Artros i knät: ny knäled eller träning?

När artrosen i knät har pågått i åratal och smärtan sätter gränser för promenader, trappor och nattsömn dyker frågan upp: Behöver jag en ny knäled? För vissa är svaret ja, och operationen är en av de mest verkningsfulla som ortopedin har. För många fler är svaret ”inte än”, och det finns god forskning bakom det, det mesta av den dansk.

Den här artikeln går igenom vad en ny knäled är, vad det danska försöket visade när man för första gången jämförde knäprotes direkt med träning, vem som har nytta av operationen, varför de danska riktlinjerna sätter träning först och hur du använder tiden fram till en eventuell operation, oavsett vad du bestämmer dig för. Den stora guiden till knät hittar du i Ont i knät: guiden till knäsmärta, och en grundlig genomgång av diagnosen i Artros i knät.

Vad är en ny knäled?

En ny knäled, en knäprotes, är en operation där kirurgen tar bort de skadade ledytorna på lårbenet och skenbenet och ersätter dem med metall och plast. Ibland byts bara ena halvan av knät ut. Operationen tar ungefär en timme, sjukhusvistelsen ett par dagar och rehabträningen månader. Det görs flera tusen knäprotesoperationer om året i Danmark.

De flesta blir nöjda med sin nya knäled. Smärtan minskar markant och funktionen blir bättre. Men en protes är inte ett nytt, ungt knä. Ungefär var femte är inte nöjd med resultatet (7), en del har kvar smärta, knät böjs sällan riktigt lika mycket som förut, och en protes håller inte för evigt. Operationen kan också, som all kirurgi, ge allvarliga komplikationer.

Det är därför frågan förtjänar ett ordentligt svar och inte bara ett ja.

Det danska försöket: protes mot träning

År 2015 publicerade forskare från Aalborg och Odense det första försöket i världen som jämförde en ny knäled direkt med träning (1). 100 patienter med måttlig till svår artros, som alla hade bedömts vara lämpliga för en knäprotes, lottades: Hälften fick operationen följd av tolv veckors icke-kirurgisk behandling, den andra hälften fick bara de tolv veckornas behandling. Behandlingen bestod av handledd träning, patientutbildning, kostrådgivning, inlägg och smärtstillande läkemedel vid behov.

Efter ett år såg bilden ut så här:

Gruppen med ny knäled fick ut mest. På en samlad poäng för smärta, symtom, funktion och livskvalitet från 0 till 100 förbättrades protesgruppen med 32,5 poäng och träningsgruppen med 16,0 poäng. Skillnaden på knappt 16 poäng var stor och tydlig.
Men träning fungerade också. 16 poäng är en förbättring som de flesta tydligt märker i vardagen, och den kom utan en operation.
Protesgruppen hade betydligt fler allvarliga biverkningar. 24 allvarliga händelser mot 6 i träningsgruppen, alltså fyra gånger så många. Det handlade bland annat om blodproppar, djupa infektioner och stelhet som krävde ny behandling under narkos.
De flesta i träningsgruppen opererades inte. Efter ett år hade 13 av de 50, alltså 26 procent, ändå valt att byta ut knät. De övriga 74 procenten klarade sig med träningen.

När forskarna följde deltagarna i två år höll mönstret (2). Protesgruppen hade fortfarande störst förbättring. Men i träningsgruppen hade två av tre patienter, som alla hade bedömts vara lämpliga för operation, skjutit upp den i minst två år. Forskarna fann också att de tolv veckornas behandling fungerade bättre än enbart skriftliga råd, så det var träningen, inte bara tiden, som gjorde skillnaden.

Ett parallellt försök med patienter som ännu inte var lämpliga för protes visade samma sak: Tolv veckors individuell, icke-kirurgisk behandling gav en tydlig förbättring efter ett år, utan allvarliga biverkningar (3).

Det är värt att läsa siffrorna två gånger. Operationen fungerar bäst, och det ska inte talas ned. Men den kostar fyra gånger så många allvarliga komplikationer, och två av tre kunde klara sig utan den i minst två år. Det är skälet till att ordningen spelar roll.

Vad säger de danska riktlinjerna?

Danska Sundhedsstyrelsens nationella kliniska riktlinje för knäartros från 2012 rekommenderar att alla med artros i knät erbjuds handledd träning, patientutbildning och råd om viktnedgång som grundbehandling, innan man överväger något annat. Riktlinjen skriver att träning har en effekt av samma storlek som smärtstillande läkemedel. Operation är det man överväger när grundbehandlingen är genomförd och inte har hjälpt tillräckligt. Riktlinjesystemet håller på att revideras, men ordningen är densamma i alla internationella riktlinjer: först träning, patientutbildning och vikt, sedan läkemedel vid behov och till sist kirurgi (4).

I praktiken betyder det att det är klokt att genomföra en period med träning innan du och läkaren tar ställning till en operation. Det är inte för att förhala något. Det är för att en del av dem som tränar till slut inte behöver operationen, och för att de som ändå opereras får ett bättre resultat när de kommer starka till den.

