Moet je knie gescand worden?

Als je knie een paar weken pijn heeft gedaan, willen veel mensen een scan. Die gedachte is begrijpelijk: een beeld moet toch kunnen laten zien wat er mis is, en dan kun je er iets aan doen. Het probleem is dat een beeld van een knie bijna altijd iets laat zien, ook bij mensen die geen pijn hebben. En wat het laat zien, verandert zelden wat je moet doen. Voor de meeste mensen geeft een scan dus geen zekerheid. Hij geeft nieuwe woorden om je zorgen over te maken.

Dit artikel bespreekt wat MRI-scans laten zien bij mensen zonder kniepijn, wat de Deense richtlijnen zeggen over scannen, de situaties waarin een scan wel de juiste stap is, en hoe je een verslag leest als je er al een hebt. De grote gids over de knie vind je in Pijn in de knie: de gids over kniepijn.

Wat een scan laat zien bij mensen zonder pijn

In 2019 brachten onderzoekers 63 studies samen met MRI-scans van 5.397 knieën bij 4.751 volwassenen die geen kniepijn en geen knieblessure hadden (1). De bevindingen, per leeftijd:

Geen van de deelnemers had kniepijn. Met andere woorden: een scan van een willekeurig persoon boven de 40 zonder kniepijn laat bij vier op de tien kraakbeenschade zien en bij een op de vijf meniscusschade.

Een Engelse studie uit 2020 ging een stap verder en scande 230 knieën van gezonde volwassenen met een krachtige MRI-scanner. 97 procent van de knieën had minstens één bevinding die het verslag afwijkend zou noemen. 30 procent had meniscusschade, 57 procent had kraakbeenveranderingen achter de knieschijf, en een op de vijf knieën had veranderingen in een pees (2). Geen van hen had pijn.

Hetzelfde geldt voor de meniscus bij mensen van middelbare en hogere leeftijd. In een Amerikaanse studie bij bijna 1.000 mensen tussen 50 en 90 jaar vond men meniscusschade bij 19 procent van de vrouwen in de vijftig en bij 56 procent van de mannen in de zeventig en tachtig. Van de mensen met meniscusschade had 61 procent de afgelopen maand geen pijn gehad (3).

Het omgekeerde geldt ook. Veel mensen met flinke kniepijn hebben scans die lijken op die van hun leeftijdgenoten. Het verband tussen het beeld en de pijn is zwak, en het wordt zwakker naarmate de pijn langer duurt.

Wat gebeurt er als je een scan laat maken?

Je zou kunnen denken dat een scan in elk geval geen kwaad kan. Dat klopt niet helemaal, en de knie is een van de beste voorbeelden.

Hoor je dat je meniscusschade hebt, dan ligt de gedachte voor de hand dat die eruit moet. Maar juist van die operatie heeft het onderzoek laten zien dat ze niet beter werkt dan een schijnoperatie bij de gewone meniscusschade die bij het ouder worden hoort (4). De scan leidt dus veel mensen naar een operatie waar ze niets aan hebben. We schreven erover in Meniscusoperatie of revalidatie?

En ook zonder operatie doen de woorden iets. Hoor je dat je knie "kraakbeenschade" en "degeneratieve veranderingen" heeft, dan ziet je zenuwstelsel je knie als kwetsbaarder. Je loopt voorzichtiger de trap op en af, je vermijdt hurken en je stopt met hardlopen. Je knie verdraagt minder omdat hij minder wordt gebruikt, en de pijn blijft. Meer over dat mechanisme lees je in Kniepijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Wat de richtlijnen zeggen

De nationale klinische richtlijn voor knieartrose van de Deense Sundhedsstyrelsen uit 2012 zegt dat de diagnose artrose wordt gesteld op basis van de klachten, zonder röntgenfoto, en dat een MRI-scan geen plaats heeft in het onderzoek. De Engelse NICE-richtlijn uit 2022 zegt hetzelfde: bij mensen boven de 45 met belastingspijn in de knie en korte ochtendstijfheid wordt de diagnose gesteld zonder beelden.

