Schmerzen unter und um die Kniescheibe (patellofemorales Schmerzsyndrom)

Es tut unter der Kniescheibe weh, wenn du Treppen hinuntergehst. Es tut weh, wenn du in der Hocke sitzt und wenn du nach einem langen Kinofilm aufstehst. Manchmal knirscht es. Du kannst nicht auf einen Punkt zeigen, es ist eher eine Fläche, rund um und hinter der Kniescheibe.

Es ist das häufigste Knieproblem überhaupt, und trotzdem wird es mit am schlechtesten erklärt. Vielleicht hast du gehört, dass die Kniescheibe „schief läuft“, dass der Knorpel abgenutzt ist oder dass du Einlagen in den Schuhen brauchst. Hier liest du, was tatsächlich passiert, was die Forschung dazu sagt, wie lange es dauert und welche Übungen am besten wirken. Willst du mehr über das Knie insgesamt lesen, fang mit dem Ratgeber zu Knieschmerzen an.

Was ist das patellofemorale Schmerzsyndrom?

Die Kniescheibe liegt in einer Rinne vorn am Oberschenkelknochen und gleitet in dieser Rinne auf und ab, jedes Mal, wenn du das Knie beugst und streckst. Das Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen heißt Patellofemoralgelenk, und Schmerzen von dort nennt man patellofemorale Schmerzen. Andere Namen für dasselbe sind vorderer Knieschmerz, Kniescheibenschmerz und Chondromalazie.

Der Druck in diesem Gelenk ist groß. Wenn du eine Treppe hinuntergehst, bremst der große Oberschenkelmuskel dein Körpergewicht über einem gebeugten Knie ab, und die Kniescheibe wird mit einem Mehrfachen deines Gewichts gegen den Oberschenkelknochen gedrückt. Bei einer tiefen Kniebeuge ist der Druck noch größer. Deshalb sind gerade Treppen, Hocke und lange Zeiten mit gebeugtem Knie die Aktivitäten, die wehtun.

Was genau wehtut, weiß man nicht sicher. Der Knorpel selbst hat keine Nerven. Die empfindlichen Strukturen sind der Knochen unter dem Knorpel, das Fettpolster unter der Kniescheibe, die Gelenkkapsel und die Sehnen ringsum. Sicher ist, dass das Gelenk empfindlich gegenüber Belastung geworden ist, oft weil die Belastung eine Zeit lang schneller gestiegen ist, als sich das Gewebe daran gewöhnen konnte. Ein neues Laufprogramm, ein neuer Sport, ein Umzug mit vielen Treppen oder einfach viel mehr Schritte in einer Woche als in der vorigen.

Es ist keine Abnutzung, und die Kniescheibe sitzt nicht falsch. Es ist ein Gelenk, das an Belastbarkeit verloren hat, und Belastbarkeit lässt sich wieder aufbauen.

Wer bekommt es?

Sehr viele. Eine Gesamtauswertung von 2018 fand, dass knapp jeder vierte Erwachsene im Laufe eines Jahres patellofemorale Schmerzen hat, und unter Jugendlichen ist es fast jeder dritte (1). Bei Frauen ist es doppelt so häufig wie bei Männern. Läufer, Menschen, die Sport mit Sprüngen und Richtungswechseln treiben, und Jugendliche im Wachstum bekommen es am häufigsten.

So fühlt es sich an

• Ein diffuser Schmerz hinter oder rund um die Kniescheibe, nicht an einem Punkt.
• Am schlimmsten beim Treppabgehen, in der Hocke, bei Kniebeugen, beim Laufen und nachdem du lange mit gebeugtem Knie gesessen hast. Das Letzte nennt man das Kinozeichen.
• Oft Knirschen oder Knacken, wenn du das Knie beugst. Das ist häufig und heißt nicht, dass sich etwas abnutzt.
• Manchmal das Gefühl, dass das Knie „nachgibt“. Meist ist es der Oberschenkelmuskel, der kurz loslässt, weil es wehtut, kein lockeres Gelenk.

Sitzt der Schmerz an einem Punkt direkt unter der Spitze der Kniescheibe und kommt bei Sprüngen und Landungen, ist es eher die Sehne. Lies Springerknie. Sitzt er an der Außenseite des Knies und kommt nach einer bestimmten Anzahl Laufkilometer, ist es häufiger das äußere Band. Lies Läuferknie.

