Als de artrose in je knie al jaren speelt, en de pijn grenzen stelt aan wandelingen, trappen en je nachtrust, komt de vraag op: heb ik een nieuwe knie nodig? Voor sommigen is het antwoord ja, en de operatie is een van de best werkende die de orthopedie heeft. Voor veel meer mensen is het antwoord "nog niet", en daar zit goed onderzoek achter, het meeste ervan Deens.
Dit artikel laat zien wat een nieuwe knie is, wat het Deense onderzoek liet zien toen voor het eerst een knieprothese rechtstreeks met training werd vergeleken, wie baat heeft bij de operatie, waarom de Deense richtlijnen training op de eerste plaats zetten, en hoe je de wachttijd gebruikt, wat je ook beslist. De grote gids over de knie vind je in Pijn in de knie: de gids over kniepijn, en een grondige uitleg over de diagnose in Artrose in de knie.
Wat is een nieuwe knie?
Een nieuwe knie, een knieprothese, is een operatie waarbij de chirurg de beschadigde gewrichtsvlakken van het dijbeen en het scheenbeen weghaalt en vervangt door metaal en kunststof. Soms wordt maar de helft van de knie vervangen. De operatie duurt ongeveer een uur, de opname een paar dagen, en de revalidatie maanden. In Denemarken worden elk jaar duizenden knieprotheses geplaatst.
De meeste mensen zijn blij met hun nieuwe knie. De pijn neemt duidelijk af, en de functie wordt beter. Maar een prothese is geen nieuwe, jonge knie. Ongeveer een op de vijf is niet tevreden met het resultaat (7), sommigen houden pijn, de knie buigt zelden nog zo ver als vroeger, en een prothese gaat niet eeuwig mee. De operatie kan ook, zoals elke operatie, ernstige complicaties geven.
Daarom verdient de vraag een goed antwoord, en niet alleen een ja.
Het Deense onderzoek: prothese tegenover training
In 2015 publiceerden onderzoekers uit Aalborg en Odense het eerste onderzoek ter wereld dat een nieuwe knie rechtstreeks vergeleek met training (1). 100 patiënten met matige tot ernstige artrose, die allemaal geschikt waren bevonden voor een knieprothese, werden door loting verdeeld: de helft kreeg de operatie, gevolgd door twaalf weken niet-chirurgische behandeling, de andere helft kreeg alleen de twaalf weken behandeling. De behandeling bestond uit begeleide training, voorlichting, voedingsadvies, inlegzolen en pijnstillers als dat nodig was.
Na een jaar zag het beeld er zo uit:
- De groep met een nieuwe knie had er het meeste aan. Op een totaalscore voor pijn, klachten, functie en kwaliteit van leven van 0 tot 100 ging de prothesegroep 32,5 punten vooruit en de trainingsgroep 16,0 punten. Het verschil van bijna 16 punten was groot en duidelijk.
- Maar training werkte ook. 16 punten is een verbetering die de meeste mensen in het dagelijks leven duidelijk merken, en die kwam zonder operatie.
- De prothesegroep had veel meer ernstige bijwerkingen. 24 ernstige voorvallen tegenover 6 in de trainingsgroep, dus vier keer zoveel. Het ging onder andere om trombose, diepe infecties en stijfheid waarvoor een nieuwe behandeling onder narcose nodig was.
- De meesten in de trainingsgroep werden niet geopereerd. Na een jaar hadden 13 van de 50, dus 26 procent, toch gekozen voor een nieuwe knie. De andere 74 procent redden het met de training.
Toen de onderzoekers de deelnemers twee jaar volgden, bleef het patroon (2). De prothesegroep had nog steeds de grootste vooruitgang. Maar in de trainingsgroep hadden twee op de drie patiënten, die allemaal geschikt waren bevonden voor een operatie, die minstens twee jaar uitgesteld. De onderzoekers vonden ook dat de 12 weken behandeling beter werkten dan alleen schriftelijk advies, dus het was de training, niet alleen de tijd, die het verschil maakte.