De Deense richtlijn voor meniscusschade uit 2016 zegt dat de diagnose wordt gesteld met een lichamelijk onderzoek, dat echografie niet gebruikt moet worden, en dat een MRI-scan alleen wordt aangevraagd als de uitslag de behandeling verandert. En omdat de behandeling van een degeneratieve meniscusschade training is, wat het beeld ook laat zien, verandert de uitslag zelden iets.

De richtlijnen worden opnieuw beoordeeld, zoals alle Deense nationale richtlijnen. Maar het advies om niet standaard te scannen komt terug in alle internationale richtlijnen voor artrose (5).

Wanneer verandert een scan het plan?

Er zijn situaties waarin een scan of een röntgenfoto de juiste stap is, omdat de uitslag verandert wat er moet gebeuren. Je huisarts beoordeelt dat, maar het is goed om ze te kennen:

• Een blessure met snelle zwelling. Is je knie binnen een paar uur na een verdraaiing of een val opgezwollen, dan is die zwelling vaak bloed. Dat kan wijzen op een kruisbandletsel, een breuk of een knieschijf die uit de kom is geweest. Hier verandert een scan het plan.
• Vermoeden van een breuk. Na een blessure waarbij je geen vier stappen kunt zetten, waarbij het pijn doet om direct op de knieschijf te drukken of op het kleine botuitsteeksel aan de buitenkant net onder je knie, waarbij je je knie niet 90 graden kunt buigen, of als je ouder bent dan 55. Dat zijn de zogeheten Ottawa-regels, die op veel spoedeisende hulpen worden gebruikt, en ze vinden bijna alle breuken (6). Hier is een röntgenfoto op zijn plaats.
• Een knie die op slot zit. Kun je je knie na een verdraaiing niet helemaal strekken, dan kan er een flap van de meniscus bekneld zitten. Dat is een van de weinige meniscusletsels waarbij een operatie de juiste keuze kan zijn, en een scan hoort bij de beoordeling.
• Een knie die steeds blijft doorzakken en opzwellen. Niet het korte gevoel dat je knie even wegzakt, dat vaak voorkomt bij pijn, maar een knie die echt onder je wegzakt en daarna opzwelt. Dat kan een bandletsel zijn, en dan verandert het beeld het plan.
• Een kind of jongere die mank loopt. Bij kinderen kan de heup pijn in de knie geven, en er zijn heupaandoeningen bij kinderen die op tijd gevonden moeten worden. Hier horen beelden erbij.
• Alarmsignalen voor een andere ziekte. Een warme, gezwollen knie met koorts, nachtelijke pijn die niet verandert met je houding, gewichtsverlies zonder reden, eerder doorgemaakte kanker. Zeldzaam, maar daar zijn beelden voor.
• Als een operatie ter sprake komt. Een chirurg moet het beeld zien voordat er iets wordt besloten. Maar het is de beslissing om een operatie te overwegen die tot de scan leidt, niet andersom.

Buiten die situaties verandert de scan het plan niet. Het plan is hetzelfde, wat het beeld ook laat zien: blijf in beweging, train geleidelijk en geef het tijd.

Als je al een verslag hebt

Veel mensen zitten met een verslag dat voor de arts is geschreven en niet voor hen. Hier zijn de woorden die er het vaakst in staan, vertaald:

• Kraakbeenschade / chondromalacie / chondropathie. Het kraakbeen is op een plek dunner of oneffen, meestal achter de knieschijf. Vier op de tien mensen boven de 40 zonder pijn hebben het. Kraakbeen heeft geen zenuwen, dus het is niet het kraakbeen dat pijn doet, en kraakbeen past zich aan belasting aan. De behandeling is hetzelfde, wat de graad ook is.
• Degeneratieve meniscusschade / meniscusruptuur. Een scheur in de meniscus. Een op de vijf mensen boven de 40 zonder pijn heeft het, en de meeste mensen met deze bevinding hebben geen pijn. Lees meer in Meniscusscheur.
• Artrose / degeneratieve veranderingen / osteofyten. Artrose en kleine botuitsteeksels aan de rand van het gewricht. Ouderdomsveranderingen die bijna iedereen na zijn zestigste heeft. De graad op het beeld zegt weinig over de pijn. Lees meer in Artrose in de knie.
• Beenmergoedeem. Vocht in het bot onder het kraakbeen. Komt voor bij een op de vijf mensen zonder pijn. Het kan samenhangen met belasting en gaat vaak vanzelf over.
• Gewrichtsvocht / effusie. Er zit meer vocht in het gewricht dan normaal. Een teken dat het gewricht geïrriteerd is, geen diagnose op zich.
• Bakercyste. Een met vocht gevulde holte achter de knie, gevuld vanuit het gewricht. Onschuldig, en een teken dat het gewricht geïrriteerd is.
• Tendinopathie / tendinose van de patellapees. Veranderingen in de pees onder de knieschijf. Een op de vijf gezonde knieën heeft het in meer of mindere mate. Het betekent iets als de pees pijn doet bij belasting, en dan is de behandeling training. Lees meer in Springersknie.
• Partiële ruptuur van een band. Een gedeeltelijke scheur in een band. Kwam voor bij 3 procent van de gezonde knieën in de Engelse studie. Het betekent iets als je knie instabiel is, anders niet.

