Ont under och runt knäskålen (patellofemoral smärta)

Det gör ont under knäskålen när du går nedför trappor. Det gör ont när du sitter på huk, och när du reser dig efter en lång stund på bio. Ibland knakar det. Du kan inte peka på en enda punkt, det är mer ett område, runt och bakom knäskålen.

Det är det vanligaste knäproblemet som finns, och ändå är det ett av dem som förklaras sämst. Du har kanske hört att knäskålen ”går snett”, att brosket är utslitet eller att du ska ha inlägg i skorna. Här kan du läsa vad som faktiskt händer, vad forskningen säger om det, hur lång tid det tar och vilka övningar som fungerar bäst. Vill du läsa om knät mer brett, börja då i guiden till ont i knät.

Vad är patellofemoral smärta?

Knäskålen ligger i en fåra längst fram på lårbenet och glider upp och ner i fåran varje gång du böjer och sträcker knät. Leden mellan knäskålen och lårbenet kallas den patellofemorala leden, och smärta från den kallas patellofemoral smärta. Andra namn för samma sak är främre knäsmärta, knäskålssmärta, kondromalaci och löparknä.

Trycket i den leden är stort. När du går nedför en trappa bromsar den stora lårmuskeln din kroppsvikt över ett böjt knä, och knäskålen pressas in mot lårbenet med flera gånger din vikt. Vid en djup knäböj är trycket ännu större. Det är därför just trappor, huksittande och långa perioder med böjt knä är de aktiviteter som gör ont.

Exakt vad som gör ont vet man inte säkert. Brosket i sig har inga nerver. De känsliga strukturerna är benet under brosket, fettkudden under knäskålen, ledkapseln och senorna runt omkring. Det som är säkert är att leden har blivit känslig för belastning, ofta för att belastningen under en period har ökat snabbare än vävnaden hann vänja sig vid. Ett nytt löpprogram, en ny sport, en flytt med många trappor, eller bara många fler steg en vecka än veckan innan.

Det är inte förslitning, och knäskålen sitter inte fel. Det är en led som har tappat tolerans, och tolerans går att träna upp.

Vem får det?

Väldigt många. En sammanställning från 2018 fann att knappt var fjärde vuxen har patellofemoral smärta under ett år, och bland unga är det nära var tredje (1). Det är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Löpare, de som håller på med idrott med hopp och riktningsändringar, och unga som växer är de som oftast får det.

Så känns det

En diffus smärta bakom eller runt knäskålen, inte på en enda punkt.
Värst nedför trappor, på huk, vid knäböj, löpning och efter att ha suttit länge med böjt knä. Det sista kallas biotecknet.
Ofta knakande eller gnisslande när du böjer knät. Det är vanligt, och det betyder inte att något håller på att slitas ut.
Ibland en känsla av att knät ”viker sig”. Det är oftast lårmuskeln som släpper ett ögonblick för att det gör ont, inte en instabil led.

Sitter smärtan på en punkt precis under knäskålens spets och kommer vid hopp och landningar, är det snarare senan. Läs hopparknä. Sitter den på utsidan av knät och kommer efter ett visst antal kilometers löpning, är det oftare det yttre bandet. Läs löparknä.

Vad säger forskningen?

Det första forskningen säger är att det inte går över av sig självt så ofta som man kunde hoppas. I en studie som följde 310 personer efter diagnosen hade 40 procent fortfarande problem efter ett år (2). Fem till åtta år senare hade mer än hälften fortfarande knät i tankarna, men nästan ingen av dem hade artros på en röntgenbild (3). Det som bäst förutsade ett långt förlopp var hur länge man hade haft smärtan innan man började göra något åt den. Över två månader räckte för att göra prognosen sämre (2).

Lärdomen är enkel: börja tidigt, och räkna med månader, inte veckor.

Det andra forskningen säger är vad som fungerar. En Cochrane-genomgång från 2015 fann att träning ger en kliniskt betydelsefull minskning av smärtan, och att kombinerad träning av höften och knät fungerar bättre än träning av knät ensamt (4). Två senare genomgångar kom fram till samma sak: att träna sätet och höften tillsammans med lårmuskeln ger mindre smärta och bättre funktion, både på kort och medellång sikt (5, 6).

