Smärtstillande vid ont i knät: vad hjälper?

De flesta med ont i knät har provat en tablett, och många har blivit erbjudna en injektion. Det är begripligt. Knäsmärta gör det svårt att gå i trappor, att sova och att träna, och läkemedel lovar en genväg. Frågan är hur långt den genvägen räcker.

Det korta svaret är: danska Sundhedsstyrelsens riktlinje för artros i knät säger att träning har en effekt av samma storlek som läkemedel. Paracetamol gör nästan ingen skillnad vid artros, en gel fungerar lika bra som en tablett med färre biverkningar, morfinliknande läkemedel avråds, och upprepade kortisoninjektioner kan bryta ner brosk. Läkemedel kan under en period vara en hjälp att komma i rörelse. De är inte själva behandlingen.

Den här artikeln går igenom vad forskningen säger om de smärtstillande medel som oftast används vid knäsmärta och när de är meningsfulla. Den ger inga råd om doser. Det gör din vårdcentral eller apoteket. Artikeln bygger på guiden till ont i knät.

Vad danska Sundhedsstyrelsen säger

Den danska nationella kliniska riktlinjen för artros i knät från 2012 bestämmer ordningen (1). Grundbehandlingen är handledd träning, kunskap om tillståndet och, för dem som väger för mycket, råd om viktnedgång. Läkemedel kommer efteråt, som ett komplement, och riktlinjen skriver att träning har en effekt av samma storlek som läkemedel som tas via munnen. Riktlinjen håller på att omprövas, men ordningen är densamma i alla stora internationella riktlinjer.

Den internationella sammanslutningen av artrosforskare, OARSI, sammanfattade 2019 sin rekommendation så här: utbildning och strukturerad träning är kärnan, en gel med antiinflammatoriskt läkemedel rekommenderas starkt vid artros i knät, paracetamol avråds villkorligt, och morfinliknande läkemedel avråds starkt (2).

Det är värt att läsa en gång till. Det som rekommenderas starkt är träning och en gel. Det som avråds är den tablett de flesta tar först, och den tablett många hamnar på.

Paracetamol

Paracetamol var i årtionden förstahandsvalet vid artros. Sedan undersöktes det ordentligt.

År 2019 sammanställde en Cochrane-översikt tio lottade försök med 3 541 deltagare med artros i knä eller höft, där paracetamol jämfördes med placebotabletter (3). Resultatet var, med författarnas ord, evidens av hög kvalitet för att paracetamol inte gav någon kliniskt viktig förbättring. Deltagarna som fick placebo blev 23 poäng bättre på en skala från 0 till 100, och deltagarna som fick paracetamol blev 3 poäng bättre än så. Gränsen för vad en patient kan märka ligger runt 9 poäng. Effekten på funktionen var lika liten.

En stor nätverksanalys i The Lancet från 2017 av 76 försök med 58 451 patienter kom fram till samma sak och skrev att författarna inte såg någon roll för paracetamol ensamt vid artros, oavsett dos (4).

Paracetamol är inte farligt i normala doser, och det fungerar vid huvudvärk och feber. Men vid artros i knät gör det så lite att det är svårt att försvara som fast behandling.

Antiinflammatoriska läkemedel som tablett

Antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, omfattar ibuprofen, naproxen, diklofenak och de nyare COX-2-hämmarna. De fungerar bättre än paracetamol vid artros. I nätverksanalysen från 2017 gav alla NSAID en effekt utöver placebo, och diklofenak i full dos och etoricoxib var mest effektiva, med en effekt över gränsen för vad patienten kan märka (4).

Priset är biverkningarna. Tabletterna påverkar magen, njurarna och hjärtat, och risken ökar med dos, behandlingstid och ålder. OARSI avråder därför från tabletter till människor med hjärt-kärlsjukdom eller skörhet, och rekommenderar för dem med magsjukdom en COX-2-hämmare eller ett magskyddande läkemedel som tillägg (2). Behöver du tabletter, prata med din vårdcentral, använd den lägsta dos som fungerar och ta pauser. Och prova gelen först.

Antiinflammatoriska läkemedel som gel

Det här är den del som många inte känner till. Antiinflammatoriska läkemedel finns som gel och plåster som smörjs eller sätts på knät, och för knät, som ligger precis under huden, fungerar det.

En Cochrane-översikt från 2016 sammanställde 39 studier med 10 631 deltagare och fann att gel med diklofenak eller ketoprofen gav tydlig smärtlindring vid artros i knät, och att effekten var i nivå med tabletter i de få studier som jämförde direkt (5). Ungefär 60 procent fick mycket mindre smärta under 6 till 12 veckor. Biverkningarna var mest lokala hudreaktioner, och det fanns ingen skillnad i biverkningar från magen jämfört med gel utan läkemedel.

