Vondt i kneet sender deg ikke automatisk til legen. Det sender deg til nettet, der du kan lese at du bør gå til fysioterapeut, kjøpe en bandasje, hvile, trene, eller alt på én gang. Spørsmålet de fleste egentlig stiller, er enkelt: Er dette noe jeg kan trene meg ut av selv, eller trenger jeg en fagperson som ser på det?
Her kan du lese hva de danske anbefalingene sier, hva forskningen sier om veiledet trening og trening hjemme, hva en fysioterapeut kan som en app ikke kan, når en undersøkelse er verdt pengene, og når du ikke skal vente på noen av delene. Den store guiden til kneet finner du i Vondt i kneet: guiden til knesmerter.
Hva de danske anbefalingene sier
Den danske Sundhedsstyrelsens nasjonale kliniske retningslinje for kneartrose fra 2012 anbefaler veiledet trening, pasientopplæring og råd om vekttap som første behandling for alle med artrose i kneet. Den sier også at trening hjemme bør starte med et veiledet opplegg. Retningslinjen om meniskskader fra 2016 sier at en meniskskade ikke alltid skal opereres, at en slitasjebetinget meniskskade først skal behandles med trening hos en fysioterapeut, og at en kikkhullsoperasjon først vurderes etter tre til fire måneder med trening uten effekt. Et kne som er låst og ikke kan strekkes, skal derimot til en ortopedisk kirurg. Retningslinjesystemet er under revisjon, men anbefalingene om trening først er ikke endret.
Legg merke til ordet veiledet. Anbefalingene sier ikke bare at du skal trene. De sier at du skal begynne med å trene sammen med noen som kan se hva du gjør. Det er det en grunn til, og forskningen forklarer den.
Hva forskningen sier om veiledet trening
Trening virker ved artrose i kneet. En Cochrane-gjennomgang av 54 forsøk fant med evidens av høy kvalitet at trening reduserer smerten med omtrent 12 poeng på en skala fra 0 til 100 rett etter et treningsopplegg, og bedrer funksjonen med omtrent 10 poeng (1). Effekten avtar i månedene etter at man slutter.
Spørsmålet er da hvordan treningen skal foregå. En dansk analyse av 48 forsøk med til sammen over 4000 deltakere så nettopp på det (2). Tre ting gjorde forskjellen:
- Ett fokus. Programmer med ett klart mål, for eksempel styrke i lårmuskelen, virket klart bedre enn programmer som blandet litt kondisjon, litt styrke og litt balanse.
- Lårmuskelen. Øvelser rettet mot lårmuskelen reduserte smerten mer enn generell beintrening.
- Veiledning minst tre ganger i uken. Veiledet trening minst tre ganger i uken virket bedre enn sjeldnere veiledning.
Effekten var den samme uansett alder, vekt, smertenivå og hvor store forandringer røntgen viste (2). Det betyr to ting: at trening er for alle med artrose i kneet, og at det en fysioterapeut tilfører, ikke er magi, men dose, retning og noen som sørger for at du faktisk gjør det.
Ved smerter under kneskålen, den vanligste knesmerten hos voksne under 50, peker forskningen samme vei. Trening av hofte og kne sammen virker bedre enn trening av kneet alene (3), og et dansk forsøk med ungdom fant at trening tre ganger i uken i tre måneder i tillegg til opplæring ga bedre resultater etter både ett og to år (4). Les mer i Vondt under og rundt kneskålen.
Hva forskningen sier om trening hjemme og på avstand
Så langt taler forskningen for fysioterapeuten. Men den sier også noe om hva som virker når fysioterapeuten ikke er i rommet.
I et australsk forsøk fikk 148 personer over 50 år med langvarige knesmerter enten et hjemmetreningsprogram som en fysioterapeut satte opp og fulgte opp gjennom sju videosamtaler i løpet av tre måneder, eller bare informasjon på nettet. Gruppen med trening på avstand hadde mindre smerte når de gikk, og bedre funksjon etter tre måneder, og forskjellen holdt seg etter ni måneder (5).
