Behöver du göra en magnetröntgen av knät?

När knät har gjort ont i några veckor vill många gärna göra en magnetröntgen. Tanken är begriplig: en bild borde väl kunna visa vad som är fel, och då kan man göra något åt det. Problemet är att en bild av ett knä nästan alltid visar något, även hos personer som inte har ont. Och det den visar ändrar sällan vad du ska göra. För de flesta ger en undersökning därför ingen visshet. Den ger nya ord att oroa sig över.

Den här artikeln går igenom vad MR-bilder visar hos människor utan knäsmärta, vad de danska riktlinjerna säger om bildundersökningar, de situationer där en undersökning faktiskt är rätt och hur du läser ett svar om du redan har fått ett. Den stora guiden till knät hittar du i Ont i knät: guiden till knäsmärta.

Vad en undersökning visar hos personer utan smärta

År 2019 sammanställde forskare 63 studier med MR-bilder av 5 397 knän hos 4 751 vuxna som varken hade knäsmärta eller en knäskada (1). Fynden, fördelade efter ålder:

Ingen av deltagarna hade ont i knät. Med andra ord: en magnetröntgen av en slumpvis vald person över 40 utan ont i knät visar en broskskada hos fyra av tio och en meniskskada hos var femte.

En engelsk studie från 2020 gick ett steg längre och undersökte 230 knän hos friska vuxna i en kraftig MR-kamera. 97 procent av knäna hade minst ett fynd som svaret skulle kalla onormalt. 30 procent hade en meniskskada, 57 procent hade broskförändringar bakom knäskålen, och vart femte knä hade förändringar i en sena (2). Ingen av dem hade ont.

Detsamma gäller menisken hos medelålders och äldre. I en amerikansk studie av nästan 1 000 personer mellan 50 och 90 år hittade man en meniskskada hos 19 procent av kvinnorna i 50-årsåldern och 56 procent av männen i 70- och 80-årsåldern, och bland dem med en meniskskada hade 61 procent inte haft ont den senaste månaden (3).

Det omvända gäller också. Många med kraftig knäsmärta har bilder som liknar jämnåriga personers. Sambandet mellan bilden och smärtan är svagt, och det blir svagare ju längre smärtan har pågått.

Vad händer när man gör en undersökning?

Man kan tänka att en undersökning åtminstone inte skadar. Det stämmer inte riktigt, och knät är ett av de bästa exemplen.

Får du veta att du har en meniskskada ligger det nära till hands att tänka att den ska tas bort. Men det är just den operationen som forskningen har visat inte fungerar bättre än en skenoperation vid den vanliga, åldersrelaterade meniskskadan (4). Undersökningen leder alltså många in i en operation som de inte har någon nytta av. Vi har skrivit om det i Meniskoperation eller rehabträning?.

Och även utan en operation gör orden något. Får du veta att knät har ”broskskada” och ”degenerativa förändringar” uppfattar nervsystemet knät som mer skört. Du går försiktigare i trappor, undviker att sätta dig på huk och slutar springa. Knät tål mindre eftersom det används mindre, och smärtan består. Vi har skrivit mer om den mekanismen i Knäsmärta och ett känsligt nervsystem.

Vad riktlinjerna säger

Danska Sundhedsstyrelsens nationella kliniska riktlinje för knäartros från 2012 säger att diagnosen artros ställs utifrån symtomen, utan röntgen, och att magnetröntgen inte har någon plats i utredningen. Den engelska NICE-riktlinjen från 2022 säger samma sak: hos personer över 45 med belastningssmärta i knät och kort morgonstelhet ställs diagnosen utan bilder.

Den danska riktlinjen för meniskskador från 2016 säger att diagnosen ställs vid en klinisk undersökning, att ultraljud inte ska användas och att magnetröntgen bara beställs om svaret kommer att ändra behandlingen. Och eftersom behandlingen av en degenerativ meniskskada är träning, oavsett vad bilden visar, ändrar svaret sällan något.

Riktlinjerna håller på att omprövas, som alla de danska nationella riktlinjerna. Men rekommendationen att inte göra bildundersökningar rutinmässigt går igen i alla internationella riktlinjer för artros (5).

När ändrar en undersökning planen?

Det finns situationer där en magnetröntgen eller en vanlig röntgenbild är rätt, eftersom svaret ändrar vad som ska hända. Det är en läkare som gör bedömningen, men det är bra att känna till dem:

• En skada med snabb svullnad. Om knät svullnade upp inom några timmar efter en vridning eller ett fall är svullnaden ofta blod, och det kan betyda en korsbandsskada, en fraktur eller en knäskål som har hoppat ur led. Här ändrar en undersökning planen.
• Misstanke om fraktur. Efter en skada där du inte kan ta fyra steg, där det gör ont att trycka direkt på knäskålen eller på det lilla benhuvudet på utsidan strax under knät, där du inte kan böja knät 90 grader, eller om du är över 55. Det är de så kallade Ottawareglerna, som används på akutmottagningar på många håll, och de hittar nästan alla frakturer (6). Här är en röntgenbild på sin plats.
• Ett låst knä. Om knät inte går att sträcka helt efter en vridning kan en flik av menisken sitta i kläm. Det är en av de få meniskskador där operation kan vara rätt, och en magnetröntgen hör till bedömningen.
• Ett knä som gång på gång viker sig och svullnar. Inte den korta känslan av att knät sviker ett ögonblick, som är vanlig vid smärta, utan ett knä som verkligen viker sig och svullnar efteråt. Det kan vara en ledbandsskada, och då ändrar bilden planen.
• Ett barn eller en ungdom som haltar. Höften kan ge smärta i knät hos barn, och det finns sjukdomar i höften hos barn som måste upptäckas i tid. Här hör bilder till.
• Varningstecken på annan sjukdom. Ett varmt, svullet knä med feber, smärta på natten som inte ändras med ställningen, viktnedgång utan orsak, tidigare cancer. Sällsynt, men det är det bilder är till för.
• När en operation är aktuell. En kirurg behöver se bilden innan något bestäms. Men det är beslutet att överväga en operation som utlöser undersökningen, inte tvärtom.

