Kniearthrose: neues Knie oder Training?

Wenn die Kniearthrose seit Jahren besteht und der Schmerz Spaziergängen, Treppen und dem Nachtschlaf Grenzen setzt, taucht die Frage auf: Brauche ich ein neues Knie? Für manche ist die Antwort ja, und die Operation gehört zu den wirksamsten, die die Orthopädie hat. Für viel mehr lautet die Antwort „noch nicht“, und dahinter steht gute Forschung, die meiste davon aus Dänemark.

Dieser Artikel zeigt, was ein neues Knie ist, was die dänische Studie gezeigt hat, die eine Knieprothese zum ersten Mal direkt mit Training verglich, wem die Operation nützt, warum die dänischen Leitlinien das Training an erste Stelle setzen und wie du die Wartezeit nutzt, egal wie du dich entscheidest. Den großen Ratgeber zum Knie findest du unter Knieschmerzen: der Ratgeber und einen gründlichen Überblick über die Diagnose unter Kniearthrose.

Was ist ein neues Knie?

Ein neues Knie, eine Knieprothese oder ein künstliches Kniegelenk, ist eine Operation, bei der der Chirurg die geschädigten Gelenkflächen an Oberschenkelknochen und Schienbein entfernt und durch Metall und Kunststoff ersetzt. Manchmal wird nur eine Hälfte des Knies ersetzt. Die Operation dauert etwa eine Stunde, der Krankenhausaufenthalt ein paar Tage und das Reha-Training Monate. In Dänemark werden jedes Jahr mehrere tausend Knieprothesen eingesetzt.

Die meisten sind mit ihrem neuen Knie zufrieden. Der Schmerz nimmt deutlich ab, und die Funktion wird besser. Aber eine Prothese ist kein neues, junges Knie. Etwa jeder Fünfte ist mit dem Ergebnis nicht zufrieden (7), manche haben weiter Schmerzen, das Knie beugt sich selten ganz so weit wie vorher, und eine Prothese hält nicht ewig. Die Operation kann außerdem, wie jede Operation, ernste Komplikationen mit sich bringen.

Deshalb verdient die Frage eine ordentliche Antwort und nicht nur ein Ja.

Die dänische Studie: Prothese gegen Training

2015 veröffentlichten Forscher aus Aalborg und Odense die weltweit erste Studie, die ein neues Knie direkt mit Training verglich (1). 100 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Arthrose, die alle als geeignet für eine Knieprothese eingestuft waren, wurden per Los aufgeteilt: Die Hälfte bekam die Operation, gefolgt von zwölf Wochen nicht-operativer Behandlung, die andere Hälfte bekam nur die zwölf Wochen Behandlung. Die Behandlung bestand aus angeleitetem Training, Schulung, Ernährungsberatung, Einlagen und Schmerzmitteln nach Bedarf.

Nach einem Jahr sah das Bild so aus:

Die Gruppe mit neuem Knie hatte den größten Nutzen. Auf einer Gesamtpunktzahl für Schmerz, Beschwerden, Funktion und Lebensqualität von 0 bis 100 verbesserte sich die Prothesengruppe um 32,5 Punkte und die Trainingsgruppe um 16,0 Punkte. Der Unterschied von knapp 16 Punkten war groß und eindeutig.
Aber auch Training wirkte. 16 Punkte sind eine Verbesserung, die die meisten im Alltag deutlich spüren, und sie kam ohne Operation.
Die Prothesengruppe hatte viel mehr ernste Nebenwirkungen. 24 ernste Ereignisse gegen 6 in der Trainingsgruppe, also viermal so viele. Darunter waren Blutgerinnsel, tiefe Infektionen und Steifheit, die eine erneute Behandlung unter Narkose erforderte.
Die meisten in der Trainingsgruppe wurden nicht operiert. Nach einem Jahr hatten sich 13 der 50, also 26 Prozent, doch für ein neues Knie entschieden. Die übrigen 74 Prozent kamen mit dem Training zurecht.

Als die Forscher die Teilnehmenden zwei Jahre lang begleiteten, blieb das Muster bestehen (2). Die Prothesengruppe hatte weiterhin den größten Fortschritt. Aber in der Trainingsgruppe hatten zwei von drei Patienten, die alle als geeignet für die Operation eingestuft waren, sie um mindestens zwei Jahre verschoben. Die Forscher fanden auch, dass die 12 Wochen Behandlung besser wirkten als schriftliche Beratung allein. Es war also das Training und nicht nur die Zeit, die den Unterschied machte.

