Pijnstillers bij kniepijn: wat werkt?

De meeste mensen met kniepijn hebben weleens een pil geprobeerd, en veel mensen hebben een injectie aangeboden gekregen. Dat is begrijpelijk. Kniepijn maakt traplopen, slapen en trainen moeilijk, en medicijnen beloven een kortere weg. De vraag is hoe ver die kortere weg je brengt.

Het korte antwoord: de richtlijn van de Deense Sundhedsstyrelsen voor artrose in de knie zegt dat training een effect heeft dat even groot is als dat van medicijnen. Paracetamol maakt bij artrose bijna geen verschil, een gel werkt even goed als een tablet met minder bijwerkingen, morfineachtige middelen worden afgeraden, en herhaalde cortisoninjecties kunnen kraakbeen afbreken. Medicijnen kunnen een tijdje helpen om in beweging te komen. Ze zijn niet de behandeling zelf.

Dit artikel bespreekt wat het onderzoek zegt over de pijnstillers die het vaakst worden gebruikt bij kniepijn, en wanneer ze zinvol zijn. Het geeft geen advies over doseringen. Dat doen je huisarts of je apotheek. Het artikel bouwt voort op de gids over pijn in de knie.

Wat de Deense Sundhedsstyrelsen zegt

De nationale klinische richtlijn voor artrose in de knie uit 2012 legt de volgorde vast (1). De kernbehandeling is begeleide training, kennis over de aandoening en, voor wie te zwaar is, advies over afvallen. Medicijnen komen daarna, als aanvulling, en de richtlijn schrijft dat training een effect heeft dat even groot is als dat van medicijnen die je via de mond inneemt. De richtlijn wordt opnieuw beoordeeld, maar de volgorde is dezelfde in alle grote internationale richtlijnen.

De internationale vereniging van artroseonderzoekers, OARSI, vatte haar advies in 2019 zo samen: voorlichting en gestructureerde training zijn de kern, een gel met een ontstekingsremmer wordt sterk aangeraden bij artrose in de knie, paracetamol wordt voorwaardelijk afgeraden, en morfineachtige middelen worden sterk afgeraden (2).

Dat is het waard om nog een keer te lezen. Wat sterk wordt aangeraden, is training en een gel. Wat wordt afgeraden, is de pil die de meeste mensen als eerste nemen, en de pil waar veel mensen uiteindelijk bij uitkomen.

Paracetamol

Paracetamol was decennialang de eerste keuze bij artrose. Toen werd het goed onderzocht.

In 2019 bracht een Cochrane-review tien gerandomiseerde onderzoeken samen met 3.541 deelnemers met artrose in de knie of de heup, waarin paracetamol werd vergeleken met placebotabletten (3). De uitkomst was, in de woorden van de auteurs, bewijs van hoge kwaliteit dat paracetamol geen klinisch belangrijke verbetering gaf. De deelnemers op placebo gingen 23 punten vooruit op een schaal van 0 tot 100, en de deelnemers op paracetamol gingen daar 3 punten bovenuit. De grens van wat een patiënt kan merken, ligt rond de 9 punten. Het effect op het functioneren was even klein.

Een grote netwerkanalyse in The Lancet uit 2017 van 76 onderzoeken met 58.451 patiënten kwam op hetzelfde uit en schreef dat de auteurs geen rol zagen voor paracetamol alleen bij artrose, bij welke dosis ook (4).

Paracetamol is niet gevaarlijk in normale doses, en het werkt bij hoofdpijn en koorts. Maar bij artrose in de knie doet het zo weinig dat het moeilijk te verdedigen is als vaste behandeling.

Ontstekingsremmers als tablet

Ontstekingsremmers, NSAID's, zijn onder meer ibuprofen, naproxen, diclofenac en de nieuwere COX-2-remmers. Ze werken beter dan paracetamol bij artrose. In de netwerkanalyse uit 2017 gaven alle NSAID's een effect boven placebo, en diclofenac in volle dosis en etoricoxib waren het meest effectief, met een effect boven de grens van wat de patiënt kan merken (4).

De prijs zijn de bijwerkingen. De tabletten hebben invloed op maag, nieren en hart, en het risico stijgt met de dosis, de duur en de leeftijd. OARSI raadt tabletten daarom af voor mensen met hart- en vaatziekten of kwetsbaarheid, en raadt mensen met een maagaandoening een COX-2-remmer of een maagbeschermer erbij aan (2). Heb je tabletten nodig, overleg dan met je huisarts, gebruik de laagste dosis die werkt, en las pauzes in. En probeer eerst de gel.

Ontstekingsremmers als gel

Dit is het deel dat veel mensen niet kennen. Ontstekingsremmers bestaan als gel en pleister die je op je knie smeert of plakt, en voor de knie, die vlak onder de huid ligt, werkt dat.

