Bør du ta MR av kneet?

Når kneet har gjort vondt i noen uker, vil mange gjerne ta MR. Tanken er forståelig: Et bilde må da kunne vise hva som er galt, og så kan man gjøre noe med det. Problemet er at bildet av et kne nesten alltid viser noe, også hos folk som ikke har vondt. Og det bildet viser, endrer sjelden hva du skal gjøre. For de fleste gir MR derfor ikke visshet. Den gir nye ord å bekymre seg over.

Denne artikkelen går gjennom hva MR-bilder viser hos mennesker uten knesmerter, hva de danske retningslinjene sier om bildeundersøkelser, situasjonene der et bilde faktisk er riktig, og hvordan du leser en beskrivelse hvis du allerede har fått en. Den store guiden til kneet finner du i Vondt i kneet: guiden til knesmerter.

Hva MR viser hos folk uten smerter

I 2019 samlet forskere 63 studier med MR-bilder av 5397 knær hos 4751 voksne som verken hadde knesmerter eller en kneskade (1). Funnene, fordelt på alder:

Alle deltakerne var uten knesmerter. Med andre ord: MR av en tilfeldig person over 40 uten vondt i kneet viser en bruskskade hos fire av ti og en meniskskade hos hver femte.

En engelsk studie fra 2020 gikk et skritt videre og tok bilder av 230 knær hos friske voksne på en kraftig MR-maskin. 97 prosent av knærne hadde minst ett funn som beskrivelsen ville kalle unormalt. 30 prosent hadde en meniskskade, 57 prosent hadde bruskforandringer bak kneskålen, og hvert femte kne hadde forandringer i en sene (2). Ingen av dem hadde vondt.

Det samme gjelder menisken hos middelaldrende og eldre. I en amerikansk studie av nesten 1000 personer mellom 50 og 90 år fant man en meniskskade hos 19 prosent av kvinnene i femtiårene og 56 prosent av mennene i syttiårene og åttiårene, og blant dem med en meniskskade hadde 61 prosent ikke hatt vondt den siste måneden (3).

Det motsatte gjelder også. Mange med sterke knesmerter har bilder som ligner på bildene til jevnaldrende. Sammenhengen mellom bildet og smerten er svak, og den blir svakere jo lenger smerten har vart.

Hva skjer når man tar bilder?

Man kunne tro at et bilde i det minste ikke skader. Det er ikke helt riktig, og kneet er et av de beste eksemplene.

Får du vite at du har en meniskskade, er det nærliggende å tenke at den må fjernes. Men det er nettopp den operasjonen forskningen har vist ikke virker bedre enn en narreoperasjon for den vanlige, aldersbetingede meniskskaden (4). Bildet fører altså mange inn i en operasjon de ikke får noe ut av. Vi har skrevet om det i Meniskoperasjon eller opptrening?.

Og selv uten en operasjon gjør ordene noe. Får du vite at kneet har «bruskskade» og «degenerative forandringer», oppfatter nervesystemet kneet som mer skjørt. Du går forsiktigere i trapper, unngår å gå ned på huk og slutter å løpe. Kneet tåler mindre fordi det brukes mindre, og smerten blir værende. Vi har skrevet mer om den mekanismen i Knesmerter og et følsomt nervesystem.

Hva retningslinjene sier

Den danske Sundhedsstyrelsens nasjonale kliniske retningslinje for kneartrose fra 2012 sier at diagnosen artrose stilles ut fra symptomene, uten røntgen, og at MR ikke har noen plass i utredningen. Den engelske NICE-retningslinjen fra 2022 sier det samme: Hos personer over 45 med belastningssmerter i kneet og kort morgenstivhet stilles diagnosen uten bilder.

Den danske retningslinjen for meniskskader fra 2016 sier at diagnosen stilles ved en klinisk undersøkelse, at ultralyd ikke skal brukes, og at MR bare bestilles hvis svaret vil endre behandlingen. Og siden behandlingen av en degenerativ meniskskade er trening, uansett hva bildet viser, endrer svaret sjelden noe.

Retningslinjene er under ny vurdering, slik alle de danske nasjonale retningslinjene er. Men anbefalingen om ikke å ta bilder rutinemessig går igjen i alle internasjonale retningslinjer for artrose (5).

Når endrer et bilde planen?

Det finnes situasjoner der MR eller røntgen er riktig, fordi svaret endrer hva som skal skje. Legen din vurderer det, men det er greit å kjenne dem:

• En skade med rask hevelse. Hvis kneet hovnet opp i løpet av få timer etter en vridning eller et fall, er hevelsen ofte blod, og det kan bety en korsbåndskade, et brudd eller en kneskål som har vært ute av ledd. Her endrer et bilde planen.
• Mistanke om brudd. Etter en skade der du ikke klarer å ta fire skritt, der det gjør vondt å trykke direkte på kneskålen eller på det lille beinhodet på utsiden like under kneet, der du ikke klarer å bøye kneet 90 grader, eller hvis du er over 55. Det er de såkalte Ottawa-reglene, som brukes i akuttmottak mange steder, og de finner nesten alle brudd (6). Her er et røntgenbilde på sin plass.
• Et kne som har låst seg. Hvis kneet ikke kan strekkes helt ut etter en vridning, kan en flik av menisken sitte i klem. Det er en av de få meniskskadene der operasjon kan være riktig, og et bilde hører med i vurderingen.
• Et kne som stadig gir etter og hovner opp. Ikke den korte følelsen av at kneet svikter et øyeblikk, som er vanlig ved smerter, men et kne som faktisk knekker sammen og hovner opp etterpå. Det kan være en leddbåndskade, og da endrer bildet planen.
• Et barn eller en ungdom som halter. Hofta kan gi smerter i kneet hos barn, og det finnes sykdommer i hofta hos barn som må oppdages i tide. Her hører bilder med.
• Faresignaler for annen sykdom. Et varmt, hovent kne med feber, smerte om natten som ikke endrer seg med stillingen, vekttap uten grunn, tidligere kreft. Sjeldent, men det er dette bildene er til for.
• Når en operasjon er aktuell. En kirurg må se bildet før noe besluttes. Men det er beslutningen om å vurdere operasjon som utløser bildet, ikke omvendt.