Eine parallele Studie mit Patienten, die noch nicht für eine Prothese geeignet waren, zeigte dasselbe: Zwölf Wochen individuelle, nicht-operative Behandlung brachten nach einem Jahr eine deutliche Verbesserung, ohne ernste Nebenwirkungen (3).

Es lohnt sich, die Zahlen zweimal zu lesen. Die Operation wirkt am besten, und das soll nicht kleingeredet werden. Aber sie kostet viermal so viele ernste Komplikationen, und zwei von drei kamen mindestens zwei Jahre ohne sie aus. Das ist der Grund, warum die Reihenfolge wichtig ist.

Was sagen die dänischen Leitlinien?

Die nationale klinische Leitlinie der dänischen Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen) zur Kniearthrose von 2012 empfiehlt, allen mit Kniearthrose als Grundbehandlung angeleitetes Training, Patientenschulung und Beratung zur Gewichtsabnahme anzubieten, bevor man etwas anderes in Betracht zieht. Die Leitlinie schreibt, dass Training eine Wirkung in derselben Größenordnung hat wie Schmerzmittel. Eine Operation wird erwogen, wenn die Grundbehandlung abgeschlossen ist und nicht genug geholfen hat. Das Leitliniensystem wird überarbeitet, aber die Reihenfolge ist in allen internationalen Leitlinien dieselbe: zuerst Training, Schulung und Gewicht, dann bei Bedarf Medikamente und zum Schluss die Chirurgie (4).

In Dänemark bedeutet das in der Praxis, dass die meisten Orthopäden heute fragen, ob du ein Trainingsprogramm abgeschlossen hast, bevor sie dich auf die Warteliste setzen. Das ist nicht, um dich hinzuhalten. Es ist, weil ein Teil derer, die trainieren, die Operation am Ende nicht braucht, und weil die, die doch operiert werden, ein besseres Ergebnis haben, wenn sie kräftig in die Operation gehen.

Was Training mit einem Knie mit Arthrose macht

Es kann unlogisch wirken, dass es einem Knie, in dem der Knorpel dünner geworden ist, besser gehen soll, wenn es belastet wird. Aber Knorpel ist kein Reifen, der abgefahren wird. Er ist lebendes Gewebe, das sich an Belastung anpasst, und der Oberschenkelmuskel, die Gelenkkapsel und das Nervensystem rund um das Knie bestimmen den Schmerz stärker als die Dicke des Knorpels. Eine Cochrane-Übersicht über 54 Studien fand mit hoher Sicherheit, dass Training den Schmerz bei Kniearthrose senkt und die Funktion verbessert (5). Eine dänische Analyse von 48 Studien zeigte, dass die beste Wirkung von Programmen mit einem klaren Ziel kommt, ausgerichtet auf den Oberschenkelmuskel, mindestens dreimal pro Woche (6).

Ein Knie mit Arthrose wird also besser, wenn die Muskeln drumherum kräftiger werden, wenn es sich in kleinen Schritten an Treppen und Kniebeugen gewöhnt und wenn du aufhörst zu fürchten, dass jeder Schritt es weiter abnutzt. Warum Schmerz und Schaden nicht dasselbe sind, haben wir unter Knieschmerzen und ein empfindliches Nervensystem beschrieben.

Wem nützt ein neues Knie?

Für manche ist die Operation die richtige Entscheidung. Das typische Bild ist:

Du hast ein ordentliches Trainingsprogramm über mindestens drei Monate abgeschlossen, am besten mit Physiotherapie, und es hat nicht genug geholfen.
Der Schmerz schränkt dich jeden Tag ein: Du kannst die Wege nicht gehen, die du gehen möchtest, Treppen sind ein Problem, und du wachst nachts auf.
Das Röntgenbild zeigt eine ausgeprägte Arthrose. Das Bild allein entscheidet nichts, aber zusammen mit den Beschwerden fließt es in die Beurteilung ein.
Du hast ausprobiert, was Medikamente beitragen können, und es reicht nicht.
Du bist auf monatelanges Reha-Training danach eingestellt. Ein neues Knie ist nicht fertig, wenn du entlassen wirst. Es wird gut durch das Training, das du in den ersten Monaten machst.

Das Alter allein ist kein Argument dafür oder dagegen. Jüngere Patienten brauchen häufiger eine erneute Operation, wenn die Prothese verschlissen ist, und werden deshalb etwas zurückhaltender beurteilt. Auch sehr alte Patienten werden operiert, wenn sie gesund genug für die Narkose sind.

Umgekehrt ist ein neues Knie selten die Antwort, wenn der Schmerz vor allem von der Kniescheibe kommt, wenn du noch nicht trainiert hast oder wenn das Röntgenbild leichte Veränderungen zeigt. Dann gibt es zuerst viel zu gewinnen.