Was sagt die Forschung?

Als Erstes sagt die Forschung, dass es nicht so oft von selbst vergeht, wie man hoffen würde. In einer Studie, die 310 Menschen nach der Diagnose begleitete, hatten 40 Prozent nach einem Jahr noch Beschwerden (2). Fünf bis acht Jahre später hatte mehr als die Hälfte das Knie immer noch im Hinterkopf, aber fast keiner von ihnen hatte Arthrose auf einem Röntgenbild (3). Was einen langen Verlauf am besten vorhersagte, war, wie lange man den Schmerz schon hatte, bevor man etwas dagegen unternahm. Mehr als zwei Monate reichten, um die Aussichten zu verschlechtern (2).

Die Lehre daraus ist einfach: Fang früh an, und rechne mit Monaten, nicht mit Wochen.

Als Zweites sagt die Forschung, was wirkt. Eine Cochrane-Übersicht von 2015 fand, dass Training den Schmerz klinisch bedeutsam senkt und dass kombiniertes Training von Hüfte und Knie besser wirkt als Training des Knies allein (4). Zwei spätere Übersichten kamen zum selben Ergebnis: Gesäß und Hüfte zusammen mit dem Oberschenkelmuskel zu trainieren bringt weniger Schmerz und bessere Funktion, sowohl kurz- als auch mittelfristig (5, 6).

Warum die Hüfte? Weil die Hüfte steuert, in welche Richtung das Knie zeigt. Wenn die Gesäßmuskeln den Oberschenkelknochen an Ort und Stelle halten, gleitet die Kniescheibe ruhiger in ihrer Rinne, und die Belastung verteilt sich besser. Das liegt nicht daran, dass deine Hüfte schwach ist, und es ist kein Fehler, den du hast. Es ist einfach der wirksamste Weg zu einem weniger empfindlichen Knie.

Als Drittes sagt die Forschung, was das Problem nicht vorhersagt. Eine große Übersicht von 2019 dazu, wer später patellofemorale Schmerzen bekommt, fand, dass Alter, Größe, Gewicht, Körperfettanteil und der Winkel des Knies, der sogenannte Q-Winkel, keine Risikofaktoren waren. Schwache Oberschenkelmuskeln dagegen schon (7). Das solltest du dir merken, wenn dir das nächste Mal jemand erzählt, deine Knie oder deine Füße seien falsch gebaut.

Schließlich gibt es eine dänische Studie, die du kennen solltest, wenn du jung bist oder ein Kind mit Knieschmerzen hast. 121 Jugendliche zwischen 15 und 19 Jahren bekamen entweder Aufklärung über den Schmerz oder Aufklärung plus Training dreimal pro Woche über drei Monate. Nach einem Jahr waren mehr in der Trainingsgruppe beschwerdefrei, und nach zwei Jahren war der Unterschied größer geworden (8). Je öfter pro Woche sie trainiert hatten, desto größer war die Chance, beschwerdefrei zu werden.

Wie lange dauert es?

Rechne mit Monaten. Die ersten Verbesserungen kommen meist nach vier bis sechs Wochen Training, und ein vollständiger Verlauf dauert drei bis sechs Monate. Hast du den Schmerz schon lange, kann es länger dauern. Du kannst unterwegs ohne Weiteres Treppen gehen, Rad fahren und Sport treiben, solange du dich an die Schmerzregel hältst.

Das empfindliche Nervensystem

Wenn ein Knie monatelang wehgetan hat, ist nicht nur das Gelenk empfindlich geworden. Das Nervensystem hat gelernt, dass Treppen und Hocke etwas sind, wovor es warnen muss, und es senkt die Schwelle, ab der es Schmerz meldet. Nach einer Reizung sinkt die „Schmerzgrenze“ des Körpers viel stärker als seine „Belastungsgrenze“. Dann öffnet sich eine breite Zone, in der es wehtut, die Treppe hinunterzugehen, ohne dass das Knie Schaden nimmt. In dieser Zone sollst du trainieren. Treppen und Kniebeugen in kleinen, geplanten Schritten, die am nächsten Tag nicht mehr Schmerzen machen, heben die Schmerzgrenze wieder an. Das ganze Prinzip liest du in Knieschmerzen und ein empfindliches Nervensystem.

