Mag je trainen met pijn in je knie? De pijnregels

Je hebt pijn in je knie, en je twijfelt. Moet je doortrainen, of moet je je knie rust geven tot het over is? Geen van beide antwoorden is juist, en daarom kan de vraag lastig zijn.

Het korte antwoord: ja, je mag trainen met pijn in je knie, en voor de meeste mensen is dat de beste weg uit de pijn. Maar niet op elke willekeurige manier. De Deense trainingsprogramma's voor de knie hebben een eenvoudige regel voor hoeveel pijn in orde is, en die regel kun je zelf gebruiken. Dit artikel legt hem uit, laat zien wat hij in de praktijk betekent, en bespreekt de vier signalen die betekenen dat je je knie moet laten nakijken in plaats van te trainen.

Het artikel bouwt voort op de gids over pijn in de knie. Lees die als je wilt begrijpen waarom je knie zelden beschadigd is, ook al doet hij pijn.

Pijn tijdens het trainen is niet hetzelfde als schade

Het eerste obstakel is de gedachte dat pijn schade betekent. Als dat waar was, zou je moeten stoppen zodra het pijn doet. Maar zo werkt pijn niet. Pijn is een beschermende reactie van je zenuwstelsel, en als je knie een tijdje geïrriteerd is geweest, reageert dat systeem al lang voordat er gevaar is.

Het duidelijkste bewijs zijn scans van mensen zonder pijn. Toen onderzoekers in 2019 63 studies samenbrachten met meer dan 5.000 knieën van volwassenen zonder kniepijn en zonder blessures, had een op de vier kraakbeenschade op de MRI-scan en een op de tien een gescheurde meniscus. Boven de 40 was dat vier op de tien en een op de vijf (1). In een andere studie werden bij 115 volwassenen zonder kniepijn beide knieën gescand, en 97 procent van de knieën had minstens één bevinding die afwijkend genoemd zou worden (2). Als die bevindingen pijn gaven, zouden bijna alle volwassenen pijn in hun knieën hebben. Dat hebben ze niet.

Daarom mag je je knie gebruiken, ook al doet hij pijn. De vraag is niet of er pijn mag zijn, maar hoeveel, en hoe die zich daarna gedraagt. Wil je begrijpen waarom je zenuwstelsel zo gevoelig kan worden, lees dan kniepijn en een gevoelig zenuwstelsel.

De regel: 0 tot 2 is veilig, 3 tot 5 is in orde, boven 5 is te veel

Stel je een schaal voor van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergste pijn die je je kunt voorstellen. De regel verdeelt de schaal in drieën:

• 0 tot 2 is veilig. Ga door.
• 3 tot 5 is acceptabel. Ga door, maar verhoog die dag de belasting niet.
• Boven 5 is te veel. Maak de oefening lichter, of stop er voor vandaag mee.

Dat is de regel die werd gebruikt in de Deense trainingsprogramma's voor artrose in de knie en de heup, waarin patiënten met ernstige artrose drie keer per week trainden met toegestane pijn en erop vooruitgingen (3). Dezelfde regel wordt gebruikt in het Deense GLA:D-programma, dat in heel Denemarken in praktijken en gemeenten wordt aangeboden (4). De tweede helft van de regel is net zo belangrijk: de pijn moet terug zijn op het gewone niveau voordat je de volgende keer traint. Of de belasting goed was, hangt niet af van de pijn tijdens de oefening, maar van of je knie daarna weer tot rust kwam.

De regel komt van de pezen: in een Zweedse studie bleven patiënten met pijn in de achillespees hardlopen, zolang de pijn onder 5 bleef en de volgende ochtend tot rust was gekomen, en ze gingen er net zo op vooruit als de mensen die pauze namen (5). Toen onderzoekers in 2017 alle studies samenbrachten waarin patiënten met langdurige spier- en gewrichtspijn met toegestane pijn trainden, was trainen met pijn niet slechter dan pijnvrij trainen, en op korte termijn iets beter (6). Je hoeft de pijn niet op te zoeken. Je hoeft er alleen niet bang voor te zijn.

De regel in de praktijk

Als je met een oefening bezig bent, kun je de regel zo gebruiken:

1. Doe de oefening in een rustig tempo. Voel onderweg hoe het gaat.
2. Ligt de pijn op 0 tot 2, ga dan door, en je mag een stap omhoog als het makkelijk voelt.
3. Ligt hij op 3 tot 5, ga dan door, maar houd de belasting waar hij is.
4. Gaat hij boven 5, maak de oefening dan meteen lichter. Dat is geen mislukking, maar nuttige informatie over de belasting.
5. De volgende ochtend check je: is je knie zoals daarvoor? Dan was de belasting goed. Is hij duidelijk slechter, of meer gezwollen? Dan een stap terug.

