Physiotherapie oder Heimtraining bei Knieschmerzen?

Knieschmerzen schicken dich nicht automatisch zum Arzt. Sie schicken dich ins Internet, wo du lesen kannst, dass du zur Physiotherapie gehen, eine Bandage kaufen, dich schonen, trainieren oder alles auf einmal tun solltest. Die Frage, die die meisten eigentlich stellen, ist einfach: Kann ich das selbst wegtrainieren, oder sollte sich das jemand vom Fach ansehen?

Hier liest du, was die dänischen Empfehlungen sagen, was die Forschung über angeleitetes Training und Training zu Hause sagt, was eine Physiotherapeutin oder ein Physiotherapeut kann, was eine App nicht kann, wann sich eine Untersuchung lohnt und wann du auf keins von beidem warten solltest. Den großen Ratgeber zum Knie findest du unter Knieschmerzen: der Ratgeber.

Was die dänischen Empfehlungen sagen

Die nationale klinische Leitlinie der dänischen Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen) zur Kniearthrose von 2012 empfiehlt angeleitetes Training, Patientenschulung und Beratung zur Gewichtsabnahme als erste Behandlung für alle mit Arthrose im Knie. Sie sagt auch, dass Training zu Hause mit einem angeleiteten Programm beginnen sollte. Die Leitlinie zu Meniskusverletzungen von 2016 sagt, dass ein Meniskusriss nicht immer operiert werden muss, dass ein altersbedingter Meniskusriss zuerst mit Training in der Physiotherapie behandelt werden soll und dass eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) erst nach drei bis vier Monaten Training ohne Wirkung erwogen wird. Ein Knie, das blockiert ist und sich nicht strecken lässt, gehört dagegen zu einem Orthopäden. Das dänische Leitliniensystem wird gerade überarbeitet, aber die Empfehlungen, zuerst zu trainieren, haben sich nicht geändert.

Achte auf das Wort angeleitet. Die Empfehlungen sagen nicht nur, dass du trainieren sollst. Sie sagen, dass du damit anfangen sollst, zusammen mit jemandem zu trainieren, der sieht, was du machst. Dafür gibt es einen Grund, den die Forschung erklärt.

Was die Forschung über angeleitetes Training sagt

Training wirkt bei Arthrose im Knie. Eine Cochrane-Übersicht über 54 Studien fand mit Evidenz hoher Qualität, dass Training den Schmerz direkt nach einem Trainingsprogramm um etwa 12 Punkte auf einer Skala von 0 bis 100 senkt und die Funktion um etwa 10 Punkte verbessert (1). Der Effekt lässt in den Monaten nach, nachdem man aufgehört hat.

Die Frage ist dann, wie das Training ablaufen soll. Eine dänische Analyse von 48 Studien mit insgesamt über 4.000 Teilnehmern hat genau das untersucht (2). Drei Dinge machten den Unterschied:

Ein Schwerpunkt. Programme mit einem klaren Ziel, zum Beispiel Kraft im Oberschenkelmuskel, wirkten deutlich besser als Programme, die ein bisschen Ausdauer, ein bisschen Kraft und ein bisschen Gleichgewicht mischten.
Der Oberschenkelmuskel. Übungen, die auf den Oberschenkelmuskel zielten, senkten den Schmerz stärker als allgemeines Beintraining.
Anleitung mindestens dreimal pro Woche. Angeleitetes Training mindestens dreimal pro Woche wirkte besser als seltenere Anleitung.

Der Effekt war gleich, unabhängig von Alter, Gewicht, Schmerzniveau und dem Ausmaß der Veränderungen im Röntgenbild (2). Das bedeutet zweierlei: dass Training für alle mit Arthrose im Knie ist, und dass das, was die Physiotherapie hinzufügt, keine Magie ist, sondern Dosis, Richtung und jemand, der dafür sorgt, dass du es auch wirklich machst.

Bei Schmerzen unter der Kniescheibe, dem häufigsten Knieschmerz bei Erwachsenen unter 50, zeigt die Forschung in dieselbe Richtung. Training von Hüfte und Knie zusammen wirkt besser als Training des Knies allein (3), und eine dänische Studie mit Jugendlichen fand, dass Training dreimal pro Woche über drei Monate zusätzlich zur Schulung nach einem und nach zwei Jahren bessere Ergebnisse brachte (4). Lies mehr unter Schmerzen unter und um die Kniescheibe.

Was die Forschung über Training zu Hause und aus der Ferne sagt

Bis hierhin spricht die Forschung für die Physiotherapie. Aber sie sagt auch etwas darüber, was wirkt, wenn die Physiotherapeutin nicht im Raum ist.

