Fysioterapeut eller hemträning vid knäsmärta?

Ont i knät skickar dig inte automatiskt till läkaren. Det skickar dig till nätet, där du kan läsa att du borde gå till en fysioterapeut, köpa ett knästöd, vila, träna, eller allt på en gång. Frågan de flesta egentligen ställer är enkel: Är det här något jag kan träna bort själv, eller behöver jag någon med utbildning som tittar på det?

Här kan du läsa vad de danska rekommendationerna säger, vad forskningen säger om handledd träning och träning hemma, vad en fysioterapeut kan som en app inte kan, när en undersökning är värd pengarna och när du inte ska vänta på något av dem. Den stora guiden till knät hittar du i Ont i knät: guiden till knäsmärta.

Vad de danska rekommendationerna säger

Danska Sundhedsstyrelsens nationella kliniska riktlinje för knäartros från 2012 rekommenderar handledd träning, patientutbildning och råd om viktnedgång som första behandling för alla med artros i knät. Den säger också att träning hemma bör börja med en handledd period. Riktlinjen om meniskskador från 2016 säger att en meniskskada inte alltid ska opereras, att en förslitningsrelaterad meniskskada först ska behandlas med träning hos en fysioterapeut, och att en titthålsoperation övervägs först efter tre till fyra månaders träning utan effekt. Ett knä som är låst och inte går att sträcka ska däremot till en ortoped. Riktlinjesystemet håller på att revideras, men rekommendationerna om träning först har inte ändrats.

Lägg märke till ordet handledd. Rekommendationerna säger inte bara att du ska träna. De säger att du ska börja med att träna tillsammans med någon som kan se vad du gör. Det finns en anledning till det, som forskningen förklarar.

Vad forskningen säger om handledd träning

Träning fungerar vid artros i knät. En Cochrane-genomgång av 54 försök fann med evidens av hög kvalitet att träning minskar smärtan med ungefär 12 poäng på en skala från 0 till 100 direkt efter en träningsperiod och förbättrar funktionen med ungefär 10 poäng (1). Effekten avtar under månaderna efter att man slutar.

Frågan är då hur träningen ska gå till. En dansk analys av 48 försök med sammanlagt över 4 000 deltagare tittade på just det (2). Tre saker gjorde skillnaden:

Ett fokus. Program med ett tydligt mål, till exempel styrka i lårmuskeln, fungerade markant bättre än program som blandade lite kondition, lite styrka och lite balans.
Lårmuskeln. Övningar riktade mot lårmuskeln minskade smärtan mer än allmän benträning.
Handledning minst tre gånger i veckan. Handledd träning minst tre gånger i veckan fungerade bättre än mer sällan förekommande handledning.

Effekten var densamma oavsett ålder, vikt, smärtnivå och graden av förändringar på röntgen (2). Det betyder två saker: att träning är för alla med artros i knät, och att det en fysioterapeut tillför inte är magi, utan dos, riktning och någon som ser till att du faktiskt gör det.

Vid smärta under knäskålen, den vanligaste knäsmärtan hos vuxna under 50, pekar forskningen åt samma håll. Träning av höft och knä tillsammans fungerar bättre än träning av bara knät (3), och ett danskt försök med unga fann att träning tre gånger i veckan i tre månader utöver utbildning gav bättre resultat efter både ett och två år (4). Läs mer i Ont under och runt knäskålen.

Vad forskningen säger om träning hemma och på distans

Så långt talar forskningen för fysioterapeuten. Men den säger också något om vad som fungerar när fysioterapeuten inte är i rummet.

I ett australiskt försök fick 148 personer över 50 år med långvarig knäsmärta antingen ett hemträningsprogram, som en fysioterapeut ordinerade och följde upp under sju videosamtal under tre månader, eller bara information på nätet. Gruppen med träning på distans hade mindre smärta vid gång och bättre funktion efter tre månader, och skillnaden höll i sig efter nio månader (5).

Lägg märke till att det inte var träning helt på egen hand. Det var träning som någon hade lagt upp och som någon följde upp. Det verkar vara det avgörande: inte om fysioterapeuten står bredvid dig, utan om träningen blir av, blir svårare med tiden, och om någon eller något håller koll på hur knät reagerar.

Vad en fysioterapeut kan som en app inte kan

En fysioterapeut gör fyra saker som ingen webbplats och ingen app kan:

Undersöker knät. Rör det, trycker på det, testar ledband och menisk, ser dig gå och sätta dig. Det är så man skiljer en irriterad knäskål från en meniskskada, eller en överbelastad sena från en slemsäck.
Ser dig göra övningarna. Om knät faller inåt, om du fuskar med höften, om djupet är rätt. Det är svårt att se på sig själv.
Väljer dos. Hur tungt, hur djupt, hur många gånger i veckan, och när det är dags att gå upp en nivå.
Vet när något är något annat. Ett knä som svullnar inom några timmar efter en vridning, ett knä som låser sig, ett knä som viker sig och svullnar ska undersökas, inte tränas.

Det är också fysioterapeuten som kan skicka dig vidare om knät behöver undersökas med magnetkamera eller bedömas av en kirurg. Läs mer om när en undersökning med magnetkamera är meningsfull i Behöver du göra en magnetröntgen av knät?.

Det här kan du själv

Det mesta av det som fungerar gör du själv, även om du går till en fysioterapeut. Fysioterapeuten träffar dig en eller två gånger i veckan. De andra dagarna, och månaderna efter behandlingsperioden, är dina.