Was du tun kannst, während du dich entscheidest

Egal ob du am Ende operiert wirst oder nicht, die nächsten drei Monate nutzt du am besten zum Trainieren. Entweder geht es dir so gut, dass die Operation warten kann, oder du gehst kräftiger in die Operation, und das macht das Reha-Training danach leichter. Es gibt keine Situation, in der drei Monate Training verschwendet sind.

So gehst du vor:

Wähle Training mit einem Ziel: Kraft im Oberschenkelmuskel. Kniebeuge an der Wand, Kniebeuge vom Stuhl, Aufsteigen auf eine Stufe, Kniebeuge zum Stuhl. Dreimal pro Woche. Wir haben die Übungen unter Die besten Übungen bei Knieschmerzen zusammengestellt.
Nutze die Schmerzregel. Schmerz von 0 bis 2 während des Trainings ist sicher, 3 bis 5 ist akzeptabel, über 5 ist zu viel. Und der Schmerz muss am nächsten Tag wieder auf dem gewohnten Niveau sein. Mehr dazu unter Darfst du mit Knieschmerzen trainieren?.
Geh spazieren, fahr Rad oder schwimm nebenbei. Ausdauertraining wirkt auch bei Arthrose, und das Fahrrad belastet das Knie schonend.
Such nach einem Programm aus Schulung und Training. In Dänemark heißt es GLA:D und ist genau die Behandlung, die in der Studie oben eingesetzt wurde. Frag in einer Physiotherapiepraxis, ob es ein Angebot mit Schulung und angeleitetem Training gibt.
Sprich mit deiner Hausarztpraxis über das Gewicht, wenn es ein Thema ist. Jedes Kilo, das du abnimmst, entlastet das Knie auf Treppen um mehrere Kilo. Es ist keine Bedingung, um anzufangen, und Training hilft bei jedem Gewicht.

Gib dem Ganzen drei Monate, und entscheide dann neu. Geht es dir besser, machst du weiter. Wenn nicht, hast du ein starkes Argument für eine Operation und ein kräftigeres Knie, mit dem du in die Operation gehst.

Ein Knieprogramm, das sich anpasst

Rehabo stellt ein Reha-Programm für dein Knie zusammen, je nachdem, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung gibst du an, wie weh es getan hat. Das Programm geht eine Stufe höher, bleibt oder geht eine Stufe zurück, je nach deiner Antwort. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

Stell dein Knieprogramm zusammen

Das Programm ist als Training vor einer möglichen Operation gedacht und als Fortsetzung, wenn der Reha-Plan des Krankenhauses abgeschlossen ist. Nach einer Knieprothese gilt zuerst der Plan des Krankenhauses. Das Programm ist kein Reha-Plan für die ersten Wochen nach der Operation.

Wann solltest du zum Arzt?

Ein Knie mit Arthrose, das warm und geschwollen ist und zusammen mit Fieber wehtut, muss noch am selben Tag ärztlich angesehen werden. Es kann eine Infektion im Gelenk sein, und das gilt vor und besonders nach einer Operation. Ein Knie, das dich plötzlich nicht mehr trägt oder das blockiert, sollte ebenfalls untersucht werden. Und wenn du drei Monate ohne Fortschritt trainiert hast, ist es Zeit für ein neues Gespräch in deiner Hausarztpraxis darüber, was der nächste Schritt sein soll.

Fazit

Ein neues Knie bringt mehr Linderung als Training, aber viermal so viele ernste Nebenwirkungen. Das hat die dänische Studie von 2015 gezeigt.
Zwei von drei, die für eine Operation geeignet waren, konnten sie mit zwölf Wochen Training und Schulung um mindestens zwei Jahre verschieben.
Die dänischen Leitlinien setzen Training, Schulung und Gewicht an erste Stelle. Eine Operation wird erwogen, wenn das ohne ausreichende Wirkung abgeschlossen ist.
Die Operation ist richtig für die, die trainiert haben, trotzdem jeden Tag eingeschränkt sind und bereit für monatelanges Reha-Training danach sind.
Die nächsten drei Monate nutzt du am besten zum Trainieren, egal wie du dich entscheidest. Kein Ausgang macht dieses Training wertlos.

Quellen

A randomized, controlled trial of total knee replacement (Skou, N Engl J Med, 2015)
Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis: 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2018)
The efficacy of 12 weeks non-surgical treatment for patients not eligible for total knee replacement: a randomized controlled trial with 1-year follow-up (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2015)
OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis (Bannuru, Osteoarthritis Cartilage, 2019)
Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? (Bourne, Clin Orthop Relat Res, 2010)