Lees het verslag met de cijfers ernaast. "Kraakbeenveranderingen en degeneratieve meniscusschade" bij iemand van 55 beschrijft bijna de helft van de leeftijdgenoten zonder pijn. Het is een beschrijving van leeftijd, geen diagnose van jouw pijn.

Wat je kunt doen in plaats van een scan

Wat werkt bij kniepijn, is hetzelfde, wat een scan ook had laten zien. Training vermindert de pijn bij artrose in de knie, dat liet een Cochrane-overzicht van 54 onderzoeken met hoge zekerheid zien (7). Twaalf weken training gaf hetzelfde resultaat als een operatie bij meniscusschade (8). En pijn tot ongeveer 5 op een schaal van 0 tot 10 tijdens het trainen is in orde, als hij de volgende dag weer op het gewone niveau is (9).

Dus in plaats van te wachten op een afspraak voor een scan, kun je vandaag beginnen. Kies een paar oefeningen uit De beste oefeningen tegen pijn in de knie, wandel in korte stukken en geef je knie iets om te verdragen. Wordt het in zes tot twaalf weken niet beter, of krijg je nieuwe klachten, dan is het tijd om het opnieuw te laten beoordelen. Dan kan je huisarts bekijken of een scan nu wel zin heeft.

Een knieprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je knie samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je knieprogramma samen

Wanneer moet je naar de huisarts?

De lijst hierboven met situaties waarin een scan het plan verandert, is ook de lijst van wanneer je naar de huisarts moet. Een warme, gezwollen knie met koorts betekent dezelfde dag je huisarts bellen, of buiten kantooruren de huisartsenpost. Een knie die binnen een paar uur na een blessure opzwol, een knie waarop je geen vier stappen kunt zetten, een knie die op slot zit en een kind dat mank loopt, betekenen binnen een paar dagen naar de huisarts. Al het andere kan wachten op een geplande afspraak, en voor de meeste mensen is die tijd beter besteed aan beginnen. We hebben de alarmsignalen verzameld in Kniepijn: wanneer moet je naar de huisarts?

Conclusie

• Scans laten veranderingen zien bij de meeste mensen zonder kniepijn: kraakbeenschade bij vier op de tien boven de 40, meniscusschade bij een op de vijf, en minstens één "afwijkende" bevinding bij 97 procent van de gezonde knieën.
• De bevindingen leiden makkelijk tot een operatie die niet beter werkt dan een schijnoperatie, en tot woorden die je knie in de ogen van je zenuwstelsel kwetsbaarder maken.
• De Deense richtlijnen stellen de diagnose artrose zonder beelden en vragen alleen een MRI-scan van de meniscus aan als de uitslag de behandeling verandert.
• Een scan verandert het plan bij snelle zwelling na een blessure, een vermoeden van een breuk, een knie die op slot zit, een knie die doorzakt en opzwelt, een kind dat mank loopt, alarmsignalen voor een andere ziekte, en als een operatie ter sprake komt.
• Heb je een verslag, lees het dan met de cijfers voor gezonde mensen ernaast. Het meeste is leeftijd.

Bronnen

1. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
2. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI (Horga, Skeletal Radiol, 2020)
3. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
4. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
5. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis (Bannuru, Osteoarthritis Cartilage, 2019)
6. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review (Bachmann, Ann Intern Med, 2004)
7. Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
8. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
9. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)