Schmerzmittel bei Knieschmerzen: Was wirkt?

Die meisten mit Knieschmerzen haben schon eine Tablette probiert, und vielen wurde eine Spritze angeboten. Das ist verständlich. Knieschmerzen machen es schwer, Treppen zu gehen, zu schlafen und zu trainieren, und Medikamente versprechen eine Abkürzung. Die Frage ist, wie weit diese Abkürzung reicht.

Die kurze Antwort lautet: Die Leitlinie der dänischen Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen) zur Arthrose im Knie sagt, dass Training eine Wirkung in derselben Größenordnung hat wie Medikamente. Paracetamol macht bei Arthrose fast keinen Unterschied, ein Gel wirkt genauso gut wie eine Tablette mit weniger Nebenwirkungen, von morphinähnlichen Mitteln wird abgeraten, und wiederholte Kortisonspritzen können Knorpel abbauen. Medikamente können eine Zeit lang helfen, in Bewegung zu kommen. Sie sind nicht die Behandlung selbst.

Dieser Artikel geht durch, was die Forschung über die Schmerzmittel sagt, die bei Knieschmerzen am häufigsten verwendet werden, und wann sie sinnvoll sind. Er berät nicht zu Dosierungen. Das machen deine Hausarztpraxis oder deine Apotheke. Der Artikel baut auf dem Ratgeber zu Knieschmerzen auf.

Was die dänische Gesundheitsbehörde sagt

Die nationale klinische Leitlinie zur Arthrose im Knie von 2012 legt die Reihenfolge fest (1). Die Kernbehandlung ist betreutes Training, Wissen über die Erkrankung und, für Menschen mit zu viel Gewicht, Beratung zur Gewichtsabnahme. Medikamente kommen danach, als Ergänzung, und die Leitlinie schreibt, dass Training eine Wirkung in derselben Größenordnung hat wie Medikamente, die geschluckt werden. Die Leitlinie wird gerade überprüft, aber die Reihenfolge ist in allen großen internationalen Leitlinien dieselbe.

Die internationale Vereinigung der Arthroseforscher, OARSI, fasste ihre Empfehlung 2019 so zusammen: Schulung und strukturiertes Training sind der Kern, ein Gel mit einem Rheumamittel wird bei Arthrose im Knie stark empfohlen, von Paracetamol wird bedingt abgeraten, und von morphinähnlichen Mitteln wird stark abgeraten (2).

Das lohnt sich, noch einmal zu lesen. Was stark empfohlen wird, sind Training und ein Gel. Wovon abgeraten wird, ist die Tablette, die die meisten zuerst nehmen, und die Tablette, bei der viele am Ende landen.

Paracetamol

Paracetamol war jahrzehntelang die erste Wahl bei Arthrose. Dann wurde es gründlich untersucht.

2019 fasste ein Cochrane-Review zehn randomisierte Studien mit 3.541 Teilnehmenden mit Arthrose in Knie oder Hüfte zusammen, in denen Paracetamol mit Scheintabletten verglichen wurde (3). Das Ergebnis war, in den Worten der Autoren, Evidenz hoher Qualität dafür, dass Paracetamol keine klinisch wichtige Verbesserung brachte. Den Teilnehmenden mit Placebo ging es um 23 Punkte besser auf einer Skala von 0 bis 100, und denen mit Paracetamol ging es 3 Punkte besser als das. Die Grenze dessen, was ein Patient spüren kann, liegt bei etwa 9 Punkten. Die Wirkung auf die Funktion war genauso gering.

Eine große Netzwerkanalyse in The Lancet von 2017 mit 76 Studien und 58.451 Patienten kam zum selben Ergebnis und schrieb, dass die Autoren für Paracetamol allein bei Arthrose keine Rolle sahen, unabhängig von der Dosis (4).

Paracetamol ist in normalen Dosen nicht gefährlich, und es wirkt bei Kopfschmerzen und Fieber. Aber bei Arthrose im Knie bewirkt es so wenig, dass es sich als feste Behandlung schwer rechtfertigen lässt.

Rheumamittel als Tablette

Rheumamittel, sogenannte NSAR, umfassen Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac und die neueren COX-2-Hemmer. Sie wirken bei Arthrose besser als Paracetamol. In der Netzwerkanalyse von 2017 brachten alle NSAR eine Wirkung über Placebo, und Diclofenac in voller Dosis und Etoricoxib waren am wirksamsten, mit einer Wirkung über der Grenze dessen, was der Patient spüren kann (4).