Utanför de situationerna ändrar undersökningen inte planen. Planen är densamma oavsett vad bilden visar: håll dig i gång, träna gradvis och ge det tid.

Om du redan har fått ett svar

Många sitter med ett svar som är skrivet till läkaren och inte till dem. Här är de ord som oftast står där, översatta:

• Broskskada / kondromalaci / kondropati. Brosket är tunnare eller ojämnt på ett ställe, oftast bakom knäskålen. Fyra av tio över 40 utan smärta har det. Brosk har inga nerver, så det är inte brosket som gör ont, och brosk anpassar sig till belastning. Behandlingen är densamma oavsett grad.
• Degenerativ meniskskada / meniskruptur. En spricka i menisken. Var femte över 40 utan smärta har det, och de flesta med fyndet har inte ont. Läs mer i Meniskskada.
• Artros / degenerativa förändringar / osteofyter. Artros och små benutväxter i kanten av leden. Åldersförändringar som nästan alla har efter 60. Graden på bilden säger lite om smärtan. Läs mer i Artros i knät.
• Benmärgsödem. Vätska i benet under brosket. Syns hos var femte utan smärta. Det kan hänga ihop med belastning och går ofta över av sig självt.
• Ledvätska / effusion. Det finns mer vätska i leden än normalt. Ett tecken på att leden är irriterad, inte en diagnos i sig.
• Bakercysta. En vätskefylld ficka bakom knät, fylld från leden. Ofarlig, och ett tecken på att leden är irriterad.
• Tendinopati / tendinos i patellarsenan. Förändringar i senan under knäskålen. Vart femte friskt knä har det i någon mån. Betyder något om senan gör ont vid belastning, och då är behandlingen träning. Läs mer i Hopparknä.
• Partiell ruptur av ett ledband. En partiell skada på ett ledband. Fanns hos 3 procent av de friska knäna i den engelska studien. Betyder något om knät är instabilt, annars inte.

Läs svaret med siffrorna bredvid. ”Broskförändringar och degenerativ meniskskada” hos en 55-åring beskriver nästan hälften av alla jämnåriga utan smärta. Det är en beskrivning av ålder, inte en diagnos på din smärta.

Vad du kan göra i stället för att röntga knät

Det som fungerar mot knäsmärta är detsamma oavsett vad en undersökning skulle ha visat. Träning minskar smärtan vid artros i knät, det visade en Cochrane-genomgång av 54 försök med hög tillförlitlighet (7). Tolv veckors träning gav samma resultat som operation vid en meniskskada (8). Och smärta upp till ungefär 5 på en skala från 0 till 10 under träningen är okej, om den är tillbaka på den vanliga nivån nästa dag (9).

Så i stället för att vänta på en tid för undersökning kan du börja i dag. Välj några övningar från De bästa övningarna mot ont i knät, ta promenader i omgångar och ge knät något att tåla. Blir det inte bättre på sex till tolv veckor, eller kommer det nya symtom, är det dags att få det bedömt igen, och då kan läkaren ta ställning till om en undersökning nu är meningsfull.

Få ett knäprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för knät utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller kvar eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt knäprogram

När ska du söka vård?

Listan ovan över när en undersökning ändrar planen är också listan över när du ska söka vård. Ett varmt, svullet knä med feber betyder akuten samma dag. Ett knä som svullnade upp inom några timmar efter en skada, ett knä du inte kan ta fyra steg på, ett låst knä och ett barn som haltar betyder vårdcentralen inom några dagar. Allt annat kan vänta på en planerad tid, och för de flesta är den tiden bättre använd till att komma i gång. Vi har samlat varningstecknen i Knäsmärta: när ska du söka vård?.

Sammanfattning

• Bilder visar förändringar hos de flesta utan knäsmärta: en broskskada hos fyra av tio över 40, en meniskskada hos var femte och minst ett ”onormalt” fynd i 97 procent av friska knän.
• Fynden leder lätt till en operation som inte fungerar bättre än en skenoperation, och till ord som gör knät mer skört i nervsystemets ögon.
• De danska riktlinjerna ställer diagnosen artros utan bilder och beställer bara magnetröntgen av menisken om svaret ändrar behandlingen.
• En undersökning ändrar planen vid snabb svullnad efter en skada, misstanke om fraktur, ett låst knä, ett knä som viker sig och svullnar, ett barn som haltar, varningstecken på annan sjukdom och när en operation är aktuell.
• Har du ett svar, läs det med siffrorna för friska bredvid. Det mesta är ålder.

Referenser

1. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
2. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI (Horga, Skeletal Radiol, 2020)
3. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
4. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
5. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis (Bannuru, Osteoarthritis Cartilage, 2019)
6. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review (Bachmann, Ann Intern Med, 2004)
7. Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
8. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
9. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)