Een parallel onderzoek met patiënten die nog niet geschikt waren voor een prothese liet hetzelfde zien: twaalf weken individuele, niet-chirurgische behandeling gaf na een jaar een duidelijke verbetering, zonder ernstige bijwerkingen (3).
Het is de moeite waard om de cijfers twee keer te lezen. De operatie werkt het best, en dat moet niet kleiner worden gemaakt. Maar hij kost vier keer zoveel ernstige complicaties, en twee op de drie konden minstens twee jaar zonder. Daarom doet de volgorde ertoe.
Wat zeggen de Deense richtlijnen?
De nationale klinische richtlijn voor knieartrose van de Deense Sundhedsstyrelsen uit 2012 raadt aan om iedereen met artrose in de knie begeleide training, voorlichting en advies over afvallen aan te bieden als basisbehandeling, voordat iets anders wordt overwogen. De richtlijn schrijft dat training een effect heeft van dezelfde grootte als pijnstillers. Een operatie is wat je overweegt als de basisbehandeling is afgerond en niet genoeg heeft geholpen. Het systeem van richtlijnen wordt herzien, maar de volgorde is in alle internationale richtlijnen dezelfde: eerst training, voorlichting en gewicht, dan medicijnen als dat nodig is, en tot slot een operatie (4).
In Denemarken betekent dat in de praktijk dat de meeste orthopedisch chirurgen tegenwoordig vragen of je een trainingstraject hebt afgerond voordat ze je op de wachtlijst zetten. Dat is niet om je aan het lijntje te houden. Het is omdat een deel van de mensen die trainen de operatie uiteindelijk niet nodig heeft, en omdat wie toch geopereerd wordt een beter resultaat krijgt als hij er sterk aan begint.
Wat training doet met een knie met artrose
Het kan onlogisch lijken dat een knie waarvan het kraakbeen dun is geworden, beter wordt van belasting. Maar kraakbeen is geen band die afslijt. Het is levend weefsel dat zich aanpast aan belasting, en de bovenbeenspier, het gewrichtskapsel en het zenuwstelsel rond de knie bepalen meer van de pijn dan de dikte van het kraakbeen. Een Cochrane-overzicht van 54 onderzoeken vond met grote zekerheid dat training de pijn bij artrose in de knie vermindert en de functie verbetert (5). Een Deense analyse van 48 onderzoeken liet zien dat het beste effect komt van programma's met één duidelijk doel, gericht op de bovenbeenspier, minstens drie keer per week (6).
Een knie met artrose wordt dus beter als de spieren eromheen sterker worden, als hij in kleine stappen went aan trappen en squats, en als je ophoudt te vrezen dat elke stap hem verder laat slijten. We hebben meer geschreven over waarom pijn en schade niet hetzelfde zijn in Kniepijn en een gevoelig zenuwstelsel.
Wie heeft baat bij een nieuwe knie?
Voor sommigen is de operatie de juiste beslissing. Het typische beeld is:
- Je hebt een goed trainingstraject van minstens drie maanden afgerond, het liefst met een fysiotherapeut, en het heeft niet genoeg geholpen.
- De pijn beperkt je elke dag: je kunt de wandelingen die je wilt niet maken, trappen zijn een probleem, en je wordt 's nachts wakker.
- De röntgenfoto laat duidelijke artrose zien. De foto alleen beslist niets, maar samen met de klachten telt hij mee in de beoordeling.
- Je hebt geprobeerd wat medicijnen kunnen bijdragen, en het is niet genoeg.
- Je bent bereid tot maanden revalidatie daarna. Een nieuwe knie is niet klaar als je uit het ziekenhuis komt. Hij wordt goed door de training die je de eerste maanden doet.
Leeftijd op zich is geen argument voor of tegen. Jongere patiënten hebben vaker een nieuwe operatie nodig als de prothese versleten raakt, en worden daarom iets terughoudender beoordeeld. Veel oudere patiënten worden ook geopereerd, als ze gezond genoeg zijn voor de narcose.
Andersom is een nieuwe knie zelden het antwoord als de pijn vooral van de knieschijf komt, als je nog niet hebt getraind, of als de röntgenfoto lichte veranderingen laat zien. Dan valt er eerst veel te winnen.
