Skal du have scannet knæet?

Når knæet har gjort ondt i nogle uger, vil mange gerne have en scanning. Tanken er forståelig: Et billede må da kunne vise, hvad der er galt, og så kan man gøre noget ved det. Problemet er, at billedet af et knæ næsten altid viser noget, også hos folk, der ikke har ondt. Og det, det viser, ændrer sjældent, hvad du skal gøre. For de fleste giver en scanning derfor ikke vished. Den giver nye ord at bekymre sig om.

Denne artikel gennemgår, hvad MR-scanninger viser hos mennesker uden knæsmerter, hvad de danske retningslinjer siger om at scanne, de situationer, hvor en scanning faktisk er det rigtige, og hvordan du læser en rapport, hvis du allerede har fået en. Den store guide til knæet finder du i Ondt i knæet: guiden til knæsmerter.

Hvad en scanning viser hos folk uden smerter

I 2019 samlede forskere 63 studier med MR-scanninger af 5.397 knæ hos 4.751 voksne, der hverken havde knæsmerter eller en knæskade (1). Fundene, fordelt på alder:

Alle deltagerne var uden knæsmerter. Med andre ord: En scanning af en tilfældig person over 40 uden ondt i knæet viser en bruskskade hos fire ud af ti og en meniskskade hos hver femte.

Et engelsk studie fra 2020 gik et skridt videre og scannede 230 knæ hos raske voksne på en kraftig MR-scanner. 97 procent af knæene havde mindst ét fund, som rapporten ville kalde unormalt. 30 procent havde en meniskskade, 57 procent havde bruskforandringer bag knæskallen, og hvert femte knæ havde forandringer i en sene (2). Ingen af dem havde ondt.

Det samme gælder menisken hos midaldrende og ældre. I et amerikansk studie af næsten 1.000 personer mellem 50 og 90 år fandt man en meniskskade hos 19 procent af kvinderne i halvtredserne og 56 procent af mændene i halvfjerdserne og firserne, og blandt dem med en meniskskade havde 61 procent ikke haft ondt den seneste måned (3).

Det omvendte gælder også. Mange med kraftige knæsmerter har scanninger, der ligner deres jævnaldrendes. Sammenhængen mellem billedet og smerten er svag, og den bliver svagere, jo længere smerten har varet.

Hvad sker der, når man scanner?

Man kunne tænke, at en scanning i det mindste ikke skader. Det er ikke helt rigtigt, og knæet er et af de bedste eksempler.

Får du at vide, at du har en meniskskade, er det nærliggende at tænke, at den skal fjernes. Men det er netop den operation, forskningen har vist ikke virker bedre end en snydeoperation for den almindelige, aldersbetingede meniskskade (4). Scanningen fører altså mange ind i en operation, de ikke får noget ud af. Vi har skrevet om det i Meniskoperation eller genoptræning?.

Og selv uden en operation gør ordene noget. Får du at vide, at knæet har "bruskskade" og "degenerative forandringer", opfatter nervesystemet knæet som mere skrøbeligt. Du går forsigtigere på trapper, undgår at sætte dig på hug og holder op med at løbe. Knæet tåler mindre, fordi det bruges mindre, og smerten bliver ved. Vi har skrevet mere om den mekanisme i Knæsmerter og et følsomt nervesystem.

Hvad retningslinjerne siger

Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for knæartrose fra 2012 siger, at diagnosen slidgigt stilles på symptomerne, uden røntgen, og at MR-scanning ikke har nogen plads i udredningen. Den engelske NICE-retningslinje fra 2022 siger det samme: Hos personer over 45 med belastningssmerter i knæet og kort morgenstivhed stilles diagnosen uden billeder.

Retningslinjen for meniskskader fra 2016 siger, at diagnosen stilles ved en klinisk undersøgelse, at ultralyd ikke skal bruges, og at MR-scanning kun bestilles, hvis svaret vil ændre behandlingen. Og da behandlingen af en degenerativ meniskskade er træning, uanset hvad billedet viser, ændrer svaret sjældent noget.

Retningslinjerne er under genvurdering, som alle de nationale retningslinjer er det. Men anbefalingen om ikke at scanne rutinemæssigt går igen i alle internationale retningslinjer for slidgigt (5).

Hvornår ændrer en scanning planen?

Der er situationer, hvor en scanning eller et røntgenbillede er det rigtige, fordi svaret ændrer, hvad der skal ske. Din læge vurderer det, men det er godt at kende dem:

• En skade med hurtig hævelse. Hvis knæet hævede inden for få timer efter et vrid eller et fald, er hævelsen ofte blod, og det kan betyde en korsbåndsskade, et brud eller en knæskal, der har været ude af led. Her ændrer en scanning planen.
• Mistanke om brud. Efter en skade, hvor du ikke kan tage fire skridt, hvor det gør ondt at trykke direkte på knæskallen eller på det lille knoglehoved på ydersiden lige under knæet, hvor du ikke kan bøje knæet 90 grader, eller hvis du er over 55. Det er de såkaldte Ottawa-regler, som skadestuerne bruger, og de finder næsten alle brud (6). Her er et røntgenbillede på sin plads.
• Et låst knæ. Hvis knæet ikke kan strækkes helt efter et vrid, kan en flig af menisken sidde i klemme. Det er en af de få meniskskader, hvor operation kan være det rigtige, og en scanning hører med til vurderingen.
• Et knæ, der bliver ved med at give efter og hæve. Ikke den korte fornemmelse af, at knæet svigter et øjeblik, som er almindelig ved smerter, men et knæ, der reelt bukker under og hæver bagefter. Det kan være en ledbåndsskade, og så ændrer billedet planen.
• Et barn eller en ung med haltende gang. Hoften kan give smerter i knæet hos børn, og der er sygdomme i hoften hos børn, der skal findes i tide. Her hører billeder med.
• Faresignaler for anden sygdom. Et varmt, hævet knæ med feber, natlig smerte, der ikke ændrer sig med stillingen, vægttab uden grund, tidligere kræft. Sjældent, men det er det, billeder er til for.
• Når en operation er på tale. En kirurg skal se billedet, før noget besluttes. Men det er beslutningen om at overveje operation, der udløser scanningen, ikke omvendt.

