Spring til indhold
Tilbage til artikler

Smertestillende ved knæsmerter: hvad virker?

De fleste med ondt i knæet har prøvet en pille, og mange har fået tilbudt en indsprøjtning. Det er forståeligt. Knæsmerter gør det svært at gå på trapper, at sove og at træne, og medicin lover en genvej. Spørgsmålet er, hvor langt den genvej rækker.

Det korte svar er: Sundhedsstyrelsens retningslinje for slidgigt i knæet siger, at træning har en effekt af samme størrelse som medicin. Paracetamol gør næsten ingenting ved slidgigt, en gel virker lige så godt som en tablet med færre bivirkninger, morfinlignende stoffer frarådes, og gentagne blokader koster brusk. Medicin kan være en bro til bevægelse i en periode. Den er ikke behandlingen.

Denne artikel gennemgår, hvad forskningen siger om de smertestillende midler, man oftest bruger ved knæsmerter, og hvornår de giver mening. Den rådgiver ikke om doser. Det gør din læge eller dit apotek. Artiklen bygger på guiden til ondt i knæet.

Hvad Sundhedsstyrelsen siger

Den nationale kliniske retningslinje for slidgigt i knæet fra 2012 sætter rækkefølgen (1). Kernebehandlingen er superviseret træning, viden om tilstanden og for dem, der vejer for meget, rådgivning om vægttab. Medicin kommer efter, som et supplement, og retningslinjen skriver, at træning har en effekt af samme størrelse som medicin, der tages gennem munden. Retningslinjen er under revurdering, men rækkefølgen er den samme i alle store internationale retningslinjer.

Den internationale sammenslutning af slidgigtforskere, OARSI, samlede i 2019 sin anbefaling sådan: Uddannelse og struktureret træning er kernen, en gel med gigtmedicin anbefales stærkt ved slidgigt i knæet, paracetamol anbefales betinget imod, og morfinlignende stoffer anbefales stærkt imod (2).

Det er værd at læse en gang til. Det, der anbefales stærkt, er træning og en gel. Det, der frarådes, er den pille, de fleste tager først, og den pille, mange ender med.

Paracetamol

Paracetamol, altså Panodil, Pinex og Pamol, var i årtier førstevalget ved slidgigt. Så blev det undersøgt ordentligt.

I 2019 samlede et Cochrane-review ti lodtrækningsforsøg med 3.541 deltagere med slidgigt i knæ eller hofte, hvor paracetamol blev sammenlignet med kalktabletter (3). Resultatet var, med forfatternes ord, evidens af høj kvalitet for, at paracetamol ikke gav nogen klinisk vigtig forbedring. Deltagerne på placebo fik det 23 point bedre på en skala fra 0 til 100, og deltagerne på paracetamol fik det 3 point bedre end det. Grænsen for, hvad en patient kan mærke, ligger omkring 9 point. Effekten på funktion var lige så lille.

En stor netværksanalyse i The Lancet fra 2017 af 76 forsøg med 58.451 patienter nåede samme sted hen og skrev, at forfatterne ikke så nogen rolle for paracetamol alene ved slidgigt, uanset dosis (4).

Paracetamol er ikke farligt i normale doser, og det virker ved hovedpine og feber. Men ved slidgigt i knæet gør det så lidt, at det er svært at forsvare som fast behandling.

Gigtmedicin som tablet

Gigtmedicin, NSAID, dækker ibuprofen (Ipren), naproxen, diclofenac og de nyere COX-2-hæmmere. De virker bedre end paracetamol ved slidgigt. I netværksanalysen fra 2017 gav alle NSAID en effekt over placebo, og diclofenac i fuld dosis og etoricoxib var de mest effektive, med en effekt over grænsen for, hvad patienten kan mærke (4).

Prisen er bivirkningerne. Tabletterne påvirker mave, nyrer og hjerte, og risikoen stiger med dosis, varighed og alder. OARSI fraråder derfor tabletter til mennesker med hjerte-kar-sygdom eller skrøbelighed, og anbefaler for dem med mavesygdom en COX-2-hæmmer eller en mavebeskyttende medicin oven i (2). Har du brug for tabletter, så tal med din læge, brug den laveste dosis, der virker, og hold pauser. Og prøv gelen først.

Gigtmedicin som gel

Det er den del, mange ikke kender. Gigtmedicin findes som gel og plaster, der smøres eller sættes på knæet, og for knæet, som ligger lige under huden, virker det.