In einer australischen Studie bekamen 148 Menschen über 50 mit chronischen Knieschmerzen entweder ein Heimtrainingsprogramm, das eine Physiotherapeutin oder ein Physiotherapeut verordnete und über sieben Videogespräche im Lauf von drei Monaten begleitete, oder nur Informationen im Internet. Die Gruppe mit Training aus der Ferne hatte nach drei Monaten weniger Schmerzen beim Gehen und eine bessere Funktion, und der Unterschied hielt nach neun Monaten noch (5).

Achte darauf, dass es kein Training ganz allein war. Es war Training, das jemand aufgesetzt hatte und das jemand begleitete. Das scheint der entscheidende Punkt zu sein: nicht, ob die Physiotherapie neben dir steht, sondern ob das Training gemacht wird, ob es mit der Zeit schwerer wird und ob jemand oder etwas im Blick behält, wie das Knie reagiert.

Was eine Physiotherapeutin oder ein Physiotherapeut kann, was eine App nicht kann

Eine Physiotherapeutin oder ein Physiotherapeut macht vier Dinge, die keine Website und keine App kann:

Das Knie untersuchen. Es bewegen, darauf drücken, Bänder und Meniskus testen, dir beim Gehen und Hinsetzen zusehen. So unterscheidet man eine gereizte Kniescheibe von einem Meniskusriss, oder eine überlastete Sehne von einem Schleimbeutel.
Dir bei den Übungen zusehen. Ob das Knie nach innen fällt, ob du mit der Hüfte schummelst, ob die Tiefe stimmt. Das ist bei sich selbst schwer zu sehen.
Die Dosis wählen. Wie schwer, wie tief, wie oft pro Woche, und wann es Zeit ist, eine Stufe höher zu gehen.
Wissen, wann etwas etwas anderes ist. Ein Knie, das innerhalb weniger Stunden nach einem Verdrehen anschwillt, ein Knie, das blockiert, ein Knie, das nachgibt und anschwillt, muss untersucht werden, nicht trainiert.

Die Physiotherapie kann dir auch sagen, ob das Knie bildgebend untersucht oder von einem Chirurgen angesehen werden sollte. Mehr dazu, wann eine Bildgebung sinnvoll ist, liest du unter Brauchst du ein MRT vom Knie?.

Was du selbst kannst

Das meiste von dem, was wirkt, machst du selbst, auch wenn du zur Physiotherapie gehst. Die Physiotherapie sieht dich ein- oder zweimal pro Woche. Die anderen Tage, und die Monate nach dem Programm, gehören dir.

Was du selbst kannst:

Das Knie in kleinen Schritten belasten. Steh langsam vom Stuhl auf, steig auf eine Stufe, steh auf einem Bein. Mach es etwas schwerer, jedes Mal, wenn es sich leicht anfühlt.
Die Schmerzregel nutzen. Schmerz von 0 bis 2 auf einer Skala von 0 bis 10 ist sicher, 3 bis 5 ist akzeptabel, und über 5 ist zu viel (6). Das Knie soll vor dem nächsten Training wieder ruhig sein. Ist es am Tag danach schlimmer, gehst du eine Stufe zurück. Lies die ganze Regel unter Darfst du mit Knieschmerzen trainieren?.
Dranbleiben. Der Effekt eines Trainingsprogramms lässt in den Monaten nach, nachdem man aufhört (1). Was die, denen es besser geht, von denen unterscheidet, denen es sechs Wochen lang besser geht, ist, ob sie dranbleiben.
Verstehen, was der Schmerz ist. Ein Knie, das lange wehgetan hat, hat ein Nervensystem, das Schmerz meldet, lange bevor das Knie Schaden nimmt. Jedes Training, nach dem das Knie am nächsten Tag ruhig ist, verschiebt die Grenze. Lies mehr unter Knieschmerzen und ein empfindliches Nervensystem.

Wann lohnt sich eine Untersuchung?

Es gibt Situationen, in denen die Physiotherapie keine Wahl zwischen zwei gleich guten Möglichkeiten ist, sondern der richtige erste Schritt:

Nach einer Verletzung. Ein Verdrehen, ein Sturz, ein Schlag gegen das Knie, vor allem wenn das Knie innerhalb des ersten Tages angeschwollen ist. Hier sollte jemand Bänder und Meniskus beurteilen, bevor du anfängst zu belasten. Lies mehr unter Knieschmerzen nach Verdrehen oder Sturz.
Ein Knie, das nachgibt. Wenn das Knie unter dir wegknickt und danach anschwillt, kann ein Band verletzt sein. Lies mehr unter Das Knie knickt weg.
Ein geschwollenes Knie ohne klaren Grund. Flüssigkeit im Knie ist die Reaktion des Gelenks auf etwas, und das muss gefunden werden.
Kein Fortschritt nach sechs bis zwölf Wochen. Hast du zwei bis drei Monate geduldig trainiert und die Schmerzregel befolgt, ohne weiterzukommen, ist es Zeit, dass jemand prüft, ob du das Richtige trainierst.
Arthrose, bei der du über eine Operation nachdenkst. Hier solltest du ein angeleitetes Programm abgeschlossen haben, bevor die Entscheidung fällt. Lies mehr unter Arthrose im Knie: neues Knie oder Training?.

