Når artrosen i kneet har pågått i årevis, og smerten setter grenser for gåturer, trapper og nattesøvn, dukker spørsmålet opp: Skal jeg ha nytt kne? For noen er svaret ja, og operasjonen er en av de mest virkningsfulle ortopedien har. For mange flere er svaret "ikke ennå", og det finnes god forskning bak det, mesteparten av den dansk.
Denne artikkelen går gjennom hva et nytt kne er, hva det danske forsøket viste da man for første gang sammenlignet kneprotese direkte med trening, hvem som har nytte av operasjonen, hvorfor de danske retningslinjene setter trening først, og hvordan du bruker tiden frem til en eventuell operasjon, uansett hva du bestemmer deg for. Den store guiden til kneet finner du i Vondt i kneet: guiden til knesmerter, og en grundig gjennomgang av diagnosen i Artrose i kneet.
Hva er et nytt kne?
Et nytt kne, en kneprotese, er en operasjon der kirurgen fjerner de skadde leddflatene på lårbeinet og skinnebeinet og erstatter dem med metall og plast. Noen ganger byttes bare den ene halvdelen av kneet. Operasjonen tar rundt en time, sykehusoppholdet et par dager og opptreningen måneder. Det utføres flere tusen kneproteseoperasjoner i året i Danmark.
De fleste blir fornøyde med det nye kneet sitt. Smerten avtar markant, og funksjonen blir bedre. Men en protese er ikke et nytt, ungt kne. Omtrent hver femte er ikke fornøyd med resultatet (7), noen har fortsatt smerter, kneet bøyer sjelden helt like mye som før, og en protese varer ikke evig. Operasjonen kan også, som all kirurgi, gi alvorlige komplikasjoner.
Det er derfor spørsmålet fortjener et ordentlig svar og ikke bare et ja.
Det danske forsøket: protese mot trening
I 2015 publiserte forskere fra Aalborg og Odense det første forsøket i verden som sammenlignet nytt kne direkte med trening (1). 100 pasienter med moderat til alvorlig artrose, som alle var vurdert som egnet for kneprotese, ble fordelt ved loddtrekning: Halvparten fikk operasjonen etterfulgt av tolv ukers ikke-kirurgisk behandling, den andre halvparten fikk bare de tolv ukene med behandling. Behandlingen besto av veiledet trening, opplæring, kostveiledning, innleggssåler og smertestillende medisin ved behov.
Etter ett år så bildet slik ut:
- Gruppen med nytt kne fikk mest ut av det. På en samlet skår for smerte, symptomer, funksjon og livskvalitet fra 0 til 100 forbedret protesegruppen seg med 32,5 poeng og treningsgruppen med 16,0 poeng. Forskjellen på nesten 16 poeng var stor og tydelig.
- Men trening virket også. 16 poeng er en forbedring de fleste merker tydelig i hverdagen, og den kom uten operasjon.
- Protesegruppen hadde langt flere alvorlige bivirkninger. 24 alvorlige hendelser mot 6 i treningsgruppen, altså fire ganger så mange. Det dreide seg blant annet om blodpropp, dype infeksjoner og stivhet som krevde ny behandling i narkose.
- De fleste i treningsgruppen ble ikke operert. Etter ett år hadde 13 av de 50, altså 26 prosent, valgt å få byttet kneet likevel. De øvrige 74 prosentene klarte seg med treningen.
Da forskerne fulgte deltakerne i to år, holdt mønsteret seg (2). Protesegruppen hadde fortsatt størst fremgang. Men i treningsgruppen hadde to av tre pasienter, som alle var vurdert som egnet for operasjon, utsatt den i minst to år. Forskerne fant også at de 12 ukene med behandling virket bedre enn skriftlige råd alene, så det var treningen, ikke bare tiden, som gjorde forskjellen.
Et parallelt forsøk med pasienter som ennå ikke var egnet for protese, viste det samme: Tolv ukers individuell, ikke-kirurgisk behandling ga en tydelig bedring etter ett år, uten alvorlige bivirkninger (3).
Det er verdt å lese tallene to ganger. Operasjonen virker best, og det skal ikke snakkes ned. Men den koster fire ganger så mange alvorlige komplikasjoner, og to av tre kunne klare seg uten i minst to år. Det er grunnen til at rekkefølgen betyr noe.
Hva sier de danske retningslinjene?
Den danske Sundhedsstyrelsens nasjonale kliniske retningslinje for kneartrose fra 2012 anbefaler at alle med artrose i kneet får tilbud om veiledet trening, pasientopplæring og veiledning om vektnedgang som grunnbehandling, før man vurderer noe annet. Retningslinjen skriver at trening har en effekt av samme størrelse som smertestillende medisin. Operasjon er det man vurderer når grunnbehandlingen er gjennomført og ikke har hjulpet nok. Retningslinjesystemet er under revisjon, men rekkefølgen er den samme i alle internasjonale retningslinjer: først trening, opplæring og vekt, så medisin ved behov, og til slutt kirurgi (4).
I praksis betyr det at det er lurt å gjennomføre et treningsopplegg før du og legen tar stilling til operasjon. Det er ikke for å holde deg hen. Det er fordi en del av dem som trener, ender med ikke å trenge operasjonen, og fordi de som likevel blir operert, får et bedre resultat når de kommer sterke inn til den.