Der Preis sind die Nebenwirkungen. Die Tabletten belasten Magen, Nieren und Herz, und das Risiko steigt mit Dosis, Dauer und Alter. OARSI rät deshalb Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Gebrechlichkeit von Tabletten ab und empfiehlt Menschen mit Magenerkrankungen einen COX-2-Hemmer oder zusätzlich ein Magenschutzmittel (2). Brauchst du Tabletten, sprich mit deiner Hausarztpraxis, nimm die niedrigste Dosis, die wirkt, und mach Pausen. Und probier zuerst das Gel.

Rheumamittel als Gel

Das ist der Teil, den viele nicht kennen. Rheumamittel gibt es als Gel und als Pflaster, die auf das Knie aufgetragen oder geklebt werden, und beim Knie, das direkt unter der Haut liegt, wirkt das.

Ein Cochrane-Review von 2016 fasste 39 Studien mit 10.631 Teilnehmenden zusammen und fand, dass Gel mit Diclofenac oder Ketoprofen bei Arthrose im Knie deutliche Schmerzlinderung brachte und dass die Wirkung in den wenigen Studien, die direkt verglichen, auf dem Niveau von Tabletten lag (5). Etwa 60 Prozent hatten über 6 bis 12 Wochen deutlich weniger Schmerzen. Die Nebenwirkungen waren meist örtliche Hautreaktionen, und bei Nebenwirkungen am Magen gab es keinen Unterschied zum Gel ohne Wirkstoff.

Eine Übersicht von 2018 mit 43 Studien fand dasselbe und fügte hinzu, dass Pflaster mit Diclofenac am wirksamsten zu sein schienen und dass keine schweren Nebenwirkungen an Magen oder Nieren beobachtet wurden (6).

Deshalb empfiehlt OARSI das Gel stark und vor den Tabletten (2). Das Gel lindert örtlich, ohne das Medikament durch den ganzen Körper zu schicken. Rheumamittel als Gel bekommst du in der Apotheke, und es ist die vernünftigste erste Wahl unter den Medikamenten, wenn das Knie so wehtut, dass du dich nicht bewegen kannst.

Morphinähnliche Mittel

Von Tramadol, Codein und Morphin raten alle größeren Leitlinien bei Arthrose im Knie ab. OARSI nennt die Empfehlung dagegen stark (2). Sie wirken bei starkem, akutem Schmerz, aber sie machen die Arthrose nicht besser, sie machen das Knie nicht stärker, sie bergen das Risiko einer Abhängigkeit, und sie können das Nervensystem mit der Zeit empfindlicher machen, sodass der Schmerz auf längere Sicht schlimmer wird. Hast du ein morphinähnliches Mittel gegen Knieschmerzen bekommen, sprich mit deiner Hausarztpraxis darüber, wie lange es gedacht ist, und setz es nicht auf eigene Faust ab, wenn du es schon länger nimmst.

Kortisonspritze

Eine Kortisonspritze ist eine Injektion von Kortison, oft zusammen mit einem örtlichen Betäubungsmittel, direkt ins Kniegelenk. Sie bringt vielen eine deutliche Linderung für ein paar Wochen, und die Leitlinien nennen sie als Möglichkeit, wenn ein Gelenk geschwollen und empfindlich ist und das Training verhindert (2).

Zwei Dinge solltest du wissen, bevor du zu wiederholten Kortisonspritzen ja sagst.

Das erste betrifft den Knorpel. In einer randomisierten Studie von 2017 bekamen 140 Patienten mit Arthrose im Knie zwei Jahre lang alle drei Monate eine Spritze, die Hälfte mit Kortison und die Hälfte mit Kochsalzlösung (7). Die Gruppe mit Kortison verlor mehr Knorpel, gemessen im MRT, und hatte nicht weniger Schmerzen als die Gruppe mit Kochsalzlösung. Die Autoren schlossen, dass das Ergebnis die Behandlung nicht stützt. Eine einzelne Spritze, um in Gang zu kommen, ist etwas anderes als eine feste Spritze jedes Quartal.