Die Schmerzregel

Du darfst das Knie beim Training spüren. In den dänischen Kniestudien, auf denen Rehabo aufbaut, lautet die Regel: Schmerz von 0 bis 2 ist sicher, 3 bis 5 ist akzeptabel, über 5 ist zu viel, und der Schmerz sollte wieder auf seinem üblichen Niveau sein, bevor du erneut trainierst. Ist das Knie am Tag danach empfindlicher als am Tag davor, hast du einen zu großen Schritt gemacht. Rehabo stellt diese Frage nach jeder Übung und bringt die Übung eine Stufe höher, behält sie oder geht eine Stufe zurück, je nach deiner Antwort. Mehr dazu in Darfst du mit Knieschmerzen trainieren?.

Übungen gegen Schmerzen unter der Kniescheibe

Die Übungen stammen aus dem Programm, das die Physiotherapeuten hinter Rehabo aufgebaut haben. Die ersten beiden belasten die Hüfte, die nächsten beiden das Knie, und genau diese Kombination empfiehlt die Forschung. Dosierung: 3 Sätze zu 30 bis 40 Sekunden in ruhigem Tempo, mit Pause dazwischen.

Abduktion im Stehen

1. Stell dich aufrecht hin, mit den Fingerspitzen an einer Wand für das Gleichgewicht, und halte das Gewicht auf dem einen Bein.
2. Hebe das andere Bein ruhig mit gestrecktem Knie zur Seite, die Zehen zeigen gerade nach vorn.
3. Senke das Bein langsam wieder ab, ohne in der Hüfte einzusacken.
4. Lehn den Oberkörper nicht zur Gegenseite. Wechsle die Seite.
5. Wenn es sich leicht anfühlt: Leg dich mit gebeugten Knien auf die Seite, und hebe das obere Knie, während die Füße zusammenbleiben. Später: Hebe in Seitenlage das ganze gestreckte Bein.

Seitstütz auf dem Knie

1. Leg dich auf die Seite, den Ellenbogen direkt unter der Schulter und die Knie nach hinten gebeugt.
2. Spann den Bauch an, und hebe die Hüfte, sodass Körper und Oberschenkel eine Linie bilden.
3. Halte kurz mit offener Brust und der Schulter weg vom Ohr.
4. Senke ruhig wieder ab, und wechsle die Seite.
5. Wenn es sich leicht anfühlt: Streck die Beine, sodass du auf Ellenbogen und Füßen stehst. Später: Hebe das obere Bein zur Decke, während du den Stütz hältst.

Kniebeuge zum Stuhl

1. Stell dich hüftbreit vor einen Stuhl.
2. Setz dich langsam in etwa drei Sekunden in Richtung Stuhl, die Knie zeigen in dieselbe Richtung wie die Zehen.
3. Berühre die Sitzfläche leicht, und steh ruhig wieder auf.
4. Schau geradeaus, und halte die Brust oben.
5. Wenn es sich leicht anfühlt: Stell dich mit leichter Stütze am Stuhl auf ein Bein, und beuge das Knie ein paar Grad. Später: dasselbe ohne Stütze, und zum Schluss eine einbeinige Kniebeuge, bei der du das andere Bein nach vorn streckst.

Auf- und Absteigen

Das ist die wichtigste Übung, wenn Treppen dein Problem sind. Sie trainiert genau das, was wehtut, in kleinen Schritten.

1. Stell dich vor eine niedrige Stufe, eine Hand an einem Geländer oder einer Wand.
2. Setz den ganzen Fuß auf die Stufe, das Knie direkt über dem Fuß, und drück dich ruhig über den Fuß hoch.
3. Senke dich langsam mit demselben Bein wieder ab. Nimm den Arm für das Gleichgewicht, nicht um dich hochzuziehen.
4. Halte ein gleichmäßiges Tempo, und atme normal.
5. Wenn es sich leicht anfühlt: Lass die Stütze los. Später: Stell dich auf die Stufe, und senke die andere Ferse langsam Richtung Boden, zuerst von einer niedrigen Stufe mit Stütze, zum Schluss von einer normalen Treppenstufe ohne.

