Menisken er den delen av kneet flest har hørt om, og den delen flest tror må opereres når det gjør vondt. Det er forståelig. Kikkhullsoperasjon for meniskskade har i flere tiår vært en av de vanligste operasjonene i verden. Men de siste ti årenes forskning har snudd bildet: For den vanligste typen meniskskade virker tolv ukers trening like godt som operasjon, og operasjonen virker ikke bedre enn en "narreoperasjon". Den danske Sundhedsstyrelsen anbefaler i dag trening først.
Her kan du lese hva menisken er, hvilke to typer skader som finnes, hvordan en meniskskade kjennes, hva skanningen faktisk viser, hva forskningen sier om trening og operasjon, og hvordan du kommer i gang. Den store guiden til kneet finner du i Vondt i kneet: guiden til knesmerter.
Hva er menisken?
Du har to menisker i hvert kne, én på innsiden og én på utsiden. De er halvmåneformede skiver av fast, fjærende brusk som ligger mellom lårbeinet og skinnebeinet. De fordeler trykket over en større flate, tar imot støt og hjelper til med å holde kneet stabilt. Den indre menisken er den som oftest blir skadet, fordi den sitter fastere til leddkapselen og har mindre plass til å gi etter.
Menisken har bare blodforsyning i den ytterste tredjedelen, så en rift i den innerste delen gror ikke sammen av seg selv. Det forskningen har vist, er at den ikke trenger det for at kneet skal få det bra.
To typer meniskskader
Det er avgjørende å skille mellom dem, fordi de behandles forskjellig.
Den akutte skaden skjer typisk hos yngre mennesker ved en vridning, ofte i idrett: foten står fast, kneet vrir seg, og det kommer et smell eller en plutselig smerte. Kneet kan hovne opp i løpet av noen timer, og i noen tilfeller låser det seg, slik at det ikke kan strekkes helt. Her er det snakk om en rift i en ellers frisk menisk, og her kan operasjon være det riktige, særlig hvis kneet er låst.
Den degenerative skaden er den klart vanligste. Den kommer hos mennesker over 40 uten noen egentlig skade, eller etter en helt vanlig bevegelse, som å reise seg fra huk. Menisken har med årene blitt tørrere og mindre elastisk, og det kommer små rifter, på samme måte som det kommer rynker i huden. Det er den typen denne artikkelen mest handler om, og det er den typen som ikke skal opereres som første valg.
Slik kjennes det
En meniskskade gir typisk:
- Smerter på innsiden eller utsiden av kneet, langs leddlinjen, der lårbeinet og skinnebeinet møtes.
- Smerter når du vrir på kneet, setter deg på huk eller reiser deg fra huk.
- Hevelse, som ofte kommer langsomt over en dag eller to etter belastning.
- En følelse av at noe "henger" eller "klikker" i kneet.
- I noen tilfeller en følelse av at kneet ikke kan strekkes helt.
Legg merke til forskjellen mellom et kne som føles stivt og ømt når det strekkes, og et kne som er mekanisk låst og ikke kan strekkes, uansett hva du gjør. Det første er vanlig og går over. Det andre er sjelden og skal undersøkes av en lege.
Hva skanningen faktisk viser
Her kommer det viktigste poenget i artikkelen. En meniskskade på MR er en av de vanligste forandringene man kan finne i et kne, også i knær som ikke gjør vondt.
I en amerikansk studie ble 991 tilfeldig valgte personer mellom 50 og 90 år undersøkt med MR av kneet. Andelen med en meniskskade på bildene steg fra 19 prosent blant kvinner i 50-årene til 56 prosent blant menn mellom 70 og 90. Og 61 prosent av dem som hadde en meniskskade på bildene, hadde ikke hatt vondt, ømhet eller stivhet i kneet den siste måneden (1). I en samlet analyse av 63 studier av mennesker uten knesmerter og uten skader hadde 19 prosent av dem over 40 år en meniskskade på skanningen (2).
En meniskskade på en skanning er altså ikke i seg selv et bevis på at den er årsaken til smertene dine. Den kan være det. Men i mange knær sitter den bare der og har gjort det i årevis, mens smerten kommer fra noe annet, for eksempel et irritert ledd som har fått mer belastning enn det var vant til. Det er også derfor den danske Sundhedsstyrelsens retningslinje anbefaler at en meniskskade utredes med en klinisk undersøkelse, og at MR bare brukes hvis svaret vil endre behandlingen.
Hva sier den danske Sundhedsstyrelsen?