Das zweite betrifft Sehnen. Beim Springerknie, also Schmerzen in der Sehne unter der Kniescheibe, brachte eine Kortisonspritze in einer dänischen Studie von 2009 in den ersten Wochen gute Linderung, aber nach einem halben Jahr standen die Teilnehmenden mit Spritze schlechter da als diejenigen, die mit schweren, langsamen Übungen trainierten (8). Kortison schwächt Sehnengewebe. Mehr dazu im Artikel über das Springerknie.

Hyaluronsäure

Hyaluronsäure ist eine Spritze, die das Gelenk „schmieren“ soll. Sie ist teuer, und die Leitlinie der dänischen Gesundheitsbehörde empfiehlt sie nicht. In einer Übersicht von 89 Studien mit 12.667 Teilnehmenden fanden die Forschenden, dass die kleinen Studien eine Wirkung zeigten, die 18 großen Studien mit verblindeter Bewertung aber eine Wirkung, die so klein war, dass man sie nicht spüren kann, und dass die Spritzen das Risiko schwerer Nebenwirkungen erhöhten (9). Spar dir das Geld.

Warum Medikamente nicht die Antwort sind

Es gibt einen tieferen Grund, warum Tabletten bei Knieschmerzen so bescheiden wirken, und er zeigt, was stattdessen wirkt.

Knieschmerzen sind selten ein Maß dafür, wie viel dem Knie fehlt. Bei gesunden Erwachsenen ohne Knieschmerzen zeigen MRT-Bilder bei den meisten Veränderungen an Knorpel und Meniskus, und der Röntgengrad der Arthrose sagt überraschend wenig darüber, wie sehr es wehtut. Der Schmerz entsteht, wenn das Nervensystem das Knie stärker schützt, als nötig ist. Eine Tablette kann diese Reaktion ein paar Stunden dämpfen, aber sie beseitigt sie nicht. Das schafft dagegen die Erfahrung, dass das Knie tragen kann, aufgebaut in kleinen Schritten. Mehr dazu im Artikel über Knieschmerzen und ein empfindliches Nervensystem.

Deshalb steht Training in den Leitlinien ganz oben. Bei Arthrose brachte Training in einer großen Sammlung von Studien direkt nach einem Programm etwa 12 Punkte weniger Schmerz auf einer Skala von 0 bis 100, und die Wirkung hielt in den Monaten danach teilweise an (10). Das ist eine Wirkung in der Größenordnung von Rheumamitteln als Tablette, ohne die Nebenwirkungen, und mit dem Unterschied, dass das Knie danach stärker ist. Programme mit einem klaren Fokus auf den Oberschenkelmuskel wirkten besser als gemischte Programme (11). Mehr dazu im Artikel über Arthrose im Knie.

Wann sind Medikamente trotzdem sinnvoll?

Die Leitlinien raten von Routine ab, nicht von Vernunft. Es gibt Situationen, in denen Medikamente für eine kurze Zeit das sind, was Bewegung möglich macht:

• Wenn der Schmerz den Schlaf verhindert. Eine schlechte Nacht macht das Knie am nächsten Tag empfindlicher. Ein Gel am Abend, oder eine Zeit lang eine Tablette, kann diesen Kreislauf durchbrechen.
• Wenn ein geschwollenes Knie das Training verhindert. Eine Kortisonspritze kann die Schwellung senken, sodass du mit den Übungen anfangen kannst. Einmal, mit einem Plan, was danach passieren soll.
• Wenn du in Gang kommen musst. Die ersten Wochen eines Trainingsprogramms können wehtun, und ein Gel vor dem Training kann den Unterschied machen, ob du die Übungen machst oder sie lässt.

Allen gemeinsam ist das Wort Brücke. Das Medikament trägt dich hinüber zu dem, was wirkt, und dann braucht es nicht mehr verwendet zu werden. Nimm die Schmerzregel unterwegs als Orientierung: 0 bis 2 auf einer Skala bis 10 ist sicher, 3 bis 5 ist akzeptabel, über 5 ist zu viel, und der Schmerz sollte vor dem nächsten Training wieder auf dem üblichen Niveau sein (12). Mehr dazu im Artikel über die Schmerzregeln bei Knieschmerzen.

Wohin dich das Medikament tragen soll

Hier sind zwei Stellen, an denen du anfangen kannst. Sie brauchen keine Geräte, und sie sind die erste Stufe von zwei der Übungsreihen, auf denen das Programm aufbaut.

