Smertestillende ved knesmerter: hva virker?

De fleste med vondt i kneet har prøvd en pille, og mange har fått tilbud om en sprøyte. Det er forståelig. Knesmerter gjør det vanskelig å gå i trapper, å sove og å trene, og medisiner lover en snarvei. Spørsmålet er hvor langt den snarveien rekker.

Det korte svaret er: Den danske Sundhedsstyrelsens retningslinje for artrose i kneet sier at trening har en effekt av samme størrelse som medisiner. Paracetamol gjør nesten ingen forskjell ved artrose, en gel virker like godt som en tablett med færre bivirkninger, morfinlignende medisiner frarådes, og gjentatte kortisonsprøyter kan bryte ned brusk. Medisiner kan i en periode være en hjelp til å komme i bevegelse. De er ikke selve behandlingen.

Denne artikkelen går gjennom hva forskningen sier om de smertestillende midlene man oftest bruker ved knesmerter, og når de gir mening. Den gir ikke råd om doser. Det gjør legen din eller apoteket. Artikkelen bygger på guiden til vondt i kneet.

Hva den danske Sundhedsstyrelsen sier

Den danske nasjonale kliniske retningslinjen for artrose i kneet fra 2012 setter rekkefølgen (1). Kjernebehandlingen er veiledet trening, kunnskap om tilstanden og, for dem som veier for mye, råd om vektnedgang. Medisiner kommer etterpå, som et supplement, og retningslinjen skriver at trening har en effekt av samme størrelse som medisiner som tas gjennom munnen. Retningslinjen er under ny vurdering, men rekkefølgen er den samme i alle store internasjonale retningslinjer.

Den internasjonale sammenslutningen av artroseforskere, OARSI, oppsummerte i 2019 anbefalingen sin slik: Opplæring og strukturert trening er kjernen, en gel med betennelsesdempende medisin anbefales sterkt ved artrose i kneet, paracetamol anbefales betinget imot, og morfinlignende medisiner anbefales sterkt imot (2).

Det er verdt å lese en gang til. Det som anbefales sterkt, er trening og en gel. Det som frarådes, er pillen de fleste tar først, og pillen mange ender opp med.

Paracetamol

Paracetamol var i flere tiår førstevalget ved artrose. Så ble det undersøkt ordentlig.

I 2019 samlet en Cochrane-gjennomgang ti loddtrekningsforsøk med 3541 deltakere med artrose i kne eller hofte, der paracetamol ble sammenlignet med narrepiller (3). Resultatet var, med forfatternes ord, evidens av høy kvalitet for at paracetamol ikke ga noen klinisk viktig bedring. Deltakerne på placebo ble 23 poeng bedre på en skala fra 0 til 100, og deltakerne på paracetamol ble 3 poeng bedre enn det. Grensen for hva en pasient kan merke, ligger rundt 9 poeng. Effekten på funksjon var like liten.

En stor nettverksanalyse i The Lancet fra 2017 av 76 forsøk med 58 451 pasienter kom frem til det samme og skrev at forfatterne ikke så noen rolle for paracetamol alene ved artrose, uansett dose (4).

Paracetamol er ikke farlig i normale doser, og det virker ved hodepine og feber. Men ved artrose i kneet gjør det så lite at det er vanskelig å forsvare som fast behandling.

Betennelsesdempende som tablett

Betennelsesdempende medisiner, NSAID, omfatter ibuprofen, naproksen, diklofenak og de nyere COX-2-hemmerne. De virker bedre enn paracetamol ved artrose. I nettverksanalysen fra 2017 ga alle NSAID en effekt utover placebo, og diklofenak i full dose og etorikoksib var de mest effektive, med en effekt over grensen for hva pasienten kan merke (4).

Prisen er bivirkningene. Tablettene påvirker mage, nyrer og hjerte, og risikoen øker med dose, varighet og alder. OARSI fraråder derfor tabletter til mennesker med hjerte- og karsykdom eller skrøpelighet, og anbefaler for dem med magesykdom en COX-2-hemmer eller en magebeskyttende medisin i tillegg (2). Trenger du tabletter, så snakk med fastlegen din, bruk den laveste dosen som virker, og ta pauser. Og prøv gelen først.

Betennelsesdempende som gel

Dette er den delen mange ikke kjenner til. Betennelsesdempende medisin finnes som gel og plaster som smøres eller festes på kneet, og for kneet, som ligger rett under huden, virker det.