Willst du danach dehnen, stell dich mit den Fingerspitzen an eine Wand, greif hinter dir den Fußrücken, und zieh die Ferse ruhig Richtung Gesäß, das Knie zeigt nach unten. Die Dehnung ist das Leichteste und kommt zuletzt. Es sind die vier Übungen oben, die die dauerhafte Veränderung bewirken sollen.

Was nicht wirkt oder nur wenig

Ein MRT ändert selten etwas. Knorpelveränderungen unter der Kniescheibe sind bei Menschen ohne Schmerzen häufig, und die Diagnose wird danach gestellt, was du erzählst und was den Schmerz auslöst. Mehr über Aufnahmen im Ratgeber zu Knieschmerzen.

Einlagen in den Schuhen halfen in einer australischen Studie nach sechs Wochen besser als flache Einlagen, aber nach einem Jahr war der Unterschied weg, und Physiotherapie wirkte genauso gut (9). Probier sie gern für den Komfort aus, aber nicht statt Training.

Tape und weiche Bandagen können ein Training angenehmer machen. Sie verschieben die Kniescheibe nicht, und sie bauen keine Belastbarkeit auf.

Ruhe über ein paar Tage hinaus macht das Knie gleichzeitig ruhiger und schwächer. An dem Tag, an dem du wieder anfängst, ist die Belastbarkeit geringer.

Wann solltest du zum Arzt?

Schmerzen unter und um die Kniescheibe sind nicht gefährlich. Geh zum Arzt, wenn das Knie anschwillt, und zwar innerhalb weniger Stunden nach einer Verletzung, wenn die Kniescheibe herausgesprungen ist, wenn das Knie blockiert, sodass du es nicht strecken kannst, oder wenn es warm, rot und geschwollen ist und du Fieber hast. Bist du jung und hinkst, oder hast du Schmerzen in der Hüfte oder Leiste zusammen mit dem Knie, sollte sich ein Arzt die Hüfte ansehen, weil die Hüfte Schmerz ins Knie ausstrahlen kann. Und hast du nach einem Plan wie dem oben 12 Wochen ohne Fortschritt trainiert, ist es Zeit, dass ein Physiotherapeut sich dich ansieht.

Wähle „Knie“ und danach „Vorne mitten auf dem Knie“, wenn du dein Programm zusammenstellst.

Hol dir ein Knieprogramm, das sich anpasst

Rehabo baut ein Reha-Programm für das Knie danach auf, wo es wehtut und wie sehr. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie sehr es wehgetan hat. Das Programm geht eine Stufe hoch, bleibt oder geht eine Stufe zurück, je nach deiner Antwort. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

Stell dein Knieprogramm zusammen

Fazit

• Schmerzen unter und um die Kniescheibe sind die häufigsten Knieschmerzen. Die Kniescheibe sitzt nicht falsch, und der Knorpel ist nicht abgenutzt. Das Gelenk hat an Belastbarkeit verloren.
• Es vergeht nicht so oft von selbst, wie man hofft. Fang früh an, und rechne mit Monaten.
• Training von Hüfte und Knie zusammen wirkt besser als Training des Knies allein. Treppenstufen und Kniebeugen in kleinen Schritten sind der direkte Weg.
• Schmerz bis 5 ist beim Training akzeptabel, wenn das Knie wieder auf seinem üblichen Niveau ist, bevor du erneut trainierst.
• Eine Schwellung wenige Stunden nach einer Verletzung, ein blockiertes Knie oder ein warmes, rotes Knie mit Fieber sollte ärztlich angesehen werden.

Quellen

1. Smith BE et al. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018. PubMed
2. Collins NJ et al. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. British Journal of Sports Medicine 2013. PubMed
3. Lankhorst NE et al. Factors that predict a poor outcome 5-8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. British Journal of Sports Medicine 2016. PubMed
4. van der Heijden RA et al. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed
5. Nascimento LR et al. Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2018. PubMed
6. Lack S et al. Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
7. Neal BS et al. Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
8. Rathleff MS et al. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster randomised trial. British Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
9. Collins N et al. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. BMJ 2008. PubMed