Det du kan göra själv är:

Belasta knät i små steg. Res dig långsamt från stolen, gå upp på ett trappsteg, stå på ett ben. Gör det lite svårare varje gång det känns lätt.
Använda smärtregeln. Smärta från 0 till 2 på en skala från 0 till 10 är säkert, 3 till 5 är acceptabelt och över 5 är för mycket (6). Knät ska vara lugnt igen före nästa pass. Är det värre dagen efter går du ett steg ner. Läs hela regeln i Får du träna med ont i knät?.
Hålla i. Effekten av en träningsperiod avtar under månaderna efter att man slutar (1). Det som skiljer dem som blir bättre från dem som blir bättre i sex veckor är om de håller i.
Förstå vad smärtan är. Ett knä som har gjort ont länge har ett nervsystem som larmar med smärta långt innan knät tar skada. Varje pass där knät är lugnt nästa dag flyttar gränsen. Läs mer i Knäsmärta och ett känsligt nervsystem.

När är en undersökning värd pengarna?

Det finns situationer där en fysioterapeut inte är ett val mellan två lika bra alternativ, utan rätt första steg:

Efter en skada. En vridning, ett fall, ett slag mot knät, särskilt om knät svullnade under det första dygnet. Här ska någon bedöma ledband och menisk innan du börjar belasta. Läs mer i Ont i knät efter en vridning eller ett fall.
Ett knä som viker sig. Om knät sviktar under dig och svullnar efteråt kan det vara ett ledband som är skadat. Läs mer i Knät viker sig.
Ett svullet knä utan tydlig orsak. Vätska i knät är ledens reaktion på något, och det ska hittas.
Inga framsteg efter sex till tolv veckor. Har du tränat tålmodigt och följt smärtregeln i två till tre månader utan att komma vidare är det dags att någon tittar på om du tränar rätt saker.
Artros där du överväger operation. Här bör du ha genomfört en handledd träningsperiod innan beslutet fattas. Läs mer i Artros i knät: ny knäled eller träning?.

Har du artros och inget av de andra punkterna är GLA:D det program som riktlinjerna pekar på. Läs mer i GLA:D-träning: vad är det, och kan du göra det hemma?.

När ska du inte vänta på någon av dem?

Några få tecken betyder läkare eller akuten nu, inte fysioterapeut om en vecka: Ett knä som är varmt, rött och mycket svullet, samtidigt som du har feber eller känner dig sjuk, kan vara en infektion i leden och hör hemma på akuten samma dag. Ett knä som svullnar inom några timmar efter en vridning eller ett fall, eller som du inte kan stödja på i fyra steg, ska till läkare och troligen röntgas. Ett knä som är låst och inte går att sträcka efter en vridning ska till en ortoped. En svullen, varm och öm vad bakom och under knät kan vara en blodpropp och ska undersökas av en läkare samma dag. Läs hela listan i Knäsmärta: när ska du söka vård?.

Vad Rehabo är, och vad det inte är

Rehabo är ingen fysioterapeut och ersätter inte en undersökning. Det är ett träningsprogram som bygger på det som forskningen ovan pekar på: övningar från en katalog som fysioterapeuter har gjort, i stegar med fem svårighetsgrader, ett fokus i taget, och en smärtregel som frågar dig efter varje övning hur ont det gjorde och går upp eller ner utifrån ditt svar. Det är den del av behandlingen som sker hemma, mellan och efter besöken, och som annars ofta inte blir av.

Rätt användning är därför: som en start om du har vanlig knäsmärta utan de tecken som nämns ovan; vid sidan av en fysioterapeut, som träningen de dagar du inte är där; och som det som håller träningen i gång när behandlingsperioden är slut. Läs mer i Så sätter Rehabo ihop ditt knäprogram.

Två övningar för att komma i gång

Dos: 3 set på 30 till 40 sekunder i lugnt tempo, med vila emellan. Sikta på tre gånger i veckan.

Knäböj vid vägg

Stå med ryggen mot en vägg och fötterna en bit framför dig, höftbrett isär.
Glid lugnt ner längs väggen så långt du kan med acceptabel smärta.
Pressa dig upp igen genom hälarna medan ryggen stannar mot väggen.
Håll ett jämnt tempo och andas normalt.
Håll knäna över fötterna.

När det känns lätt: Steg 2 är att resa dig från och sätta dig på en stol, steg 3 en fri knäböj.

Knäböj till stol

Stå framför en stol med fötterna höftbrett isär.
Sätt dig långsamt ner mot stolen under ungefär tre sekunder.
Nudda sitsen lätt och res dig lugnt upp igen.
Låt knäna peka åt samma håll som tårna.
Titta rakt fram och håll bröstet uppe.

När det känns lätt: Steg 2 är en liten knäböj på ett ben med stöd från en stol. Fler stegar hittar du i De bästa övningarna mot ont i knät.

Välj ”Knä” och sedan det ställe där det gör mest ont.

Få ett knäprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för knät utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller nivån eller går ett steg ner utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt knäprogram

Sammanfattning

De danska rekommendationerna säger träning först vid artros och förslitningsrelaterade meniskskador, och att träningen bör börja handledd.
Handledd träning med ett fokus, riktad mot lårmuskeln, minst tre gånger i veckan fungerar bäst.
Träning på distans fungerar också, när någon har lagt upp den och följer upp.
Gå till en fysioterapeut först efter en skada, vid ett knä som viker sig eller svullnar, när du inte har kommit framåt efter sex till tolv veckor och innan en operation övervägs.
Det mesta av det som fungerar gör du själv, och det avgörande är att hålla i.

Referenser

Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain (Nascimento, J Orthop Sports Phys Ther, 2018)
Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain (Rathleff, Br J Sports Med, 2015)
Effectiveness of an internet-delivered exercise and pain-coping skills training intervention for persons with chronic knee pain (Bennell, Ann Intern Med, 2017)
Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program (Ageberg, BMC Musculoskelet Disord, 2010)