Een Cochrane-review uit 2016 bracht 39 studies met 10.631 deelnemers samen en vond dat een gel met diclofenac of ketoprofen duidelijke pijnverlichting gaf bij artrose in de knie, en dat het effect even groot was als dat van tabletten in de paar studies die ze rechtstreeks vergeleken (5). Ongeveer 60 procent had over 6 tot 12 weken veel minder pijn. De bijwerkingen waren vooral plaatselijke huidreacties, en er was geen verschil in maagklachten vergeleken met de gel zonder medicijn.

Een overzicht uit 2018 van 43 studies vond hetzelfde en voegde eraan toe dat pleisters met diclofenac het meest effectief leken, en dat er geen ernstige bijwerkingen aan maag of nieren werden gezien (6).

Daarom raadt OARSI de gel sterk aan, en vóór de tabletten (2). De gel geeft plaatselijk verlichting zonder het medicijn door je hele lichaam te sturen. Een gel met een ontstekingsremmer is zonder recept verkrijgbaar, en het is de verstandigste eerste keuze als medicijn als je knie zo'n pijn doet dat je niet kunt bewegen.

Morfineachtige middelen

Tramadol, codeïne en morfine worden bij artrose in de knie afgeraden door alle grotere richtlijnen. OARSI noemt het advies ertegen sterk (2). Ze werken bij hevige, acute pijn, maar ze maken artrose niet beter, ze maken je knie niet sterker, ze geven een risico op verslaving, en ze kunnen je zenuwstelsel na verloop van tijd gevoeliger maken, zodat de pijn op langere termijn erger wordt. Heb je een morfineachtig middel gekregen voor kniepijn, overleg dan met je huisarts hoe lang het de bedoeling is, en stop niet op eigen houtje als je het al langer gebruikt.

Een cortisoninjectie

Een cortisoninjectie is een injectie met bijnierschorshormoon, vaak samen met een verdovend middel, direct in het kniegewricht. Bij veel mensen geeft hij een paar weken duidelijk verlichting, en de richtlijnen noemen hem als mogelijkheid als een gewricht gezwollen en pijnlijk is en training in de weg zit (2).

Er zijn twee dingen die je moet weten voordat je ja zegt tegen herhaalde injecties.

Het eerste gaat over kraakbeen. In een gerandomiseerd onderzoek uit 2017 kregen 140 patiënten met artrose in de knie twee jaar lang elke drie maanden een injectie, de helft met cortison en de helft met een zoutoplossing (7). De cortisongroep verloor meer kraakbeen, gemeten op een MRI-scan, en had niet minder pijn dan de groep met de zoutoplossing. De auteurs concludeerden dat de uitkomst de behandeling niet ondersteunt. Eén injectie om op gang te komen is iets anders dan elk kwartaal een vaste injectie.

Het tweede gaat over pezen. Bij een springersknie, dus pijn in de pees onder de knieschijf, gaf een cortisoninjectie in een Deens onderzoek uit 2009 de eerste weken goede verlichting, maar na een halfjaar waren de deelnemers die de injectie kregen slechter af dan de mensen die met zware, langzame oefeningen trainden (8). Cortison verzwakt peesweefsel. Lees meer in het artikel over springersknie.

Hyaluronzuur

Hyaluronzuur is een injectie die het gewricht moet "smeren". Hij is duur, wordt vaak particulier aangeboden, en wordt niet aangeraden in de richtlijn van de Deense Sundhedsstyrelsen. In een overzicht van 89 onderzoeken met 12.667 deelnemers vonden de onderzoekers dat de kleine studies een effect lieten zien, maar dat de 18 grote studies met geblindeerde beoordeling een effect lieten zien dat zo klein was dat je het niet merkt, en dat de injecties het risico op ernstige bijwerkingen verhoogden (9). Bespaar je het geld.

Waarom medicijnen niet het antwoord zijn

Er is een diepere reden waarom pillen zo bescheiden werken bij kniepijn, en die wijst naar wat wel werkt.

Kniepijn is zelden een maat voor hoeveel er mis is met je knie. Bij gezonde volwassenen zonder kniepijn laten MRI-scans bij de meesten veranderingen in kraakbeen en meniscus zien, en de graad van artrose op een röntgenfoto zegt verrassend weinig over hoeveel pijn het doet. De pijn ontstaat als je zenuwstelsel je knie meer beschermt dan nodig is. Een pil kan die reactie een paar uur dempen, maar haalt hem niet weg. Wat dat wel doet, is de ervaring dat je knie kan dragen, opgebouwd in kleine stappen. Lees meer in het artikel over kniepijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Daarom staat training bovenaan in de richtlijnen. Bij artrose gaf training in een grote verzameling studies ongeveer 12 punten minder pijn op een schaal van 0 tot 100 direct na een traject, en het effect bleef deels behouden in de maanden erna (10). Dat is een effect zo groot als dat van ontstekingsremmers in tabletvorm, zonder de bijwerkingen, en met het verschil dat je knie daarna sterker is. Programma's met een duidelijke focus op de bovenbeenspier werkten beter dan gemengde programma's (11). Lees meer in het artikel over artrose in de knie.