Varför höften? För att höften styr åt vilket håll knät pekar. När sätesmusklerna håller lårbenet på plats glider knäskålen lugnare i sin fåra, och belastningen fördelas bättre. Det beror inte på att din höft är svag, och det är inte ett fel du har. Det är bara den mest effektiva vägen till ett mindre känsligt knä.

Det tredje forskningen säger är vad som inte förutsäger problemet. En stor genomgång från 2019 av vilka som senare får patellofemoral smärta fann att ålder, längd, vikt, fettprocent och knäts vinkel, det som kallas Q-vinkeln, inte var riskfaktorer. Det var däremot svaga lårmuskler (7). Det är värt att komma ihåg nästa gång någon säger till dig att dina knän eller dina fötter är fel byggda.

Till sist finns det en dansk studie som är värd att känna till om du är ung eller har ett barn med knäsmärta. 121 ungdomar mellan 15 och 19 år delades in i antingen undervisning om smärtan eller undervisning plus träning tre gånger i veckan i tre månader. Efter ett år var fler i träningsgruppen friska, och efter två år hade skillnaden blivit större (8). Ju fler gånger i veckan de hade tränat, desto större var chansen att bli frisk.

Hur lång tid tar det?

Räkna med månader. De första förbättringarna kommer typiskt efter fyra till sex veckors träning, och en hel träningsperiod är tre till sex månader. Har du haft smärtan länge kan det ta längre tid. Du kan mycket väl gå i trappor, cykla och idrotta under tiden, så länge du håller dig inom smärtregeln.

Det känsliga nervsystemet

När ett knä har gjort ont i månader är det inte bara leden som har blivit känslig. Nervsystemet har lärt sig att trappor och huksittande är något det ska varna för, och det sänker tröskeln för när det signalerar smärta. Efter en irritation sjunker kroppens ”smärtgräns” mycket mer än dess ”skadegräns”. Då öppnar sig en bred zon där det gör ont att gå nedför trappan utan att knät tar skada. Det är i den zonen du ska träna. Trappor och knäböj i små, planerade steg som inte ger mer smärta dagen efter höjer smärtgränsen igen. Läs hela principen i knäsmärta och ett känsligt nervsystem.

Smärtregeln

Du får gärna känna av knät när du tränar. I de danska knästudierna som Rehabo bygger på är regeln: smärta från 0 till 2 är säkert, 3 till 5 är acceptabelt, över 5 är för mycket, och smärtan ska vara tillbaka på sin vanliga nivå innan du tränar igen. Är knät ömmare dagen efter än det var dagen innan, har du tagit för stort steg. Rehabo ställer den frågan efter varje övning och flyttar upp övningen, håller den eller går ett steg ner utifrån ditt svar. Läs mer i får du träna med ont i knät?.

Övningar mot smärta under knäskålen

Övningarna kommer från det program som fysioterapeuterna bakom Rehabo har byggt. De två första belastar höften, de två nästa knät, och det är den kombinationen som forskningen pekar på. Dos: 3 set på 30 till 40 sekunder i lugnt tempo, med vila emellan.

Stående abduktion

Stå upprätt med fingertopparna mot en vägg för balansen och håll vikten på det ena benet.
Lyft det andra benet lugnt ut åt sidan med rakt knä och tårna pekande rakt fram.
Sänk benet långsamt ner igen utan att sjunka ihop i höften.
Undvik att luta överkroppen åt motsatt sida. Byt sida.
När det känns lätt: ligg på sidan med böjda knän och lyft det övre knät medan fötterna hålls ihop. Senare: lyft hela det raka benet liggande på sidan.

Sidoplanka på knä

Ligg på sidan med armbågen rakt under axeln och knäna böjda bakåt.
Spänn magen och lyft höften så att kroppen och låren är i en linje.
Håll ett ögonblick med bröstet öppet och axeln bort från örat.
Sänk lugnt ner igen och byt sida.
När det känns lätt: sträck benen så att du står på armbåge och fötter. Senare: lyft det övre benet mot taket medan du håller plankan.

