Når slidgigten i knæet har stået på i årevis, og smerten sætter grænser for gåture, trapper og nattesøvn, dukker spørgsmålet op: Skal jeg have et nyt knæ? For nogle er svaret ja, og operationen er en af de bedst virkende, ortopædkirurgien har. For mange flere er svaret "ikke endnu", og det er der god forskning bag, det meste af den dansk.
Denne artikel gennemgår, hvad et nyt knæ er, hvad det danske forsøg viste, da man for første gang sammenlignede knæprotese direkte med træning, hvem der har gavn af operationen, hvorfor de danske retningslinjer sætter træning først, og hvordan du bruger ventetiden, uanset hvad du beslutter. Den store guide til knæet finder du i Ondt i knæet: guiden til knæsmerter, og en grundig gennemgang af diagnosen i Slidgigt i knæet.
Hvad er et nyt knæ?
Et nyt knæ, en knæprotese eller knæalloplastik, er en operation, hvor kirurgen fjerner de beskadigede ledflader på lårbenet og skinnebenet og erstatter dem med metal og plast. Nogle gange udskiftes kun den ene halvdel af knæet. Operationen tager en times tid, indlæggelsen et par dage, og genoptræningen måneder. Der udføres flere tusinde knæproteseoperationer om året i Danmark.
De fleste bliver glade for deres nye knæ. Smerten falder markant, og funktionen bliver bedre. Men en protese er ikke et nyt, ungt knæ. Omkring hver femte er ikke tilfreds med resultatet (7), nogle har fortsat smerter, knæet bøjer sjældent helt så meget som før, og en protese holder ikke evigt. Operationen kan også, som al kirurgi, give alvorlige komplikationer.
Det er derfor, spørgsmålet fortjener et ordentligt svar og ikke bare et ja.
Det danske forsøg: protese mod træning
I 2015 offentliggjorde forskere fra Aalborg og Odense det første forsøg i verden, der sammenlignede et nyt knæ direkte med træning (1). 100 patienter med moderat til svær slidgigt, som alle var vurderet egnede til en knæprotese, blev fordelt ved lodtrækning: Halvdelen fik operationen efterfulgt af tolv ugers ikke-kirurgisk behandling, den anden halvdel fik kun de tolv ugers behandling. Behandlingen bestod af superviseret træning, undervisning, kostvejledning, indlægssåler og smertestillende medicin efter behov.
Efter et år så billedet sådan ud:
- Gruppen med nyt knæ fik mest ud af det. På en samlet score for smerte, symptomer, funktion og livskvalitet fra 0 til 100 forbedrede protesegruppen sig med 32,5 point og træningsgruppen med 16,0 point. Forskellen på knap 16 point var stor og klar.
- Men træning virkede også. 16 point er en forbedring, de fleste kan mærke tydeligt i hverdagen, og den kom uden en operation.
- Protesegruppen havde langt flere alvorlige bivirkninger. 24 alvorlige hændelser mod 6 i træningsgruppen, altså fire gange så mange. Det drejede sig blandt andet om blodpropper, dybe infektioner og stivhed, der krævede ny behandling under bedøvelse.
- De fleste i træningsgruppen blev ikke opereret. Efter et år havde 13 af de 50, altså 26 procent, valgt at få knæet udskiftet alligevel. De øvrige 74 procent klarede sig med træningen.
Da forskerne fulgte deltagerne i to år, holdt mønstret (2). Protesegruppen havde stadig størst fremgang. Men i træningsgruppen havde to ud af tre patienter, som alle var vurderet egnede til operation, udskudt den i mindst to år. Forskerne fandt også, at de 12 ugers behandling virkede bedre end skriftlig rådgivning alene, så det var træningen, ikke bare tiden, der gjorde forskellen.
Et parallelt forsøg med patienter, der endnu ikke var egnede til protese, viste det samme: Tolv ugers individuel, ikke-kirurgisk behandling gav en klar forbedring efter et år, uden alvorlige bivirkninger (3).
Det er værd at læse tallene to gange. Operationen virker bedst, og det skal ikke tales ned. Men den koster fire gange så mange alvorlige komplikationer, og to ud af tre kunne klare sig uden i mindst to år. Det er grunden til, at rækkefølgen betyder noget.
Hvad siger de danske retningslinjer?
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for knæartrose fra 2012 anbefaler, at alle med slidgigt i knæet tilbydes superviseret træning, patientuddannelse og vejledning om vægttab som den grundlæggende behandling, før man overvejer andet. Retningslinjen skriver, at træning har en effekt af samme størrelse som smertestillende medicin. Operation er det, man overvejer, når den grundlæggende behandling er gennemført og ikke har hjulpet nok. Retningslinjesystemet er under revision, men rækkefølgen er den samme i alle internationale retningslinjer: først træning, uddannelse og vægt, så medicin ved behov, og til sidst kirurgi (4).
I praksis betyder det, at de fleste ortopædkirurger i dag spørger, om du har gennemført et træningsforløb, før de sætter dig på ventelisten. Det er ikke for at holde dig hen. Det er, fordi en del af dem, der træner, ender med ikke at have brug for operationen, og fordi dem, der alligevel opereres, får et bedre resultat, når de kommer stærke ind til den.