Wat je kunt doen terwijl je beslist
Of je nu uiteindelijk een operatie krijgt of niet, de komende drie maanden kun je het best gebruiken om te trainen. Of je gaat zo goed vooruit dat de operatie kan wachten, of je komt er sterker aan, en dat maakt de revalidatie daarna makkelijker. Er is geen situatie waarin drie maanden training verspild is.
Zo doe je het:
- Kies training met één doel: kracht in je bovenbeenspier. Squat tegen de muur, squat vanaf een stoel, opstappen op een trede, kniebuiging naar een stoel. Drie keer per week. We hebben de oefeningen verzameld in De beste oefeningen tegen pijn in de knie.
- Gebruik de pijnregel. Pijn van 0 tot 2 tijdens de training is veilig, 3 tot 5 is acceptabel, boven de 5 is te veel. En de pijn moet de volgende dag terug zijn op het gewone niveau. Lees meer in Mag je trainen met pijn in je knie?.
- Wandel, fiets of zwem ernaast. Conditietraining werkt ook bij artrose, en fietsen belast je knie op een zachte manier.
- Overweeg een begeleid oefentraject. GLA:D, het Deense behandelprogramma bij artrose dat in Denemarken door fysiotherapeuten in het hele land wordt aangeboden, is precies de behandeling die in het onderzoek hierboven werd gebruikt. Overleg met je huisarts of een fysiotherapeut wat er bij jou in de buurt is.
- Praat met je huisarts over gewicht, als dat speelt. Elke kilo die je afvalt, ontlast je knie op de trap met meerdere kilo's. Het is geen voorwaarde om te beginnen, en training helpt bij elk gewicht.
Geef het drie maanden, en kijk dan opnieuw. Gaat het beter, dan ga je door. Gaat het niet beter, dan heb je een sterk argument voor een operatie en een sterkere knie om mee geopereerd te worden.
Een knieprogramma dat zich aanpast
Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor de knie samen op basis van waar het pijn doet, en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder hulpmiddelen, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je begint gratis.
Het programma is bedoeld als de training voor een eventuele operatie, en als het vervolg als het revalidatieplan van het ziekenhuis is afgerond. Na een knieprothese gaat het plan van het ziekenhuis voor. Het programma is geen revalidatieplan voor de eerste weken na de operatie.
Wanneer moet je naar de huisarts?
Een knie met artrose die warm en gezwollen is en pijn doet terwijl je koorts hebt, moet dezelfde dag worden bekeken. Het kan een infectie in het gewricht zijn, en dat geldt zowel voor als vooral na een operatie. Een knie die je plotseling niet meer draagt, of die op slot gaat, moet ook worden beoordeeld. En heb je drie maanden getraind zonder vooruitgang, dan is het tijd voor een nieuw gesprek met je huisarts over wat de volgende stap moet zijn.
Conclusie
- Een nieuwe knie geeft meer verlichting dan training, maar vier keer zoveel ernstige bijwerkingen. Dat liet het Deense onderzoek uit 2015 zien.
- Twee op de drie die geschikt waren voor een operatie, konden die met twaalf weken training en voorlichting minstens twee jaar uitstellen.
- De Deense richtlijnen zetten training, voorlichting en gewicht op de eerste plaats. Een operatie wordt overwogen als dat is afgerond zonder genoeg effect.
- De operatie is de juiste keuze voor wie heeft getraind, nog steeds elke dag beperkt is en klaar is voor maanden revalidatie daarna.
- De komende drie maanden kun je het best gebruiken om te trainen, wat je ook beslist. Bij geen enkele uitkomst is die training verspild.
Bronnen
- A randomized, controlled trial of total knee replacement (Skou, N Engl J Med, 2015)
- Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis: 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2018)
- The efficacy of 12 weeks non-surgical treatment for patients not eligible for total knee replacement: a randomized controlled trial with 1-year follow-up (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2015)
- OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis (Bannuru, Osteoarthritis Cartilage, 2019)
- Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
- Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
- Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? (Bourne, Clin Orthop Relat Res, 2010)