Den danske Sundhedsstyrelsens nasjonale kliniske retningslinje for meniskskader i kneet fra 2016 er tydelig. Den slår fast at en meniskskade ikke alltid skal opereres. Et kne som er mekanisk låst, skal vurderes av en ortoped. Alle degenerative meniskskader skal først behandles med trening hos en fysioterapeut, og kikkhullsoperasjon blir først aktuelt hvis tre til fire måneders trening ikke har hjulpet. Retningslinjesystemet er under revisjon, men anbefalingen er på linje med den internasjonale forskningen.
Den europeiske sammenslutningen av knekirurger kom frem til det samme i 2016: Kikkhullsoperasjon bør ikke være første behandling av en degenerativ meniskskade (3).
Hva sier forskningen om trening og operasjon?
Kort sagt: Ved en degenerativ meniskskade er trening like bra som operasjon, og operasjon er ikke bedre enn å late som.
Trening mot operasjon. I et norsk forsøk ble 140 personer mellom 35 og 60 år med en degenerativ meniskskade, bekreftet på MR, tilfeldig fordelt til enten tolv ukers veiledet trening eller kikkhullsoperasjon. Etter to år var det ingen forskjell i knefunksjon, smerte eller livskvalitet. Til gjengjeld hadde treningsgruppen etter tre måneder sterkere lårmuskler, noe operasjonen ikke ga. Omtrent hver femte i treningsgruppen valgte senere likevel å bli operert, uten at det ga dem et bedre resultat (4).
Operasjon mot narreoperasjon. I et finsk forsøk ble 146 personer med en degenerativ meniskskade og uten artrose tilfeldig fordelt til enten en ekte kikkhullsoperasjon, der den skadde delen av menisken ble fjernet, eller en narreoperasjon, der kirurgen bare så inn i kneet og lot som. Etter ett år var det ingen forskjell i smerte eller funksjon mellom de to gruppene (5). Begge gruppene fikk det markant bedre. Selve fjerningen av meniskvevet var altså ikke det som hjalp.
Den samlede vurderingen. En gjennomgang av alle forsøk fant at kikkhullsoperasjon ved degenerative knær gir en liten, kortvarig bedring som forsvinner i løpet av ett år, og at operasjonen innebærer en liten risiko for alvorlige komplikasjoner som blodpropp og infeksjon (6). På den bakgrunnen ga en internasjonal ekspertgruppe i 2017 en sterk anbefaling mot kikkhullsoperasjon ved nesten alle degenerative meniskskader og artrose i kneet (7).
Hvordan er forløpet?
Med trening må du regne med rundt tolv uker før kneet er der det skal være. De første ukene handler om å få bevegeligheten tilbake og få kneet til å roe seg. De neste om å bygge styrke i låret og hofta. De siste om å komme tilbake til det du har lyst til: trapper, huk, løping eller idrett.
En dårlig dag etter en uvant belastning er ikke et tegn på at menisken har "revnet mer".
Hva virker
Gradvis belastning. Det er den behandlingen forsøkene peker på. Menisken gror ikke sammen, men kneet rundt den blir sterkere, mer bevegelig og mindre følsomt. Et sterkere lår avlaster leddet i hvert steg.
Bevegelighet først. Et kne som ikke kan strekkes eller bøyes helt, skal få de siste gradene tilbake, rolig og uten å presse forbi en skarp smerte. Det er de første trinnene i programmet.
Smerteregelen. Smerte fra 0 til 2 på en skala fra 0 til 10 under en øvelse er trygt, 3 til 5 er akseptabelt, over 5 er for mye, og kneet skal ha roet seg igjen før neste økt (8). Les mer i Kan du trene med vondt i kneet?.
Og et poeng om hvorfor det virker: Når et kne har vært irritert, melder nervesystemet smerte lenge før kneet tar skade. Det beskytter, men det gjør også at vanlige bevegelser føles farlige. Hver øvelse med litt smerte som har roet seg dagen etter, gir nervesystemet en trygg erfaring og flytter smertegrensen. Les mer i Knesmerter og et følsomt nervesystem.
Hva virker ikke, eller bare litt?
Hvile i flere uker. Et kne som skånes, mister styrke og bevegelighet og blir mer følsomt. Hold deg i gang innenfor det kneet godtar.
Operasjon som første valg ved en degenerativ skade. Forsøkene over sier det tydelig. Operasjon er fortsatt det riktige for et låst kne og for noen akutte skader hos yngre. Det er kirurgens vurdering, og den er verdt å lytte til.
