig zenuwstelsel.
Wat werkt niet, of maar een beetje?
Weken rust. Een knie die gespaard wordt, verliest kracht en beweeglijkheid en wordt gevoeliger. Blijf in beweging binnen wat je knie accepteert.
Een operatie als eerste keuze bij een degeneratief letsel. De onderzoeken hierboven zeggen het duidelijk. Een operatie is nog steeds de juiste keuze bij een knie op slot en bij sommige acute letsels bij jongere mensen. Dat is de beoordeling van de chirurg, en daar is het de moeite waard naar te luisteren.
Oefeningen bij een meniscusletsel
Begin bij stap 1. Dosis: 3 sets van 30 tot 40 seconden in een rustig tempo, met pauze ertussen. Bij vasthouden: bouw de spanning op in 2 tot 3 seconden, houd gelijkmatig vast, en adem door.
Passief knie strekken (mobiliteit)
- Zit op een stoel met je hiel op een andere stoel, zodat je knie vrij in de lucht hangt.
- Laat je been helemaal ontspannen rusten.
- Laat de zwaartekracht je knie langzaam richting gestrekt trekken.
- Leg eventueel een hand licht op je bovenbeen voor wat extra druk.
- Adem rustig, en duw niet hard. De rek moet rustig aanvoelen.
Voelt het makkelijk: stap 2 is je knie zelf strekken, zittend, tot je voet horizontaal is. Stap 3 is hetzelfde met vasthouden bovenin, stap 4 met een licht gewicht over je enkel, en stap 5 een isometrische duw tegen iets wat vaststaat.
Actief knie buigen (mobiliteit)
- Zit op een stoel met beide voeten plat op de vloer.
- Trek je voet naar achteren onder de stoel, zodat je knie buigt.
- Buig zo ver als je kunt zonder scherpe pijn.
- Breng je voet rustig weer naar voren.
- Help niet met je handen.
Voelt het makkelijk: stap 3 is hetzelfde op je buik liggend, stap 4 met vasthouden in de gebogen houding, en stap 5 met een lichte weerstand.
Squat vanaf een stoel (kracht)
- Ga op het voorste deel van een stoel zitten met je voeten op heupbreedte.
- Zet je voeten onder je knieën met je tenen iets naar buiten.
- Leun iets naar voren, en kom rustig overeind via je hielen.
- Ga langzaam weer zitten zonder neer te ploffen.
- Houd je knieën boven je voeten.
Voelt het makkelijk: stap 3 is een vrije squat, stap 4 een squat tot onder heuphoogte, en stap 5 een springende squat. Je knie went in kleine stappen aan de diepte.
Kniebuiging naar een stoel (kniecontrole)
- Sta voor een stoel met je voeten op heupbreedte.
- Ga in ongeveer drie seconden langzaam richting de stoel zitten.
- Raak de zitting licht aan, en kom rustig weer overeind.
- Houd je knieën in dezelfde richting als je tenen.
- Kijk recht vooruit, en houd je borst omhoog.
Voelt het makkelijk: stap 2 en 3 zijn een kleine kniebuiging op één been, eerst met en dan zonder steun. Stap 4 is een kniebuiging op één been waarbij je je andere been naar voren strekt, en stap 5 is op één been van een stoel opstaan.
Zit de pijn aan de binnenkant, voeg dan heupoefeningen toe zoals staande abductie en het bruggetje. Lees meer in Pijn aan de binnenkant van de knie. Meer reeksen vind je in De beste oefeningen tegen pijn in de knie.
Kies “Knie” en daarna “Zijkanten”, of “Midden op de voorkant” als het daar het meest pijn doet.
Een knieprogramma dat zich aanpast
Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor de knie samen op basis van waar het pijn doet, en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder hulpmiddelen, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je begint gratis.
Wanneer moet je eerst naar de huisarts?
Zit je knie mechanisch op slot, zodat hij niet helemaal kan strekken, wat je ook doet, dan moet een arts ernaar kijken, en dat geldt vooral na een verdraaiing. Zwelt je knie flink op binnen een paar uur na een verdraaiing of een val, dan kan er een bloeding in het gewricht zijn, en dat moet onderzocht worden. Kun je niet op je been staan en vier stappen zetten, dan moet er een röntgenfoto van je knie worden gemaakt. Wordt je knie warm, rood en gezwollen, en heb je koorts, bel dan dezelfde dag je huisarts of de huisartsenpost. Lees meer in Pijn in de knie na een verdraaiing of een val.
Conclusie
- Er zijn twee soorten meniscusletsel: het acute, door een verdraaiing bij jongere mensen, en het degeneratieve, bij mensen boven de 40 zonder echte blessure. Het laatste komt verreweg het meest voor.
- Een meniscusletsel op een scan komt vaak voor in knieën die geen pijn doen. Boven de 40 heeft ongeveer een op de vijf mensen zonder kniepijn er een.
- Bij een degeneratief letsel werkt twaalf weken training na twee jaar net zo goed als een kijkoperatie, en een operatie werkt niet beter dan een schijnoperatie.
- De Deense Sundhedsstyrelsen raadt eerst training aan, en een operatie alleen na drie tot vier maanden zonder effect, of bij een knie op slot.
- Begin met beweeglijkheid, bouw kracht op in je bovenbeen en je heup, en gebruik de pijnregel. Reken op ongeveer twaalf weken.
Bronnen
- Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
- Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
- Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (Beaufils, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017)
- Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
- Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms (Thorlund, BMJ, 2015)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline (Siemieniuk, BMJ, 2017)
- Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program (Ageberg, BMC Musculoskelet Disord, 2010)