En Cochrane-gjennomgang fra 2016 samlet 39 studier med 10 631 deltakere og fant at gel med diklofenak eller ketoprofen ga tydelig smertelindring ved artrose i kneet, og at effekten var på nivå med tabletter i de få studiene som sammenlignet direkte (5). Rundt 60 prosent fikk mye mindre smerte over 6 til 12 uker. Bivirkningene var for det meste lokale hudreaksjoner, og det var ingen forskjell i bivirkninger fra magen sammenlignet med gel uten medisin.

En gjennomgang fra 2018 av 43 studier fant det samme og la til at plaster med diklofenak så ut til å være mest effektivt, og at det ikke ble sett alvorlige bivirkninger fra mage eller nyrer (6).

Det er derfor OARSI anbefaler gelen sterkt og før tablettene (2). Gelen gir lindring lokalt uten å sende medisinen gjennom hele kroppen. Betennelsesdempende gel får du kjøpt uten resept, og den er det mest fornuftige førstevalget av medisin hvis kneet gjør så vondt at du ikke klarer å bevege deg.

Morfinlignende medisiner

Tramadol, kodein og morfin frarådes ved artrose i kneet av alle større retningslinjer. OARSI kaller anbefalingen mot dem sterk (2). De virker på sterk, akutt smerte, men de gjør ikke artrosen bedre, de gjør ikke kneet sterkere, de gir risiko for avhengighet, og de kan gjøre nervesystemet mer følsomt over tid, slik at smerten blir verre på lengre sikt. Har du fått utlevert en morfinlignende medisin for knesmerter, så snakk med legen din om hvor lenge det er meningen at du skal ta den, og ikke slutt på egen hånd hvis du har tatt den lenge.

Kortisonsprøyte

En kortisonsprøyte er en innsprøytning av kortison, ofte sammen med lokalbedøvelse, rett inn i kneleddet. Den gir mange tydelig lindring i noen uker, og den nevnes i retningslinjene som en mulighet når et ledd er hovent og ømt og hindrer trening (2).

Det er to ting du bør vite før du sier ja til gjentatte kortisonsprøyter.

Den første handler om brusk. I et loddtrekningsforsøk fra 2017 fikk 140 pasienter med artrose i kneet en sprøyte hver tredje måned i to år, halvparten med kortison og halvparten med saltvann (7). Gruppen med kortison mistet mer brusk, målt med MR, og hadde ikke mindre smerte enn gruppen med saltvann. Forfatterne konkluderte med at resultatet ikke støtter behandlingen. En enkelt sprøyte for å komme i gang er noe annet enn en fast sprøyte hvert kvartal.

Den andre handler om sener. Ved hopperkne, altså smerter i senen under kneskålen, ga en kortisonsprøyte i et dansk forsøk fra 2009 god lindring de første ukene, men etter et halvt år hadde deltakerne som fikk sprøyten det dårligere enn dem som trente med tunge, langsomme øvelser (8). Kortison svekker senevev. Les mer i artikkelen om hopperkne.

Hyaluronsyre

Hyaluronsyre er en sprøyte som skal «smøre» leddet. Den er dyr, den tilbys ofte privat, og den er ikke anbefalt i den danske Sundhedsstyrelsens retningslinje. I en gjennomgang av 89 forsøk med 12 667 deltakere fant forskerne at de små studiene viste en effekt, men at de 18 store studiene med blindet vurdering viste en effekt så liten at den ikke kan merkes, og at sprøytene økte risikoen for alvorlige bivirkninger (9). Spar pengene.

Hvorfor medisiner ikke er svaret

Det finnes en dypere grunn til at piller virker så beskjedent ved knesmerter, og den peker på hva som virker i stedet.

Knesmerter er sjelden et mål på hvor mye det er galt med kneet. Hos friske voksne uten knesmerter viser MR forandringer i brusk og menisk hos de fleste, og graden av artrose på røntgen sier overraskende lite om hvor vondt det gjør. Smerten oppstår når nervesystemet beskytter kneet mer enn det er behov for. En pille kan dempe den reaksjonen i noen timer, men den fjerner den ikke. Det gjør derimot erfaringen av at kneet tåler belastning, bygget opp i små trinn. Les mer i artikkelen om knesmerter og et følsomt nervesystem.

Det er derfor trening står øverst i retningslinjene. Ved artrose ga trening i en stor samling studier rundt 12 poeng mindre smerte på en skala fra 0 til 100 like etter et forløp, og effekten holdt seg delvis i månedene etter (10). Det er en effekt på størrelse med betennelsesdempende tabletter, uten bivirkningene, og med den forskjellen at kneet er sterkere etterpå. Programmer med et klart fokus på lårmuskelen virket bedre enn blandede programmer (11). Les mer i artikkelen om artrose i kneet.

Når gir medisiner likevel mening?