Et Cochrane-review fra 2016 samlede 39 studier med 10.631 deltagere og fandt, at gel med diclofenac eller ketoprofen gav tydelig smertelindring ved slidgigt i knæet, og at effekten var på niveau med tabletter i de få studier, der sammenlignede direkte (5). Omkring 60 procent fik meget mindre smerte over 6 til 12 uger. Bivirkningerne var mest lokale hudreaktioner, og der var ingen forskel i bivirkninger fra maven i forhold til gelen uden medicin.

En gennemgang fra 2018 af 43 studier fandt det samme og tilføjede, at plastre med diclofenac så ud til at være det mest effektive, og at der ikke blev set alvorlige bivirkninger fra mave eller nyrer (6).

Det er derfor, OARSI anbefaler gelen stærkt og før tabletterne (2). Gelen giver lindring lokalt uden at sende medicinen gennem hele kroppen. Gigtmedicin som gel fås i håndkøb, og den er det mest fornuftige første valg af medicin, hvis knæet gør så ondt, at du ikke kan bevæge dig.

Morfinlignende stoffer

Tramadol, kodein og morfin frarådes ved slidgigt i knæet af alle større retningslinjer. OARSI kalder anbefalingen imod dem stærk (2). De virker på stærk, akut smerte, men de gør ikke slidgigt bedre, de gør ikke knæet stærkere, de giver risiko for afhængighed, og de kan gøre nervesystemet mere følsomt over tid, så smerten på længere sigt bliver værre. Har du fået udleveret et morfinlignende middel for knæsmerter, så tal med din læge om, hvor længe det er meningen, og stop ikke af dig selv, hvis du har taget det i længere tid.

Blokade med binyrebarkhormon

En blokade er en indsprøjtning af binyrebarkhormon, ofte sammen med lokalbedøvelse, direkte i knæleddet. Den giver for mange en tydelig lindring i nogle uger, og den bruges i retningslinjerne som en mulighed, når et led er hævet og ømt og forhindrer træning (2).

Der er to ting, du skal vide, før du siger ja til gentagne blokader.

Den første handler om brusk. I et lodtrækningsforsøg fra 2017 fik 140 patienter med slidgigt i knæet en indsprøjtning hver tredje måned i to år, halvdelen med binyrebarkhormon og halvdelen med saltvand (7). Gruppen med binyrebarkhormon mistede mere brusk, målt på MR-scanning, og havde ikke mindre smerte end gruppen med saltvand. Forfatterne konkluderede, at resultatet ikke støtter behandlingen. En enkelt blokade for at komme i gang er noget andet end en fast blokade hvert kvartal.

Den anden handler om sener. Ved springerknæ, altså smerter i senen under knæskallen, gav en blokade i et dansk forsøg fra 2009 god lindring i de første uger, men efter et halvt år var deltagerne, der fik blokaden, dårligere stillet end dem, der trænede med tunge, langsomme øvelser (8). Binyrebarkhormon svækker senevæv. Læs mere i artiklen om springerknæ.

Hyaluronsyre

Hyaluronsyre er en indsprøjtning, der skal "smøre" leddet. Den er dyr, den tilbydes ofte privat, og den er ikke anbefalet i Sundhedsstyrelsens retningslinje. I en gennemgang af 89 forsøg med 12.667 deltagere fandt forskerne, at de små studier viste en effekt, men at de 18 store studier med blindet vurdering viste en effekt så lille, at den ikke kan mærkes, og at indsprøjtningerne øgede risikoen for alvorlige bivirkninger (9). Spar pengene.

Hvorfor medicin ikke er svaret

Der er en dybere grund til, at piller virker så beskedent ved knæsmerter, og den peger på, hvad der virker i stedet.

Knæsmerter er sjældent et mål for, hvor meget knæet fejler. Hos raske voksne uden knæsmerter viser MR-scanninger forandringer i brusk og menisk hos de fleste, og røntgengraden af slidgigt siger overraskende lidt om, hvor ondt det gør. Smerten opstår, når nervesystemet beskytter knæet mere, end der er brug for. En pille kan dæmpe den reaktion i nogle timer, men den fjerner den ikke. Det gør derimod erfaringen af, at knæet kan bære, bygget op i små trin. Læs mere i artiklen om knæsmerter og et følsomt nervesystem.

Det er derfor, træning står øverst i retningslinjerne. Ved slidgigt gav træning i en stor samling af studier omkring 12 point mindre smerte på en skala fra 0 til 100 lige efter et forløb, og effekten holdt sig delvist i månederne efter (10). Det er en effekt på størrelse med gigtmedicin i tabletform, uden bivirkningerne, og med den forskel, at knæet bagefter er stærkere. Programmer med et klart fokus på lårmusklen virkede bedre end blandede programmer (11). Læs mere i artiklen om slidgigt i knæet.