Vad träning gör med ett knä med artros

Det kan verka ologiskt att ett knä där brosket har blivit tunt skulle må bättre av att belastas. Men brosk är inte ett däck som slits ned. Det är levande vävnad som anpassar sig till belastning, och lårmuskeln, ledkapseln och nervsystemet runt knät avgör mer om smärtan än broskets tjocklek gör. En Cochrane-genomgång av 54 försök fann med hög säkerhet att träning minskar smärtan vid artros i knät och förbättrar funktionen (5). En dansk analys av 48 försök visade att den bästa effekten kommer från program med ett tydligt mål, riktade mot lårmuskeln, minst tre gånger i veckan (6).

Så ett knä med artros mår bättre när musklerna runt det blir starkare, när det vänjs vid trappor och knäböj i små steg, och när du slutar vara rädd för att varje steg sliter på det. Vi har skrivit mer om varför smärta och skada inte är samma sak i Knäsmärta och ett känsligt nervsystem.

Vem har nytta av en ny knäled?

Operationen är rätt beslut för vissa. Den typiska bilden är:

Du har genomfört en ordentlig träningsperiod på minst tre månader, gärna med en fysioterapeut, och den har inte hjälpt tillräckligt.
Smärtan begränsar dig varje dag: Du kan inte gå de promenader du vill, trappor är ett problem och du vaknar på natten.
Röntgenbilden visar uttalad artros. Bilden ensam avgör ingenting, men tillsammans med symtomen ingår den i bedömningen.
Du har provat det som läkemedel kan bidra med, och det räcker inte.
Du är inställd på månader av rehabträning efteråt. En ny knäled är inte klar när du skrivs ut. Den blir bra av den träning du gör de första månaderna.

Ålder i sig är inte ett argument för eller emot. Yngre patienter behöver oftare en ny operation när protesen blir sliten, och bedöms därför lite mer återhållsamt. Mycket äldre patienter opereras också, om de är friska nog för narkosen.

Omvänt är en ny knäled sällan svaret om smärtan främst kommer från knäskålen, om du inte har tränat än, eller om röntgenbilden visar lätta förändringar. Då finns det mycket att vinna först.

Vad du kan göra medan du bestämmer dig

Oavsett om du till slut opereras eller inte är de närmaste tre månaderna bäst använda till att träna. Antingen mår du så bra att operationen kan vänta, eller så kommer du starkare till den, och det gör rehabträningen efteråt lättare. Det finns ingen situation där tre månaders träning är bortkastad.

Gör så här:

Välj träning med ett mål: styrka i lårmuskeln. Knäböj vid vägg, knäböj från en stol, steg upp på ett trappsteg, knäböj till en stol. Tre gånger i veckan. Vi har samlat övningarna i De bästa övningarna mot ont i knät.
Använd smärtregeln. Smärta från 0 till 2 under träningen är tryggt, 3 till 5 är acceptabelt, över 5 är för mycket. Och smärtan ska vara tillbaka på den vanliga nivån nästa dag. Läs mer i Får du träna med ont i knät?
Gå, cykla eller simma vid sidan av. Konditionsträning fungerar också vid artros, och cykeln belastar knät skonsamt.
Överväg GLA:D. Behandlingsprogrammet för artros utvecklades i Danmark och erbjuds också hos fysioterapeuter i Sverige. Det är just den behandling som användes i försöket ovan.
Prata med din vårdcentral om vikt om det är aktuellt. Varje kilo du går ned avlastar knät med flera kilo i trappor. Det är inte ett krav för att komma i gång, och träning hjälper vid alla vikter.

Ge det tre månader och ta sedan ställning igen. Om du mår bättre fortsätter du. Om du inte gör det har du ett starkt argument för operation och ett starkare knä att bli opererad i.

Få ett knäprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för knät utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet flyttar upp, håller kvar eller går ned ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt knäprogram

Programmet är tänkt som träningen före en eventuell operation, och som fortsättningen när sjukhusets plan för rehabträningen är avslutad. Efter en knäprotes gäller sjukhusets plan först. Programmet är inte en plan för rehabträning under de första veckorna efter operationen.

När ska du söka vård?

Ett knä med artros som är varmt, svullet och gör ont samtidigt som du har feber ska undersökas samma dag. Det kan vara en infektion i leden, och det gäller både före och särskilt efter en operation. Ett knä som plötsligt inte bär dig, eller som låser sig, ska också bedömas. Och om du har tränat i tre månader utan att det blir bättre är det dags för ett nytt samtal med din läkare om vad nästa steg ska vara.

Sammanfattning

En ny knäled ger mer lindring än träning, men fyra gånger så många allvarliga biverkningar. Det visade det danska försöket från 2015.
Två av tre som var lämpliga för operation kunde skjuta upp den i minst två år med tolv veckors träning och patientutbildning.
De danska riktlinjerna sätter träning, patientutbildning och vikt först. Operation övervägs när det är genomfört utan tillräcklig effekt.
Operationen är rätt för dem som har tränat, fortfarande är begränsade varje dag och är redo för månader av rehabträning efteråt.
De närmaste tre månaderna är bäst använda till att träna, oavsett vad du bestämmer dig för. Inget av utfallen gör den träningen bortkastad.

Referenser

A randomized, controlled trial of total knee replacement (Skou, N Engl J Med, 2015)
Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis: 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2018)
The efficacy of 12 weeks non-surgical treatment for patients not eligible for total knee replacement: a randomized controlled trial with 1-year follow-up (Skou, Osteoarthritis Cartilage, 2015)
OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis (Bannuru, Osteoarthritis Cartilage, 2019)
Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? (Bourne, Clin Orthop Relat Res, 2010)