Er is één ding aan de knie dat hem onderscheidt van je rug en je schouder: zwelling. Een knie die na het trainen dikker wordt en de volgende dag niet tot rust is gekomen, heeft te veel gehad, ook al lag de pijn tijdens de oefening onder 5. Zwelling telt als pijn boven 5. Schroef terug en bouw vanaf daar weer op.

Waarom training werkt bij een pijnlijke knie

Je mag niet alleen trainen omdat pijn ongevaarlijk is. Je mag trainen omdat training is wat helpt. Bij artrose in de knie is training de eerste behandeling in de richtlijn van de Deense Sundhedsstyrelsen, met een effect op de pijn dat even groot is als dat van ontstekingsremmers (7). In het Cochrane-overzicht uit 2015 verminderde training de pijn met ongeveer 12 punten op een schaal van 0 tot 100 (8). Training met de focus op de bovenbeenspier werkte beter dan gemengde training, en drie keer per week beter dan minder vaak (9).

Bij pijn onder de knieschijf, de meest voorkomende kniepijn bij volwassenen onder de 50, helpt krachttraining van heup en bovenbeen meer dan alleen training van het bovenbeen (10). Bij een springersknie hielp een programma waarin de pees geleidelijk zwaarder werd belast beter dan pijnlijke oefeningen (11). En bij een versleten meniscus gaf twaalf weken training na twee jaar hetzelfde resultaat als een kijkoperatie (12).

De gemene deler is belasting in kleine stappen. Daarom is de regel zo belangrijk: hij maakt het mogelijk om je knie te belasten zonder hem te overbelasten.

Wat niet werkt: wachten

Het advies om je knie rust te geven tot het over is, klinkt verstandig, maar houdt zelden stand. Na een paar dagen rust begint je bovenbeenspier kracht te verliezen, en zwakke bovenbeenspieren zijn een goed onderbouwde risicofactor voor zowel artrose in de knie (13) als pijn onder de knieschijf (14). Tegelijk wordt je zenuwstelsel gevoeliger doordat je knie niet wordt gebruikt. Hoe langer je wacht, hoe meer pijn het doet als je weer begint. Lees meer in rust of bewegen bij pijn in de knie. Dat betekent niet dat je moet doordrukken, maar dat je de stap moet vinden die je knie vandaag aankan, en vanaf daar omhooggaat.

De vier signalen die de training stoppen

Alles hierboven geldt voor gewone kniepijn vanuit het gewricht, de pezen en de meniscus, en dat zijn verreweg de meeste gevallen. Er zijn wel vier signalen die betekenen dat je moet stoppen met trainen en je knie moet laten nakijken.

Een warme, gezwollen knie terwijl je koorts hebt of je ziek voelt. Het kan een infectie in het gewricht zijn: bel dezelfde dag je huisarts, of buiten kantooruren de huisartsenpost.

Een knie die binnen een paar uur na een verdraaiing of een val opzwol. Snelle zwelling is meestal bloed in het gewricht, en dat betekent dat een band of een meniscus gescheurd kan zijn. Een arts moet ernaar kijken voordat je traint. Hetzelfde geldt als je geen vier stappen op je been kunt zetten. Lees meer in pijn in de knie na een verdraaiing of een val.

Een knie die op slot zit. Niet stijf, maar vast in een gebogen stand, zodat hij niet helemaal recht kan, hoe rustig je het ook probeert. Er kan een flap van de meniscus bekneld zitten, en dat is het enige geval waarin de richtlijn voor meniscusletsel van de Deense Sundhedsstyrelsen de knie rechtstreeks naar een orthopedisch chirurg stuurt (15).

Een knie die doorzakt en daarna opzwelt. Een knie die even wegzakt omdat hij pijn doet, komt vaak voor en is onschuldig. Een knie die het begeeft als je draait en de volgende dag gezwollen is, kan instabiel zijn na een bandletsel en moet beoordeeld worden. Lees het verschil in knie zakt door.

Daarnaast gelden de gewone redenen om je knie te laten nakijken: pijn die niet verandert, hoe je ook beweegt, nachtelijke pijn samen met gewichtsverlies of koorts, en bij kinderen en jongeren mank lopen. De hele lijst staat in kniepijn: wanneer moet je naar de huisarts? Bijna alle kniepijn heeft een gewone oorzaak, en geen van de signalen betekent op zich dat er iets ernstig mis is.

Oefeningen die bij de regel passen

De regel werkt het best als je de oefeningen in kleine stappen lichter en zwaarder kunt maken. Dan kun je altijd de stap vinden die onder 5 blijft. Hier zijn drie reeksen uit het programma dat de fysiotherapeuten achter Rehabo hebben gebouwd. Elke reeks heeft vijf stappen, en je begint waar het past.