Uden for de situationer ændrer scanningen ikke planen. Planen er den samme, uanset hvad billedet viser: Hold dig i gang, træn gradvist, og giv det tid.

Hvis du allerede har fået en rapport

Mange sidder med en rapport, der er skrevet til lægen og ikke til dem. Her er de ord, der oftest står, oversat:

• Bruskskade / kondromalaci / chondropati. Brusken er tyndere eller ujævn et sted, oftest bag knæskallen. Fire ud af ti over 40 uden smerter har det. Brusk har ingen nerver, så det er ikke brusken, der gør ondt, og brusk tilpasser sig belastning. Behandlingen er den samme uanset graden.
• Degenerativ meniskskade / meniskruptur. En revne i menisken. Hver femte over 40 uden smerter har det, og de fleste med fundet har ikke ondt. Læs mere i Meniskskade.
• Artrose / degenerative forandringer / osteofytter. Slidgigt og små knogleudvækster i kanten af leddet. Aldersforandringer, som næsten alle har efter 60. Graden på billedet siger lidt om smerten. Læs mere i Slidgigt i knæet.
• Knoglemarvsødem. Væske i knoglen under brusken. Ses hos hver femte uden smerter. Det kan hænge sammen med belastning og går ofte i sig selv.
• Ledvæske / effusion. Der er mere væske i leddet end normalt. Et tegn på, at leddet er irriteret, ikke en diagnose i sig selv.
• Bakers cyste. En væskefyldt lomme bag knæet, fyldt fra leddet. Ufarlig, og et tegn på, at leddet er irriteret.
• Tendinopati / tendinose i patellasenen. Forandringer i senen under knæskallen. Hvert femte raske knæ har det i et eller andet omfang. Betyder noget, hvis senen gør ondt ved belastning, og så er behandlingen træning. Læs mere i Springerknæ.
• Partiel ruptur af et ledbånd. En delvis skade på et ledbånd. Fandtes hos 3 procent af de raske knæ i det engelske studie. Betyder noget, hvis knæet er ustabilt, ellers ikke.

Læs rapporten med tallene ved siden af. "Bruskforandringer og degenerativ meniskskade" hos en 55-årig beskriver næsten halvdelen af jævnaldrende uden smerter. Det er en beskrivelse af alder, ikke en diagnose på dine smerter.

Hvad du kan gøre i stedet for at blive scannet

Det, der virker på knæsmerter, er det samme, uanset hvad en scanning ville have vist. Træning mindsker smerten ved slidgigt i knæet, det viste en Cochrane-gennemgang af 54 forsøg med høj sikkerhed (7). Tolv ugers træning gav samme resultat som operation ved en meniskskade (8). Og smerte op til omkring 5 på en skala fra 0 til 10 under træning er i orden, hvis den er tilbage på det sædvanlige næste dag (9).

Så i stedet for at vente på en tid til scanning kan du begynde i dag. Vælg et par øvelser fra De bedste øvelser mod ondt i knæet, gå ture i bidder, og giv knæet noget at tåle. Bliver det ikke bedre over seks til tolv uger, eller kommer der nye symptomer, så er det tid til at få det vurderet igen, og så kan lægen tage stilling til, om en scanning nu giver mening.

Få et knæprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til knæet ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit knæprogram

Hvornår skal du til lægen?

Listen ovenfor over, hvornår en scanning ændrer planen, er også listen over, hvornår du skal til lægen. Et varmt, hævet knæ med feber er skadestuen samme dag. Et knæ, der hævede inden for timer efter en skade, et knæ, du ikke kan tage fire skridt på, et låst knæ og et barn, der halter, er lægen inden for få dage. Alt andet kan vente på en planlagt tid, og for de fleste er den tid bedre brugt på at komme i gang. Vi har samlet faresignalerne i Knæsmerter: hvornår skal du til lægen?.

Konklusion

• Scanninger viser forandringer hos de fleste uden knæsmerter: en bruskskade hos fire ud af ti over 40, en meniskskade hos hver femte, og mindst ét "unormalt" fund i 97 procent af raske knæ.
• Fundene fører let til en operation, der ikke virker bedre end en snydeoperation, og til ord, der gør knæet mere skrøbeligt i nervesystemets øjne.
• De danske retningslinjer stiller diagnosen slidgigt uden billeder og bestiller kun MR-scanning af menisken, hvis svaret ændrer behandlingen.
• En scanning ændrer planen ved hurtig hævelse efter en skade, mistanke om brud, et låst knæ, et knæ, der giver efter og hæver, et haltende barn, faresignaler for anden sygdom, og når operation er på tale.
• Har du en rapport, så læs den med tallene for raske ved siden af. Det meste er alder.

Referencer

1. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
2. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI (Horga, Skeletal Radiol, 2020)
3. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
4. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
5. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis (Bannuru, Osteoarthritis Cartilage, 2019)
6. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review (Bachmann, Ann Intern Med, 2004)
7. Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
8. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
9. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)