Retningslinjene fraråder rutine, ikke fornuft. Det finnes situasjoner der medisiner i en kort periode er det som gjør bevegelse mulig:

• Når smerten hindrer søvn. En dårlig natt gjør kneet mer følsomt dagen etter. En gel om kvelden, eller en tablett i en periode, kan bryte den sirkelen.
• Når et hovent kne hindrer trening. En kortisonsprøyte kan få ned hevelsen, slik at du kan begynne med øvelsene. Én gang, med en plan for hva som skal skje etterpå.
• Når du skal komme i gang. De første ukene av et treningsprogram kan gjøre vondt, og en gel før trening kan være forskjellen på om du gjør øvelsene eller lar være.

Felles for dem alle er ordet bro. Medisinen bærer deg over til det som virker, og så skal den ikke brukes lenger. Bruk smerteregelen som guide underveis: 0 til 2 på en skala til 10 er trygt, 3 til 5 er akseptabelt, over 5 er for mye, og smerten skal være tilbake på det vanlige nivået før neste økt (12). Les mer i artikkelen om smertereglene ved knesmerter.

Det medisinen skal bære deg over til

Her er to steder å begynne. De krever ikke noe utstyr, og de er første trinn på to av stigene programmet bygger på.

Ekstensjon med hold

1. Sitt på en stol med begge føttene flatt i gulvet.
2. Sitt oppreist, og hold låret i ro på setet.
3. Strekk kneet, og løft foten opp til vannrett.
4. Spenn låret godt, og hold stillingen et par sekunder på toppen.
5. Senk foten langsomt ned igjen, og pust normalt. Ikke len deg bakover for å hjelpe beinet opp.

Dose: 3 sett à 30 til 40 sekunder, rolig tempo, med pause mellom. Når det føles lett: Legg en pose med bøker over ankelen.

Trinn opp med støtte

1. Stå foran et lavt trinn med en hånd på rekkverket eller veggen.
2. Sett hele foten på trinnet med kneet rett over foten.
3. Press deg rolig opp gjennom foten, og strekk ut beinet.
4. Senk deg langsomt ned igjen med samme bein.
5. Bruk hånden til balanse, ikke til å trekke deg opp.

Dose: 3 sett à 30 til 40 sekunder per side. Når det føles lett: Det samme uten støtte, og senere et langsomt trinn ned.

Hele listen finner du i de beste øvelsene mot vondt i kneet.

Få et kneprogram som tilpasser seg

Rehabo bygger et opptreningsprogram for kneet ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.

Bygg kneprogrammet ditt

Når bør du gå til lege?

Medisiner er for et kne som gjør vondt, men som ellers er i orden. Et varmt, hovent kne med feber eller en følelse av å være syk skal undersøkes samme dag, fordi det kan være en infeksjon i leddet, og den må ikke dekkes over med smertestillende. Kontakt fastlegen eller legevakten (116 117). Et kne som hovner opp i løpet av få timer etter en vridning eller et fall, et kne du ikke klarer å ta fire skritt på, eller et kne som sitter fast, skal undersøkes av en lege. Og snakk alltid med legen før du kombinerer betennelsesdempende med blodfortynnende medisiner eller med andre betennelsesdempende, eller hvis du har nyre-, hjerte- eller magesykdom. Les mer i artikkelen om når du bør gå til lege med knesmerter.

Konklusjon

• Den danske Sundhedsstyrelsen setter trening, kunnskap og råd om vekt først ved artrose i kneet. Trening har en effekt av samme størrelse som medisiner.
• Paracetamol gjør nesten ingenting ved artrose. Betennelsesdempende gel virker på nivå med tabletter og med færre bivirkninger, så gel før tablett.
• Morfinlignende medisiner frarådes. Gjentatte kortisonsprøyter kan bryte ned brusk, og en kortisonsprøyte i en sene kan gjøre forløpet verre. Hyaluronsyre er ikke verdt pengene.
• Medisiner kan være en bro til bevegelse når smerten hindrer søvn eller trening. De er ikke behandlingen.
• Det som forandrer kneet, er styrke i lår og hofte, bygget opp i små trinn med smerteregelen som guide.

Referanser

1. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for knæartrose. 2012. Retningslinjen er under ny vurdering.
2. Bannuru RR et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019. PubMed
3. Leopoldino AO et al. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2019. PubMed
4. da Costa BR et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017. PubMed
5. Derry S et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016. PubMed
6. Zeng C et al. Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Sports Med 2018. PubMed
7. McAlindon TE et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017. PubMed
8. Kongsgaard M et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009. PubMed
9. Rutjes AW et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012. PubMed
10. Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015. PubMed
11. Juhl C et al. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol 2014. PubMed
12. Ageberg E et al. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskelet Disord 2010. PubMed