Squat

1. Ga met je rug tegen een muur staan, met je voeten iets naar voren op heupbreedte.
2. Glijd rustig langs de muur omlaag, maar alleen zo ver als je knie verdraagt.
3. Duw jezelf weer omhoog via je hielen, terwijl je rug tegen de muur blijft.
4. Houd een gelijkmatig tempo aan en adem normaal.
5. Houd je knieën boven je voeten. Ze mogen niet naar binnen vallen.

Voelt het makkelijk: sta op vanaf de voorrand van een stoel en ga langzaam weer zitten. Later een vrije squat, een squat tot onder heuphoogte, en ten slotte een squat jump. Het is de bedoeling dat de reeks eindigt met een sprong. Zo gaat je knie zich veilig voelen: door belast te worden.

Op- en afstappen

1. Ga voor een lage trede staan met je hand op een leuning of tegen een muur.
2. Zet je hele voet op de trede, met je knie recht boven je voet.
3. Duw jezelf rustig omhoog via je voet en strek je been.
4. Laat jezelf langzaam weer zakken met hetzelfde been.
5. Gebruik je arm voor je evenwicht, niet om jezelf omhoog te trekken.

Voelt het makkelijk: hetzelfde zonder steun. Later sta je op de trede en laat je je andere hiel langzaam naar de vloer zakken, eerst vanaf een lage trede, dan vanaf een traptree met steun, en ten slotte zonder.

Heupabductie

1. Sta rechtop met je vingertoppen tegen een muur voor je evenwicht.
2. Houd je gewicht op één been en span je buik licht aan.
3. Til je andere been rustig zijwaarts op, met een gestrekte knie en je tenen recht naar voren.
4. Laat je been langzaam weer zakken zonder in je heup in te zakken.
5. Wissel van kant.

Voelt het makkelijk: ga op je zij liggen met gebogen knieën en til je bovenste knie op, terwijl je voeten tegen elkaar blijven. Later til je je hele bovenste been op met een gestrekte knie, en ten slotte houd je het omhoog.

Dosering voor alle drie: 3 sets van 30 tot 40 seconden, in een rustig tempo, met pauze ertussen. Meer reeksen vind je in de beste oefeningen tegen pijn in de knie.

Zo gebruikt Rehabo de regel

Rehabo is rond de regel gebouwd, zodat je zelf niets hoeft bij te houden. Na elke oefening vraagt het programma hoeveel pijn het deed, op een schaal van 0 tot 10. Was de pijn 3 of minder, dan vraagt het ook of de oefening “Te makkelijk”, “Precies goed” of “Zwaar” voelde.

De antwoorden sturen elke oefening apart. Weinig pijn en “Precies goed” twee keer achter elkaar brengt de oefening een stap omhoog. “Te makkelijk” brengt hem sneller omhoog. “Zwaar” of pijn van 4 tot 5 houdt hem waar hij is. Pijn boven 5 zet de oefening een stap terug. Pijn van 8 of meer bij één oefening zet alle vier de oefeningen terug, zodat de volgende training lichter wordt. Lees meer over hoe het programma is samengesteld in Zo stelt Rehabo je knieprogramma samen.

Er is geen vast weekschema en er zijn geen dagen die je kunt missen. Er is alleen de volgende stap die je aankunt.

Een knieprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je knie samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je knieprogramma samen

Conclusie

• Pijn tijdens het trainen is niet hetzelfde als schade. Je mag trainen met pijn in je knie.
• De regel: 0 tot 2 is veilig, 3 tot 5 is in orde, boven 5 is te veel. En je knie moet terug zijn op het gewone niveau voordat je weer traint.
• Zwelling die de volgende dag niet tot rust is gekomen, telt als te veel.
• Training is de eerste behandeling bij artrose, pijn onder de knieschijf, een springersknie en een versleten meniscus. Wachten maakt je knie zwakker en gevoeliger.
• Vier signalen stoppen de training: een warme knie met koorts, snelle zwelling na een blessure, een knie die op slot zit, en een knie die doorzakt en opzwelt.

Bronnen

1. Culvenor AG et al. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
2. Horga LM et al. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiology 2020. PubMed
3. Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskeletal Disorders 2010. PubMed
4. Skou ST, Roos EM. Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D): evidence-based education and supervised neuromuscular exercise delivered by certified physiotherapists nationwide. BMC Musculoskeletal Disorders 2017. PubMed
5. Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
6. Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
7. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for knæartrose. 2012.
8. Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed
9. Juhl C et al. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Arthritis & Rheumatology 2014. PubMed
10. Nascimento LR et al. Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2018. PubMed
11. Breda SJ et al. Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine 2021. PubMed
12. Kise NJ et al. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ 2016. PubMed
13. Øiestad BE et al. Knee extensor muscle weakness is a risk factor for development of knee osteoarthritis. A systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage 2015. PubMed
14. Neal BS et al. Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
15. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for meniskpatologi i knæet. 2016.