Hva trening gjør med et kne med artrose
Det kan virke ulogisk at et kne der brusken har blitt tynn, skal få det bedre av å bli belastet. Men brusk er ikke et dekk som slites ned. Det er levende vev som tilpasser seg belastning, og lårmuskelen, leddkapselen og nervesystemet rundt kneet bestemmer mer over smerten enn tykkelsen på brusken gjør. En Cochrane-gjennomgang av 54 forsøk fant med høy sikkerhet at trening reduserer smerten ved artrose i kneet og bedrer funksjonen (5). En dansk analyse av 48 forsøk viste at den beste effekten kommer av programmer med ett klart mål, rettet mot lårmuskelen, minst tre ganger i uken (6).
Så et kne med artrose får det bedre når musklene rundt det blir sterkere, når det blir vant til trapper og knebøy i små steg, og når du slutter å frykte at hvert steg sliter det mer. Vi har skrevet mer om hvorfor smerte og skade ikke er det samme, i Knesmerter og et følsomt nervesystem.
Hvem har nytte av et nytt kne?
Operasjonen er den riktige beslutningen for noen. Det typiske bildet er:
- Du har gjennomført et ordentlig treningsopplegg på minst tre måneder, gjerne med en fysioterapeut, og det har ikke hjulpet nok.
- Smerten begrenser deg hver dag: Du kan ikke gå de turene du vil, trapper er et problem, og du våkner om natten.
- Røntgenbildet viser uttalt artrose. Bildet alene avgjør ingenting, men sammen med symptomene inngår det i vurderingen.
- Du har prøvd det medisin kan bidra med, og det strekker ikke til.
- Du er innstilt på måneder med opptrening etterpå. Et nytt kne er ikke ferdig når du blir skrevet ut. Det blir godt av treningen du gjør de første månedene.
Alder i seg selv er ikke et argument for eller mot. Yngre pasienter trenger oftere en ny operasjon når protesen blir slitt, og vurderes derfor litt mer forsiktig. Svært gamle pasienter blir også operert hvis de er friske nok til narkosen.
Omvendt er et nytt kne sjelden svaret hvis smerten først og fremst kommer fra kneskålen, hvis du ikke har trent ennå, eller hvis røntgenbildet viser lette forandringer. Da er det mye å hente først.
Hva du kan gjøre mens du bestemmer deg
Uansett om du ender med en operasjon eller ikke, er de neste tre månedene best brukt på å trene. Enten blir du så mye bedre at operasjonen kan vente, eller så kommer du sterkere inn til den, og det gjør opptreningen etterpå lettere. Det finnes ingen situasjon der tre måneders trening er bortkastet.
Gjør det slik:
- Velg trening med ett mål: styrke i lårmuskelen. Knebøy ved vegg, knebøy fra en stol, steg opp på et trinn, knebøy til en stol. Tre ganger i uken. Vi har samlet øvelsene i De beste øvelsene mot vondt i kneet.
- Bruk smerteregelen. Smerte fra 0 til 2 under treningen er trygt, 3 til 5 er akseptabelt, over 5 er for mye. Og smerten skal være tilbake på det vanlige nivået neste dag. Les mer i Kan du trene med vondt i kneet?.
- Gå, sykle eller svøm ved siden av. Kondisjonstrening virker også ved artrose, og sykling belaster kneet skånsomt.
- Vurder et GLA:D-opplegg. Behandlingsprogrammet for artrose ble utviklet i Danmark og tilbys også hos fysioterapeuter i Norge. Det er nettopp den behandlingen som ble brukt i forsøket over.
- Snakk med fastlegen om vekt hvis det er aktuelt. Hvert kilo du går ned, letter kneet med flere kilo i trapper. Det er ikke et krav for å komme i gang, og trening hjelper uansett vekt.
Gi det tre måneder, og ta stilling på nytt. Hvis du har det bedre, fortsetter du. Hvis ikke, har du et sterkt argument for operasjon og et sterkere kne å bli operert i.
Få et kneprogram som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for kneet ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per trening uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går ett trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Programmet er tenkt som treningen før en eventuell operasjon, og som fortsettelsen når sykehusets opptreningsplan er avsluttet. Etter en kneprotese gjelder sykehusets plan først. Programmet er ikke en opptreningsplan for de første ukene etter operasjonen.
Når bør du gå til legen?
Et kne med artrose som er varmt, hovent og gjør vondt samtidig med feber, skal undersøkes samme dag. Det kan være en infeksjon i leddet, og det gjelder både før og særlig etter en operasjon. Et kne som plutselig ikke kan bære deg, eller som låser seg, skal også vurderes. Og hvis du har trent i tre måneder uten fremgang, er det tid for en ny samtale med fastlegen om hva neste steg skal være.
Konklusjon
- Et nytt kne gir mer lindring enn trening, men fire ganger så mange alvorlige bivirkninger. Det viste det danske forsøket fra 2015.
- To av tre som var egnet for operasjon, kunne utsette den i minst to år med tolv ukers trening og opplæring.
- De danske retningslinjene setter trening, opplæring og vekt først. Operasjon vurderes når det er gjennomført uten nok effekt.
- Operasjonen er riktig for dem som har trent, fortsatt er begrenset hver dag og er klare for måneder med opptrening etterpå.
- De neste tre månedene er best brukt på å trene, uansett hva du bestemmer deg for. Ingen av utfallene gjør den treningen bortkastet.
Referanser
- A randomized, controlled trial of total knee replacement (Skou, N Engl J Med, 2015)
- Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis: 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2018)
- The efficacy of 12 weeks non-surgical treatment for patients not eligible for total knee replacement: a randomized controlled trial with 1-year follow-up (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2015)
- OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis (Bannuru, Osteoarthritis Cartilage, 2019)
- Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
- Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
- Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? (Bourne, Clin Orthop Relat Res, 2010)