Knäböj till stol

Stå framför en stol med fötterna i höftbredd.
Sätt dig långsamt ner mot stolen på ungefär tre sekunder, med knäna pekande åt samma håll som tårna.
Nudda sitsen lätt och res dig lugnt upp igen.
Titta rakt fram och håll bröstet uppe.
När det känns lätt: stå på ett ben med lätt stöd mot stolen och böj knät några få grader. Senare: samma sak utan stöd, och till sist en enbensknäböj där du sträcker ut det andra benet.

Steg upp och ner

Det är den viktigaste övningen om trappor är ditt problem. Den tränar just det som gör ont, i små steg.

Stå framför ett lågt steg med handen på en ledstång eller en vägg.
Sätt hela foten på steget med knät rakt över foten och pressa lugnt upp genom foten.
Sänk dig långsamt ner igen med samma ben. Använd armen för balansen, inte för att dra dig upp.
Håll ett jämnt tempo och andas normalt.
När det känns lätt: släpp stödet. Senare: stå på steget och sänk den andra hälen långsamt mot golvet, först från ett lågt steg med stöd, till sist från ett vanligt trappsteg utan.

Vill du stretcha efteråt, stå med fingertopparna mot en vägg, ta tag om vristen bakom dig och dra hälen lugnt mot skinkan med knät pekande nedåt. Stretchingen är det lättaste och kommer sist. Det är de fyra övningarna ovan som ska skapa den varaktiga förändringen.

Vad som inte fungerar, eller bara lite

En röntgen eller MR ändrar sällan något. Broskförändringar under knäskålen är vanliga hos personer utan smärta, och diagnosen ställs utifrån vad du berättar och vad som framkallar smärtan. Läs mer om undersökningar i guiden till ont i knät.

Inlägg i skorna hjälpte bättre än platta inlägg efter sex veckor i en australisk studie, men efter ett år var skillnaden borta, och fysioterapi fungerade lika bra (9). Prova dem gärna för komfortens skull, men inte i stället för träning.

Tejp och mjuka knästöd kan göra ett pass mer behagligt. De flyttar inte knäskålen, och de bygger inte tolerans.

Vila utöver några få dagar gör knät lugnare och svagare på samma gång. Den dag du börjar igen är toleransen lägre.

När ska du söka vård?

Smärta under och runt knäskålen är inte farlig. Sök vård om knät svullnar upp inom några timmar efter en skada, om knäskålen har hoppat ur led, om knät låser sig så att du inte kan sträcka det, eller om det är varmt, rött och svullet och du har feber. Är du ung och haltar, eller har du smärta i höften eller ljumsken tillsammans med knät, ska en läkare titta på höften, eftersom höften kan skicka smärta ner i knät. Och har du tränat efter en plan som den ovan i 12 veckor utan förbättring, är det dags att en fysioterapeut tittar på dig.

Välj ”Knä” och sedan ”Framtill mitt på knät” när du bygger ditt program.

Få ett knäprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för knät utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller nivån eller går ett steg ner utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt knäprogram

Sammanfattning

Smärta under och runt knäskålen är den vanligaste knäsmärtan. Knäskålen sitter inte fel, och brosket är inte utslitet. Leden har tappat tolerans.
Det går inte över av sig självt så ofta som man hoppas. Börja tidigt, och räkna med månader.
Träning av höften och knät tillsammans fungerar bättre än träning av knät ensamt. Trappsteg och knäböj i små steg är den direkta vägen.
Smärta upp till 5 är acceptabelt under träningen, om knät är tillbaka på sin vanliga nivå innan du tränar igen.
Svullnad inom några timmar efter en skada, ett låst knä eller ett varmt, rött knä med feber ska undersökas av en läkare.

Referenser

Smith BE et al. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018. PubMed
Collins NJ et al. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. British Journal of Sports Medicine 2013. PubMed
Lankhorst NE et al. Factors that predict a poor outcome 5-8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. British Journal of Sports Medicine 2016. PubMed
van der Heijden RA et al. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed
Nascimento LR et al. Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2018. PubMed
Lack S et al. Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
Neal BS et al. Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
Rathleff MS et al. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster randomised trial. British Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
Collins N et al. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. BMJ 2008. PubMed