Hvad træning gør ved et knæ med slidgigt
Det kan virke ulogisk, at et knæ, hvor brusken er blevet tynd, skulle få det bedre af at blive belastet. Men brusk er ikke et dæk, der slides ned. Det er levende væv, der tilpasser sig belastning, og lårmusklen, ledkapslen og nervesystemet omkring knæet bestemmer mere for smerten end bruskens tykkelse gør. En Cochrane-gennemgang af 54 forsøg fandt med høj sikkerhed, at træning mindsker smerten ved slidgigt i knæet og forbedrer funktionen (5). En dansk analyse af 48 forsøg viste, at den bedste effekt kommer af programmer med ét klart mål, rettet mod lårmusklen, mindst tre gange om ugen (6).
Så et knæ med slidgigt får det bedre, når musklerne omkring det bliver stærkere, når det vænnes til trapper og squat i små skridt, og når du holder op med at frygte, at hvert skridt slider det yderligere. Vi har skrevet mere om, hvorfor smerte og skade ikke er det samme, i Knæsmerter og et følsomt nervesystem.
Hvem har gavn af et nyt knæ?
Operationen er den rigtige beslutning for nogle. Det typiske billede er:
- Du har gennemført et ordentligt træningsforløb på mindst tre måneder, gerne med en fysioterapeut, og det har ikke hjulpet nok.
- Smerten begrænser dig hver dag: Du kan ikke gå de ture, du vil, trapper er et problem, og du vågner om natten.
- Røntgenbilledet viser udtalt slidgigt. Billedet alene afgør intet, men sammen med symptomerne indgår det i vurderingen.
- Du har prøvet det, medicin kan bidrage med, og det rækker ikke.
- Du er indstillet på måneders genoptræning bagefter. Et nyt knæ er ikke færdigt, når du bliver udskrevet. Det bliver godt af den træning, du laver de første måneder.
Alder i sig selv er ikke et argument for eller imod. Yngre patienter får oftere brug for en ny operation, når protesen bliver slidt, og vurderes derfor lidt mere tilbageholdende. Meget ældre patienter opereres også, hvis de er raske nok til bedøvelsen.
Omvendt er et nyt knæ sjældent svaret, hvis smerten primært kommer fra knæskallen, hvis du ikke har trænet endnu, eller hvis røntgenbilledet viser lette forandringer. Så er der meget at hente først.
Hvad du kan gøre, mens du beslutter dig
Uanset om du ender med en operation eller ej, er de næste tre måneder bedst brugt på at træne. Enten bliver du så godt tilpas, at operationen kan vente, eller også kommer du stærkere til den, og det gør genoptræningen bagefter lettere. Der er ingen situation, hvor tre måneders træning er spildt.
Gør det sådan:
- Vælg træning med ét mål: styrke i lårmusklen. Squat ved væg, squat fra en stol, trin op på et trin, knæbøj til en stol. Tre gange om ugen. Vi har samlet øvelserne i De bedste øvelser mod ondt i knæet.
- Brug smertereglen. Smerte fra 0 til 2 under træningen er sikkert, 3 til 5 er acceptabelt, over 5 er for meget. Og smerten skal være tilbage på det sædvanlige næste dag. Læs mere i Må du træne med ondt i knæet?.
- Gå, cykl eller svøm ved siden af. Konditionstræning virker også på slidgigt, og cyklen belaster knæet skånsomt.
- Overvej et GLA:D-forløb. Det danske behandlingsprogram for slidgigt, som tilbydes hos fysioterapeuter i hele landet, er præcis den behandling, der blev brugt i forsøget ovenfor.
- Tal med lægen om vægt, hvis det er relevant. Hvert kilo, du taber, letter knæet med flere kilo på trapper. Det er ikke et krav for at komme i gang, og træning hjælper ved enhver vægt.
Giv det tre måneder, og tag så stilling igen. Hvis du er bedre tilpas, fortsætter du. Hvis du ikke er, har du et stærkt argument for operation og et stærkere knæ at blive opereret i.
Få et knæprogram, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til knæet ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Programmet er tænkt som træningen før en eventuel operation, og som fortsættelsen, når hospitalets genoptræningsplan er afsluttet. Efter en knæprotese gælder hospitalets plan først. Programmet er ikke en genoptræningsplan til de første uger efter operationen.
Hvornår skal du til lægen?
Et knæ med slidgigt, der er varmt, hævet og gør ondt sammen med feber, skal ses samme dag. Det kan være en infektion i leddet, og det gælder både før og især efter en operation. Et knæ, der pludselig ikke kan bære dig, eller som låser fast, skal også vurderes. Og hvis du har trænet i tre måneder uden fremgang, er det tid til en ny snak med lægen om, hvad næste skridt skal være.
Konklusion
- Et nyt knæ giver mere lindring end træning, men fire gange så mange alvorlige bivirkninger. Det viste det danske forsøg fra 2015.
- To ud af tre, der var egnede til operation, kunne udskyde den i mindst to år med tolv ugers træning og undervisning.
- De danske retningslinjer sætter træning, uddannelse og vægt først. Operation overvejes, når det er gennemført uden nok effekt.
- Operationen er den rigtige for dem, der har trænet, stadig er begrænset hver dag og er klar til måneders genoptræning bagefter.
- De næste tre måneder er bedst brugt på at træne, uanset hvad du beslutter. Ingen af udfaldene gør den træning spildt.
Referencer
- A randomized, controlled trial of total knee replacement (Skou, N Engl J Med, 2015)
- Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis: 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2018)
- The efficacy of 12 weeks non-surgical treatment for patients not eligible for total knee replacement: a randomized controlled trial with 1-year follow-up (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2015)
- OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis (Bannuru, Osteoarthritis Cartilage, 2019)
- Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
- Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
- Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? (Bourne, Clin Orthop Relat Res, 2010)