Extension mit Halten

1. Setz dich auf einen Stuhl, beide Füße flach auf dem Boden.
2. Sitz aufrecht, und lass den Oberschenkel ruhig auf der Sitzfläche liegen.
3. Streck das Knie, und hebe den Fuß bis in die Waagerechte.
4. Spann den Oberschenkel gut an, und halte die Position oben ein paar Sekunden.
5. Senke den Fuß langsam wieder ab, und atme normal. Lehn dich nicht nach hinten, um das Bein hochzubekommen.

Dosierung: 3 Sätze zu 30 bis 40 Sekunden, ruhiges Tempo, mit Pause dazwischen. Wenn es sich leicht anfühlt: Leg eine Tasche mit Büchern über den Knöchel.

Aufsteigen mit Halt

1. Stell dich vor eine niedrige Stufe, eine Hand am Geländer oder an der Wand.
2. Setz den ganzen Fuß auf die Stufe, das Knie direkt über dem Fuß.
3. Drück dich ruhig über den Fuß hoch, und streck das Bein.
4. Senke dich langsam mit demselben Bein wieder ab.
5. Nimm die Hand für das Gleichgewicht, nicht um dich hochzuziehen.

Dosierung: 3 Sätze zu 30 bis 40 Sekunden pro Seite. Wenn es sich leicht anfühlt: dasselbe ohne Stütze, und später ein langsamer Schritt hinunter.

Die ganze Liste findest du in die besten Übungen gegen Knieschmerzen.

Hol dir ein Knieprogramm, das sich anpasst

Rehabo baut ein Reha-Programm für das Knie danach auf, wo es wehtut und wie sehr. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie sehr es wehgetan hat. Das Programm geht eine Stufe hoch, bleibt oder geht eine Stufe zurück, je nach deiner Antwort. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

Stell dein Knieprogramm zusammen

Wann solltest du zum Arzt?

Medikamente sind für ein Knie, das wehtut, aber in Ordnung ist. Ein warmes, geschwollenes Knie mit Fieber oder allgemeinem Krankheitsgefühl muss am selben Tag angesehen werden, denn es kann eine Infektion im Gelenk sein, und die darf nicht mit Schmerzmitteln überdeckt werden. Ein Knie, das innerhalb weniger Stunden nach einer Drehung oder einem Sturz anschwillt, ein Knie, auf dem du keine vier Schritte gehen kannst, oder ein Knie, das blockiert ist, sollte ärztlich angesehen werden. Und sprich immer mit deiner Hausarztpraxis, bevor du Rheumamittel mit blutverdünnenden Medikamenten oder mit anderen Rheumamitteln kombinierst, oder wenn du eine Nieren-, Herz- oder Magenerkrankung hast. Mehr dazu im Artikel darüber, wann du mit Knieschmerzen zum Arzt solltest.

Fazit

• Die dänische Gesundheitsbehörde stellt Training, Wissen und Gewichtsberatung bei Arthrose im Knie an die erste Stelle. Training hat eine Wirkung in derselben Größenordnung wie Medikamente.
• Paracetamol bewirkt bei Arthrose fast nichts. Rheumamittel als Gel wirken auf dem Niveau von Tabletten und mit weniger Nebenwirkungen, also Gel vor Tablette.
• Von morphinähnlichen Mitteln wird abgeraten. Wiederholte Kortisonspritzen können Knorpel abbauen, und eine Kortisonspritze in eine Sehne kann den Verlauf verschlechtern. Hyaluronsäure ist ihr Geld nicht wert.
• Medikamente können eine Brücke zur Bewegung sein, wenn der Schmerz Schlaf oder Training verhindert. Sie sind nicht die Behandlung.
• Was das Knie verändert, ist Kraft in Oberschenkel und Hüfte, aufgebaut in kleinen Schritten mit der Schmerzregel als Orientierung.

Quellen

1. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for knæartrose. 2012. Retningslinjen er under revurdering.
2. Bannuru RR et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019. PubMed
3. Leopoldino AO et al. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2019. PubMed
4. da Costa BR et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017. PubMed
5. Derry S et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016. PubMed
6. Zeng C et al. Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Sports Med 2018. PubMed
7. McAlindon TE et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017. PubMed
8. Kongsgaard M et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009. PubMed
9. Rutjes AW et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012. PubMed
10. Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015. PubMed
11. Juhl C et al. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol 2014. PubMed
12. Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskelet Disord 2010. PubMed