En genomgång från 2018 av 43 studier fann samma sak och tillade att plåster med diklofenak verkade vara mest effektiva, och att inga allvarliga biverkningar från mage eller njurar sågs (6).

Det är därför OARSI rekommenderar gelen starkt och före tabletterna (2). Gelen ger lindring lokalt utan att skicka läkemedlet genom hela kroppen. Antiinflammatorisk gel går att köpa receptfritt, och den är det mest förnuftiga första valet av läkemedel om knät gör så ont att du inte kan röra dig.

Morfinliknande läkemedel

Tramadol, kodein och morfin avråds vid artros i knät av alla större riktlinjer. OARSI kallar rekommendationen mot dem stark (2). De fungerar vid stark, akut smärta, men de gör inte artrosen bättre, de gör inte knät starkare, de innebär risk för beroende, och de kan göra nervsystemet känsligare över tid, så att smärtan blir värre på längre sikt. Har du fått ett morfinliknande läkemedel utskrivet mot knäsmärta, prata med din läkare om hur länge det är tänkt att du ska ta det, och sluta inte på egen hand om du har tagit det länge.

Kortisoninjektion

En kortisoninjektion är en injektion av kortison, ofta tillsammans med lokalbedövning, direkt i knäleden. För många ger den en tydlig lindring i några veckor, och riktlinjerna tar upp den som ett alternativ när en led är svullen och öm och hindrar träning (2).

Det finns två saker du ska veta innan du tackar ja till upprepade kortisoninjektioner.

Den första handlar om brosk. I ett lottat försök från 2017 fick 140 patienter med artros i knät en injektion var tredje månad i två år, hälften med kortison och hälften med koksaltlösning (7). Gruppen som fick kortison förlorade mer brosk, mätt med magnetröntgen, och hade inte mindre smärta än gruppen som fick koksaltlösning. Författarna drog slutsatsen att resultatet inte stöder behandlingen. En enstaka injektion för att komma i gång är något annat än en fast injektion varje kvartal.

Den andra handlar om senor. Vid hopparknä, alltså smärta i senan under knäskålen, gav en kortisoninjektion i ett danskt försök från 2009 god lindring de första veckorna, men efter ett halvår var deltagarna som fick injektionen sämre ställda än de som tränade med tunga, långsamma övningar (8). Kortison försvagar senvävnad. Läs mer i artikeln om hopparknä.

Hyaluronsyra

Hyaluronsyra är en injektion som ska ”smörja” leden. Den är dyr, den erbjuds ofta privat, och den rekommenderas inte i danska Sundhedsstyrelsens riktlinje. I en genomgång av 89 försök med 12 667 deltagare fann forskarna att de små studierna visade en effekt, men att de 18 stora studierna med blindad bedömning visade en effekt så liten att den inte går att märka, och att injektionerna ökade risken för allvarliga biverkningar (9). Spara pengarna.

Varför läkemedel inte är svaret

Det finns ett djupare skäl till att tabletter fungerar så blygsamt vid knäsmärta, och det pekar på vad som fungerar i stället.

Knäsmärta är sällan ett mått på hur mycket det är fel på knät. Hos friska vuxna utan knäsmärta visar MR-bilder förändringar i brosk och menisk hos de flesta, och graden av artros på röntgen säger förvånansvärt lite om hur ont det gör. Smärtan uppstår när nervsystemet skyddar knät mer än det behövs. En tablett kan dämpa den reaktionen i några timmar, men den tar inte bort den. Det gör däremot erfarenheten av att knät kan bära, uppbyggd i små steg. Läs mer i artikeln om knäsmärta och ett känsligt nervsystem.

Det är därför träning står överst i riktlinjerna. Vid artros gav träning i en stor sammanställning av studier ungefär 12 poäng mindre smärta på en skala från 0 till 100 direkt efter en träningsperiod, och effekten höll delvis i sig under månaderna efter (10). Det är en effekt i samma storlek som antiinflammatoriska tabletter, utan biverkningarna, och med skillnaden att knät efteråt är starkare. Program med ett tydligt fokus på lårmuskeln fungerade bättre än blandade program (11). Läs mer i artikeln om artros i knät.

När är läkemedel ändå meningsfulla?