Øvelser ved meniskskade
Start på trinn 1. Dose: 3 sett à 30 til 40 sekunder i rolig tempo, med pause mellom. Ved et hold: bygg opp spenningen over 2 til 3 sekunder, hold jevnt, og pust.
Passivt knestrekk (mobilitet)
- Sitt på en stol med hælen oppe på en annen stol, slik at kneet er fritt i luften.
- La beinet hvile helt avslappet.
- La tyngden trekke kneet langsomt ned mot strakt.
- Legg gjerne en hånd lett på låret for litt ekstra trykk.
- Pust rolig, og ikke press hardt. Strekket skal kjennes rolig.
Når det føles lett: Trinn 2 er å strekke kneet selv, sittende, til foten er vannrett. Trinn 3 er det samme med et hold på toppen, trinn 4 med en lett vekt over ankelen, og trinn 5 et isometrisk press mot noe fast.
Aktiv knebøying (mobilitet)
- Sitt på en stol med begge føttene flatt i gulvet.
- Trekk foten bakover under stolen, slik at kneet bøyes.
- Bøy så langt du kan uten skarp smerte.
- Før foten rolig frem igjen.
- Unngå å hjelpe til med hendene.
Når det føles lett: Trinn 3 er det samme liggende på magen, trinn 4 med et hold i bøyd stilling, og trinn 5 med lett motstand.
Knebøy fra stol (styrke)
- Sett deg på den fremre delen av en stol med føttene i hoftebredde.
- Plasser føttene under knærne med tærne litt utover.
- Len deg litt frem, og reis deg rolig opp gjennom hælene.
- Sett deg langsomt ned igjen uten å dumpe ned.
- Hold knærne over føttene.
Når det føles lett: Trinn 3 er en fri knebøy, trinn 4 en knebøy under hoftehøyde, og trinn 5 en knebøy med hopp. Kneet får møte dybden i små steg.
Knebøy til stol (knekontroll)
- Stå foran en stol med føttene i hoftebredde.
- Sett deg langsomt ned mot stolen på rundt tre sekunder.
- Berør setet lett, og reis deg rolig opp igjen.
- Hold knærne pekende samme vei som tærne.
- Se rett frem, og hold brystet oppe.
Når det føles lett: Trinn 2 og 3 er en liten knebøy på ett bein, først med og så uten støtte. Trinn 4 er en knebøy på ett bein der du strekker det andre beinet ut, og trinn 5 er å reise deg fra en stol på ett bein.
Sitter smerten på innsiden, legger du til hofteøvelser som stående abduksjon og bekkenløft. Les mer i Vondt på innsiden av kneet. Flere forløp finner du i De beste øvelsene mot vondt i kneet.
Velg Kne og deretter På sidene, eller Foran midt på kneet hvis det er der det gjør mest vondt.
Få et kneprogram som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for kneet ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per trening uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går ett trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Når bør du gå til legen først?
Er kneet mekanisk låst, slik at det ikke kan strekkes helt uansett hva du gjør, skal det undersøkes av en lege, og det gjelder særlig etter en vridning. Hovner kneet kraftig opp i løpet av noen få timer etter en vridning eller et fall, kan det være blødning i leddet, og det skal undersøkes. Kan du ikke støtte på beinet og gå fire skritt, skal kneet røntgenfotograferes. Blir kneet varmt, rødt og hovent, og du har feber, skal du til legevakten samme dag. Les mer i Vondt i kneet etter en vridning eller et fall.
Konklusjon
- Det finnes to typer meniskskader: den akutte ved en vridning hos yngre, og den degenerative hos mennesker over 40 uten noen egentlig skade. Den siste er den klart vanligste.
- En meniskskade på en skanning er vanlig i knær som ikke gjør vondt. Over 40 har omtrent hver femte uten knesmerter en.
- Ved en degenerativ skade virker tolv ukers trening like godt som kikkhullsoperasjon etter to år, og operasjon virker ikke bedre enn narreoperasjon.
- Den danske Sundhedsstyrelsen anbefaler trening først og operasjon bare etter tre til fire måneder uten effekt, eller ved et låst kne.
- Start med bevegelighet, bygg styrke i lår og hofte, og bruk smerteregelen. Regn med rundt tolv uker.
Referanser
- Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (Englund, N Engl J Med, 2008)
- Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis (Culvenor, Br J Sports Med, 2019)
- Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (Beaufils, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017)
- Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up (Kise, BMJ, 2016)
- Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear (Sihvonen, N Engl J Med, 2013)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms (Thorlund, BMJ, 2015)
- Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline (Siemieniuk, BMJ, 2017)
- Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program (Ageberg, BMC Musculoskelet Disord, 2010)