Legg merke til at det ikke var trening helt alene. Det var trening som noen hadde satt opp, og som noen fulgte opp. Det ser ut til å være det avgjørende: ikke om fysioterapeuten står ved siden av deg, men om treningen blir gjort, blir gjort tyngre over tid, og om noen eller noe holder øye med hvordan kneet reagerer.
Hva en fysioterapeut kan som en app ikke kan
En fysioterapeut gjør fire ting som ingen nettside og ingen app kan:
- Undersøker kneet. Beveger det, trykker på det, tester leddbånd og menisk, ser deg gå og sette deg. Det er slik man skiller et irritert kneskål-ledd fra en meniskskade, eller en overbelastet sene fra en slimpose.
- Ser deg gjøre øvelsene. Om kneet faller innover, om du jukser med hofta, om dybden er riktig. Det er vanskelig å se på seg selv.
- Velger dosen. Hvor tungt, hvor dypt, hvor mange ganger i uken, og når det er tid for å gå opp et trinn.
- Vet når noe er noe annet. Et kne som hovner opp i løpet av få timer etter en vridning, et kne som låser seg, et kne som svikter og hovner opp, skal undersøkes, ikke trenes.
En fysioterapeut kan også vurdere om kneet bør skannes eller undersøkes av en kirurg, og hjelpe deg videre. Les mer om når en skanning gir mening, i Bør du få skannet kneet?.
Hva du kan gjøre selv
Det meste av det som virker, gjør du selv, også om du går til fysioterapeut. Fysioterapeuten ser deg en eller to ganger i uken. De andre dagene, og månedene etter at opplegget er ferdig, er dine.
Det du kan gjøre selv, er:
- Belaste kneet i små trinn. Reis deg langsomt fra stolen, gå opp på et trinn, stå på ett bein. Gjør det litt vanskeligere hver gang det føles lett.
- Bruke smerteregelen. Smerte fra 0 til 2 på en skala fra 0 til 10 er trygt, 3 til 5 er akseptabelt, og over 5 er for mye (6). Kneet skal være rolig igjen før neste økt. Er det verre dagen etter, går du et trinn ned. Les hele regelen i Kan du trene med vondt i kneet?.
- Holde det gående. Effekten av et treningsopplegg avtar i månedene etter at man slutter (1). Det som skiller dem som blir bedre, fra dem som blir bedre i seks uker, er om de holder det gående.
- Forstå hva smerten er. Et kne som har gjort vondt lenge, har et nervesystem som melder smerte lenge før kneet tar skade. Hver økt der kneet er rolig dagen etter, flytter grensen. Les mer i Knesmerter og et følsomt nervesystem.
Når er en undersøkelse verdt pengene?
Det finnes situasjoner der en fysioterapeut ikke er et valg mellom to like gode muligheter, men det riktige første steget:
- Etter en skade. En vridning, et fall, et slag mot kneet, særlig hvis kneet hovnet opp i løpet av det første døgnet. Her skal noen vurdere leddbånd og menisk før du begynner å belaste. Les mer i Vondt i kneet etter en vridning eller et fall.
- Et kne som svikter. Hvis kneet gir etter under deg og hovner opp etterpå, kan det være et leddbånd som er skadet. Les mer i Kneet svikter.
- Et hovent kne uten en klar grunn. Væske i kneet er leddets reaksjon på noe, og det må finnes.
- Ingen fremgang etter seks til tolv uker. Har du trent tålmodig og fulgt smerteregelen i to til tre måneder uten å komme videre, er det tid for at noen ser på om du trener det riktige.
- Artrose der du vurderer operasjon. Her bør du ha gjennomført et veiledet opplegg før beslutningen tas. Les mer i Artrose i kneet: nytt kne eller trening?.
Har du artrose og ingen av de andre punktene, er GLA:D det opplegget retningslinjene peker på. Les mer i GLA:D-trening: hva er det, og kan du gjøre det hjemme?.