Riktlinjerna avråder från rutin, inte från sunt förnuft. Det finns situationer där läkemedel under en kort period är det som gör rörelse möjlig:

• När smärtan hindrar sömnen. En dålig natt gör knät känsligare dagen efter. En gel på kvällen, eller en tablett under en period, kan bryta den cirkeln.
• När ett svullet knä hindrar träning. En kortisoninjektion kan få ner svullnaden så att du kan börja med övningarna. En gång, med en plan för vad som ska hända efteråt.
• När du ska komma i gång. De första veckorna av ett träningsprogram kan göra ont, och en gel före träningen kan vara skillnaden mellan att du gör övningarna och att du låter bli.

Gemensamt för dem alla är ordet bro. Läkemedlet bär dig över till det som fungerar, och sedan ska det inte användas längre. Använd smärtregeln som guide på vägen: 0 till 2 på en skala till 10 är säkert, 3 till 5 är acceptabelt, över 5 är för mycket, och smärtan ska vara tillbaka på den vanliga nivån före nästa pass (12). Läs mer i artikeln om smärtreglerna vid knäsmärta.

Det som läkemedlet ska bära dig över till

Här är två ställen att börja på. De kräver ingen utrustning, och de är första steget på två av de stegar som programmet bygger på.

Extension med håll

1. Sitt på en stol med båda fötterna platt i golvet.
2. Sitt upprätt och håll låret stilla mot sitsen.
3. Sträck knät och lyft foten upp till vågrätt.
4. Spänn låret ordentligt och håll ställningen några sekunder i toppläget.
5. Sänk foten långsamt igen och andas normalt. Luta dig inte bakåt för att hjälpa benet upp.

Dos: 3 set om 30 till 40 sekunder, lugnt tempo, med vila emellan. När det känns lätt: lägg en påse med böcker över fotleden.

Steg upp med stöd

1. Stå framför ett lågt trappsteg med en hand på ledstången eller mot väggen.
2. Sätt hela foten på trappsteget med knät rakt över foten.
3. Pressa lugnt upp genom foten och sträck ut benet.
4. Sänk dig långsamt ner igen med samma ben.
5. Använd handen för balansen, inte för att dra dig upp.

Dos: 3 set om 30 till 40 sekunder per sida. När det känns lätt: detsamma utan stöd, och senare ett långsamt steg ner.

Hela listan hittar du i de bästa övningarna mot ont i knät.

Få ett knäprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för knät utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller kvar eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt knäprogram

När ska du söka vård?

Läkemedel är till för ett knä som gör ont men annars är i ordning. Ett varmt, svullet knä med feber eller allmän sjukdomskänsla ska undersökas samma dag, eftersom det kan vara en infektion i leden, och den får inte döljas med smärtstillande. Ring 1177 om du är osäker på vart du ska vända dig. Ett knä som svullnar upp inom några timmar efter en vridning eller ett fall, ett knä som du inte kan ta fyra steg på, eller ett knä som har låst sig, ska undersökas av en läkare. Och prata alltid med läkaren innan du kombinerar antiinflammatoriska läkemedel med blodförtunnande läkemedel eller med andra antiinflammatoriska läkemedel, eller om du har njur-, hjärt- eller magsjukdom. Läs mer i artikeln om när du ska söka vård för knäsmärta.

Sammanfattning

• Danska Sundhedsstyrelsen sätter träning, kunskap och viktråd först vid artros i knät. Träning har en effekt av samma storlek som läkemedel.
• Paracetamol gör nästan ingenting vid artros. Antiinflammatoriska läkemedel som gel fungerar i nivå med tabletter och med färre biverkningar, så gel före tablett.
• Morfinliknande läkemedel avråds. Upprepade kortisoninjektioner kan bryta ner brosk, och en kortisoninjektion i en sena kan göra förloppet sämre. Hyaluronsyra är inte värd pengarna.
• Läkemedel kan vara en bro till rörelse när smärtan hindrar sömn eller träning. De är inte behandlingen.
• Det som förändrar knät är styrka i lår och höft, uppbyggd i små steg med smärtregeln som guide.

Referenser

1. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for knæartrose. 2012. Riktlinjen håller på att revideras.
2. Bannuru RR et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019. PubMed
3. Leopoldino AO et al. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2019. PubMed
4. da Costa BR et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017. PubMed
5. Derry S et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016. PubMed
6. Zeng C et al. Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Sports Med 2018. PubMed
7. McAlindon TE et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017. PubMed
8. Kongsgaard M et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009. PubMed
9. Rutjes AW et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012. PubMed
10. Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015. PubMed
11. Juhl C et al. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol 2014. PubMed
12. Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskelet Disord 2010. PubMed