Hvornår giver medicin alligevel mening?

Retningslinjerne fraråder rutine, ikke fornuft. Der er situationer, hvor medicin i en kort periode er det, der gør bevægelse mulig:

  • Når smerten forhindrer søvn. En dårlig nat gør knæet mere følsomt dagen efter. En gel om aftenen, eller i en periode en tablet, kan bryde den cirkel.
  • Når et hævet knæ forhindrer træning. En blokade kan få hævelsen ned, så du kan begynde på øvelserne. Én gang, med en plan for, hvad der skal ske bagefter.
  • Når du skal i gang. De første uger af et træningsprogram kan gøre ondt, og en gel før træning kan være forskellen på, om du gør øvelserne eller lader være.

Fælles for dem alle er ordet bro. Medicinen bærer dig over til det, der virker, og så skal den ikke bruges længere. Brug smertereglen som guide undervejs: 0 til 2 på en skala til 10 er sikkert, 3 til 5 er acceptabelt, over 5 er for meget, og smerten skal være tilbage ved det sædvanlige inden næste træning (12). Læs mere i artiklen om smertereglerne ved knæsmerter.

Det, medicinen skal bære dig over til

Her er to steder at begynde. De kræver ingen udstyr, og de er første trin på to af de stiger, programmet bygger på.

Ekstension med hold

  1. Sid på en stol med begge fødder fladt på gulvet.
  2. Sid oprejst, og hold låret i ro på sædet.
  3. Stræk knæet, og løft foden op til vandret.
  4. Spænd låret godt, og hold stillingen et par sekunder i toppen.
  5. Sænk foden langsomt ned igen, og træk vejret normalt. Læn dig ikke bagud for at hjælpe benet op.

Dosis: 3 sæt af 30 til 40 sekunder, roligt tempo, med pause imellem. Når det føles let: Læg en pose bøger over anklen.

Trin op med støtte

  1. Stå foran et lavt trin med en hånd på gelænderet eller væggen.
  2. Sæt hele foden på trinnet med knæet lige over foden.
  3. Pres roligt op gennem foden, og ret benet ud.
  4. Sænk dig langsomt ned igen med samme ben.
  5. Brug hånden til balancen, ikke til at trække dig op.

Dosis: 3 sæt af 30 til 40 sekunder pr. side. Når det føles let: Det samme uden støtte, og senere et langsomt trin ned.

Hele listen finder du i de bedste øvelser mod ondt i knæet.

Få et knæprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til knæet ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit knæprogram

Hvornår skal du til lægen?

Medicin er til et knæ, der gør ondt, men er i orden. Et varmt, hævet knæ med feber eller almen sygdomsfølelse skal ses samme dag, for det kan være en infektion i leddet, og den må ikke dækkes til med smertestillende. Et knæ, der hæver op inden for få timer efter et vrid eller et fald, et knæ, du ikke kan tage fire skridt på, eller et knæ, der sidder fast, skal ses af en læge. Og tal altid med lægen, før du kombinerer gigtmedicin med blodfortyndende medicin, med anden gigtmedicin, eller hvis du har nyre-, hjerte- eller mavesygdom. Læs mere i artiklen om hvornår du skal til lægen med knæsmerter.

Konklusion

  • Sundhedsstyrelsen sætter træning, viden og vægtrådgivning først ved slidgigt i knæet. Træning har en effekt af samme størrelse som medicin.
  • Paracetamol gør næsten ingenting ved slidgigt. Gigtmedicin som gel virker på niveau med tabletter og med færre bivirkninger, så gel før tablet.
  • Morfinlignende stoffer frarådes. Gentagne blokader koster brusk, og en blokade i en sene gør forløbet værre. Hyaluronsyre er ikke pengene værd.
  • Medicin kan være en bro til bevægelse, når smerten forhindrer søvn eller træning. Den er ikke behandlingen.
  • Det, der ændrer knæet, er styrke i lår og hofte, bygget op i små trin med smertereglen som guide.

Referencer

  1. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for knæartrose. 2012. Retningslinjen er under revurdering.
  2. Bannuru RR et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019. PubMed
  3. Leopoldino AO et al. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2019. PubMed
  4. da Costa BR et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017. PubMed
  5. Derry S et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016. PubMed
  6. Zeng C et al. Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Sports Med 2018. PubMed
  7. McAlindon TE et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017. PubMed
  8. Kongsgaard M et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009. PubMed
  9. Rutjes AW et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012. PubMed
  10. Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015. PubMed
  11. Juhl C et al. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol 2014. PubMed
  12. Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskelet Disord 2010. PubMed