Når skal du ikke vente på noen av dem?
Noen få tegn betyr lege eller legevakt nå, ikke fysioterapeut om en uke: Et kne som er varmt, rødt og svært hovent, samtidig som du har feber eller føler deg syk, kan være en infeksjon i leddet og hører hjemme på legevakten (116 117) samme dag. Et kne som hovner opp i løpet av få timer etter en vridning eller et fall, eller som du ikke klarer å støtte på i fire skritt, skal til lege og trolig røntgenfotograferes. Et kne som er låst og ikke kan strekkes etter en vridning, skal til en ortopedisk kirurg. En hoven, varm og øm legg bak og under kneet kan være en blodpropp og skal undersøkes av en lege samme dag. Les hele listen i Vondt i kneet: når bør du gå til legen?.
Hva Rehabo er, og hva det ikke er
Rehabo er ikke en fysioterapeut og erstatter ikke en undersøkelse. Det er et treningsprogram som bygger på det forskningen over peker på: øvelser fra en katalog som fysioterapeuter har laget, i stiger med fem vanskelighetsgrader, ett fokus om gangen, og en smerteregel som spør deg etter hver øvelse hvor vondt det gjorde, og går opp eller ned etter svaret ditt. Det er den delen av behandlingen som foregår hjemme, mellom og etter besøkene, og som ellers ofte ikke blir noe av.
Riktig bruk er derfor: som en start hvis du har vanlige knesmerter uten tegnene som er nevnt over; ved siden av en fysioterapeut, som treningen du gjør de dagene du ikke er der; og som det som holder treningen i gang når opplegget er ferdig. Les mer i Slik setter Rehabo sammen kneprogrammet ditt.
To øvelser for å komme i gang
Dose: 3 sett på 30 til 40 sekunder i rolig tempo, med pause imellom. Sikt mot tre ganger i uken.
Knebøy ved vegg
- Stå med ryggen mot en vegg og føttene et lite stykke foran deg i hoftebredde.
- Gli rolig ned langs veggen, så langt du kan med akseptabel smerte.
- Press deg opp igjen gjennom hælene mens ryggen blir mot veggen.
- Hold et jevnt tempo, og pust normalt.
- Hold knærne over føttene.
Når det føles lett: Trinn 2 er å reise deg fra og sette deg på en stol, trinn 3 en fri knebøy.
Knebøy til stol
- Stå foran en stol med føttene i hoftebredde.
- Sett deg langsomt ned mot stolen på omtrent tre sekunder.
- Berør setet lett, og reis deg rolig opp igjen.
- Hold knærne pekende samme vei som tærne.
- Se rett frem, og hold brystet oppe.
Når det føles lett: Trinn 2 er en liten knebøy på ett bein med støtte fra en stol. Flere stiger finner du i De beste øvelsene mot vondt i kneet.
Velg Kne og deretter stedet der det gjør mest vondt.
Få et kneprogram som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for kneet ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Konklusjon
- De danske anbefalingene sier trening først ved artrose og slitasjebetingede meniskskader, og at treningen bør starte veiledet.
- Veiledet trening med ett fokus, rettet mot lårmuskelen, minst tre ganger i uken, virker best.
- Trening på avstand virker også, når noen har satt den opp og følger den opp.
- Gå til fysioterapeut først etter en skade, ved et kne som svikter eller hovner opp, ved manglende fremgang etter seks til tolv uker, og før du vurderer en operasjon.
- Det meste av det som virker, gjør du selv, og det avgjørende er å holde det gående.
Referanser
- Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
- Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
- Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain (Nascimento, J Orthop Sports Phys Ther, 2018)
- Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain (Rathleff, Br J Sports Med, 2015)
- Effectiveness of an internet-delivered exercise and pain-coping skills training intervention for persons with chronic knee pain (Bennell, Ann Intern Med, 2017)
- Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program (Ageberg, BMC Musculoskelet Disord, 2010)