Utenom disse situasjonene endrer ikke bildet planen. Planen er den samme uansett hva bildet viser: Hold deg i gang, tren gradvis, og gi det tid.

Hvis du allerede har fått en beskrivelse

Mange sitter med en beskrivelse som er skrevet til legen og ikke til dem. Her er ordene som oftest står der, oversatt:

• Bruskskade / kondromalasi / kondropati. Brusken er tynnere eller ujevn et sted, oftest bak kneskålen. Fire av ti over 40 uten smerter har det. Brusk har ingen nerver, så det er ikke brusken som gjør vondt, og brusk tilpasser seg belastning. Behandlingen er den samme uansett grad.
• Degenerativ meniskskade / meniskruptur. En rift i menisken. Hver femte over 40 uten smerter har det, og de fleste med funnet har ikke vondt. Les mer i Meniskskade.
• Artrose / degenerative forandringer / osteofytter. Slitasjegikt og små beinutvekster i kanten av leddet. Aldersforandringer som nesten alle har etter 60. Graden på bildet sier lite om smerten. Les mer i Artrose i kneet.
• Beinmargsødem. Væske i beinet under brusken. Ses hos hver femte uten smerter. Det kan henge sammen med belastning og går ofte over av seg selv.
• Leddvæske / effusjon. Det er mer væske i leddet enn normalt. Et tegn på at leddet er irritert, ikke en diagnose i seg selv.
• Bakercyste. En væskefylt lomme bak kneet, fylt fra leddet. Ufarlig, og et tegn på at leddet er irritert.
• Tendinopati / tendinose i patellarsenen. Forandringer i senen under kneskålen. Hvert femte friske kne har det i en eller annen grad. Betyr noe hvis senen gjør vondt ved belastning, og da er behandlingen trening. Les mer i Hopperkne.
• Partiell ruptur av et leddbånd. En delvis skade på et leddbånd. Fantes hos 3 prosent av de friske knærne i den engelske studien. Betyr noe hvis kneet er ustabilt, ellers ikke.

Les beskrivelsen med tallene ved siden av. «Bruskforandringer og degenerativ meniskskade» hos en 55-åring beskriver nesten halvparten av jevnaldrende uten smerter. Det er en beskrivelse av alder, ikke en diagnose på smertene dine.

Hva du kan gjøre i stedet for å ta MR

Det som virker på knesmerter, er det samme uansett hva et bilde ville ha vist. Trening reduserer smerten ved artrose i kneet, det viste en Cochrane-gjennomgang av 54 forsøk med høy sikkerhet (7). Tolv ukers trening ga samme resultat som operasjon ved en meniskskade (8). Og smerte opp til rundt 5 på en skala fra 0 til 10 under trening er i orden, hvis den er tilbake på det vanlige nivået neste dag (9).

Så i stedet for å vente på en time til MR kan du begynne i dag. Velg et par øvelser fra De beste øvelsene mot vondt i kneet, gå turer i små porsjoner, og gi kneet noe å tåle. Blir det ikke bedre i løpet av seks til tolv uker, eller kommer det nye symptomer, er det tid for en ny vurdering, og da kan legen ta stilling til om et bilde nå gir mening.

Få et kneprogram som tilpasser seg

Rehabo bygger et opptreningsprogram for kneet ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.

Bygg kneprogrammet ditt

Når bør du gå til lege?

Listen over når et bilde endrer planen, er også listen over når du bør gå til lege. Et varmt, hovent kne med feber betyr legevakten samme dag. Et kne som hovnet opp i løpet av timer etter en skade, et kne du ikke klarer å ta fire skritt på, et kne som har låst seg, og et barn som halter, betyr fastlegen innen få dager. Alt annet kan vente på en planlagt time, og for de fleste er den tiden bedre brukt på å komme i gang. Vi har samlet faresignalene i Knesmerter: når bør du gå til lege?.

Konklusjon

• MR viser forandringer hos de fleste uten knesmerter: en bruskskade hos fire av ti over 40, en meniskskade hos hver femte, og minst ett «unormalt» funn i 97 prosent av friske knær.
• Funnene fører lett til en operasjon som ikke virker bedre enn en narreoperasjon, og til ord som gjør kneet mer skjørt i nervesystemets øyne.
• De danske retningslinjene stiller diagnosen artrose uten bilder og bestiller bare MR av menisken hvis svaret endrer behandlingen.
• Et bilde endrer planen ved rask hevelse etter en skade, mistanke om brudd, et kne som har låst seg, et kne som gir etter og hovner opp, et barn som halter, faresignaler for annen sykdom, og når operasjon er aktuelt.
• Har du en beskrivelse, så les den med tallene for friske ved siden av. Det meste er alder.

Referanser

1. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
2. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI (Horga, Skeletal Radiol, 2020)
3. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
4. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
5. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis (Bannuru, Osteoarthritis Cartilage, 2019)
6. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review (Bachmann, Ann Intern Med, 2004)
7. Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
8. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
9. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)