Wanneer zijn medicijnen toch zinvol?

De richtlijnen raden routine af, geen gezond verstand. Er zijn situaties waarin medicijnen voor een korte periode bewegen mogelijk maken:

• Als de pijn je slaap verhindert. Een slechte nacht maakt je knie de volgende dag gevoeliger. Een gel 's avonds, of een tijdje een tablet, kan die cirkel doorbreken.
• Als een gezwollen knie training verhindert. Een cortisoninjectie kan de zwelling laten afnemen, zodat je met de oefeningen kunt beginnen. Eén keer, met een plan voor wat er daarna gebeurt.
• Als je moet beginnen. De eerste weken van een trainingsprogramma kunnen pijn doen, en een gel voor de training kan het verschil zijn tussen de oefeningen doen of ze laten liggen.

Wat ze allemaal gemeen hebben, is het woord brug. Het medicijn draagt je naar wat werkt, en daarna heb je het niet meer nodig. Gebruik de pijnregel onderweg als gids: 0 tot 2 op een schaal tot 10 is veilig, 3 tot 5 is acceptabel, boven 5 is te veel, en de pijn moet voor de volgende training terug zijn op het gewone niveau (12). Lees meer in het artikel over de pijnregels bij kniepijn.

Waar het medicijn je naartoe moet dragen

Hier zijn twee plekken om te beginnen. Je hebt geen materiaal nodig, en ze zijn de eerste stap van twee van de reeksen waarop het programma is gebouwd.

Extensie met vasthouden

1. Ga op een stoel zitten met beide voeten plat op de vloer.
2. Zit rechtop en houd je bovenbeen stil op de zitting.
3. Strek je knie en til je voet op tot horizontaal.
4. Span je bovenbeen goed aan en houd de houding bovenin een paar seconden vast.
5. Laat je voet langzaam weer zakken en adem normaal. Leun niet achterover om je been omhoog te helpen.

Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden, in een rustig tempo, met pauze ertussen. Voelt het makkelijk: leg een tas met boeken over je enkel.

Opstappen met steun

1. Ga voor een lage trede staan met een hand op de leuning of tegen de muur.
2. Zet je hele voet op de trede, met je knie recht boven je voet.
3. Duw jezelf rustig omhoog via je voet en strek je been.
4. Laat jezelf langzaam weer zakken met hetzelfde been.
5. Gebruik je hand voor je evenwicht, niet om jezelf omhoog te trekken.

Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden per kant. Voelt het makkelijk: hetzelfde zonder steun, en later langzaam afstappen.

De hele lijst vind je in de beste oefeningen tegen pijn in de knie.

Een knieprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je knie samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je knieprogramma samen

Wanneer moet je naar de huisarts?

Medicijnen zijn voor een knie die pijn doet, maar verder in orde is. Een warme, gezwollen knie met koorts of een algemeen ziek gevoel moet dezelfde dag worden bekeken: bel je huisarts, of buiten kantooruren de huisartsenpost. Het kan een infectie in het gewricht zijn, en die mag je niet toedekken met pijnstillers. Een knie die binnen een paar uur na een verdraaiing of een val opzwelt, een knie waarop je geen vier stappen kunt zetten, of een knie die vastzit, moet door een arts worden bekeken. En overleg altijd met je huisarts voordat je ontstekingsremmers combineert met bloedverdunners of met andere ontstekingsremmers, of als je een nier-, hart- of maagaandoening hebt. Lees meer in het artikel over wanneer je met kniepijn naar de huisarts moet.

Conclusie

• De Deense Sundhedsstyrelsen zet bij artrose in de knie training, kennis en advies over gewicht op de eerste plaats. Training heeft een effect dat even groot is als dat van medicijnen.
• Paracetamol doet bijna niets bij artrose. Een gel met een ontstekingsremmer werkt even goed als tabletten en met minder bijwerkingen, dus gel voor tablet.
• Morfineachtige middelen worden afgeraden. Herhaalde cortisoninjecties kunnen kraakbeen afbreken, en een injectie in een pees kan het verloop slechter maken. Hyaluronzuur is het geld niet waard.
• Medicijnen kunnen een brug naar bewegen zijn als de pijn je slaap of je training verhindert. Ze zijn niet de behandeling.
• Wat je knie verandert, is kracht in bovenbeen en heup, opgebouwd in kleine stappen met de pijnregel als gids.

Bronnen

1. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for knæartrose. 2012. De richtlijn wordt opnieuw beoordeeld.
2. Bannuru RR et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019. PubMed
3. Leopoldino AO et al. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2019. PubMed
4. da Costa BR et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017. PubMed
5. Derry S et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016. PubMed
6. Zeng C et al. Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Sports Med 2018. PubMed
7. McAlindon TE et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017. PubMed
8. Kongsgaard M et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009. PubMed
9. Rutjes AW et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012. PubMed
10. Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015. PubMed
11. Juhl C et al. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol 2014. PubMed
12. Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskelet Disord 2010. PubMed