Hast du Arthrose und trifft keiner der anderen Punkte zu, ist ein Programm aus Schulung und angeleitetem Training das, worauf die Leitlinien zeigen. In Dänemark heißt dieses Programm GLA:D. Lies mehr unter GLA:D-Training: Was ist das, und kannst du es zu Hause machen?.

Wann solltest du auf keins von beidem warten?

Ein paar wenige Zeichen bedeuten Arzt oder Notaufnahme jetzt, nicht Physiotherapie in einer Woche: Ein Knie, das warm, rot und stark geschwollen ist, und dazu Fieber oder das Gefühl, krank zu sein, kann eine Infektion im Gelenk sein und gehört noch am selben Tag in die Notaufnahme. Ein Knie, das innerhalb weniger Stunden nach einem Verdrehen oder einem Sturz anschwillt oder auf das du keine vier Schritte auftreten kannst, sollte ärztlich untersucht und wahrscheinlich geröntgt werden. Ein Knie, das nach einem Verdrehen blockiert ist und sich nicht strecken lässt, gehört zu einem Orthopäden. Eine geschwollene, warme und empfindliche Wade hinter und unter dem Knie kann ein Blutgerinnsel sein und sollte noch am selben Tag ärztlich angesehen werden. Die ganze Liste liest du unter Knieschmerzen: Wann solltest du zum Arzt?.

Was Rehabo ist und was nicht

Rehabo ist keine Physiotherapie und ersetzt keine Untersuchung. Es ist ein Trainingsprogramm, das auf dem aufbaut, worauf die Forschung oben zeigt: Übungen aus einem Katalog, den Physiotherapeuten erstellt haben, in Leitern mit fünf Schwierigkeitsstufen, ein Schwerpunkt auf einmal und eine Schmerzregel, die dich nach jeder Übung fragt, wie weh es getan hat, und je nach deiner Antwort eine Stufe höher oder tiefer geht. Es ist der Teil der Behandlung, der zu Hause stattfindet, zwischen und nach den Terminen, und der sonst oft nicht zustande kommt.

Die richtige Nutzung ist deshalb: als Start, wenn du gewöhnliche Knieschmerzen ohne die oben genannten Zeichen hast; neben der Physiotherapie, als das Training, das du an den Tagen machst, an denen du nicht dort bist; und als das, was das Training in Gang hält, wenn das Programm vorbei ist. Lies mehr unter So stellt Rehabo dein Knieprogramm zusammen.

Zwei Übungen für den Anfang

Dosierung: 3 Sätze von 30 bis 40 Sekunden in ruhigem Tempo, mit Pausen dazwischen. Peil dreimal pro Woche an.

Kniebeuge an der Wand

Stell dich mit dem Rücken an eine Wand, die Füße ein kleines Stück vor dir in Hüftbreite.
Gleite ruhig an der Wand hinunter, so weit, wie es mit akzeptablem Schmerz geht.
Drück dich über die Fersen wieder hoch, während der Rücken an der Wand bleibt.
Halte ein gleichmäßiges Tempo und atme normal.
Halte die Knie über den Füßen.

Wenn es sich leicht anfühlt: Stufe 2 ist, vom Stuhl aufzustehen und dich wieder hinzusetzen, Stufe 3 eine freie Kniebeuge.

Kniebeuge zum Stuhl

Stell dich vor einen Stuhl, die Füße in Hüftbreite.
Setz dich langsam, über etwa drei Sekunden, Richtung Stuhl.
Berühr die Sitzfläche leicht und steh ruhig wieder auf.
Lass die Knie in dieselbe Richtung zeigen wie die Zehen.
Schau geradeaus und halte die Brust aufrecht.

Wenn es sich leicht anfühlt: Stufe 2 ist eine kleine Kniebeuge auf einem Bein mit Halt an einem Stuhl. Weitere Leitern findest du unter Die besten Übungen bei Knieschmerzen.

Wähle Knie und dann die Stelle, an der es am meisten wehtut.

Hol dir ein Programm für dein Knie, das sich anpasst

Rehabo stellt ein Reha-Programm für dein Knie zusammen, je nachdem, wo und wie stark es wehtut. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie weh es getan hat. Das Programm geht eine Stufe höher, bleibt oder geht eine Stufe zurück, je nach deiner Antwort. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

Erstelle dein Knieprogramm

Fazit

Die dänischen Empfehlungen sagen: zuerst Training bei Arthrose und altersbedingten Meniskusrissen, und das Training sollte angeleitet beginnen.
Angeleitetes Training mit einem Schwerpunkt, gerichtet auf den Oberschenkelmuskel, mindestens dreimal pro Woche, wirkt am besten.
Training aus der Ferne wirkt auch, wenn jemand es aufgesetzt hat und begleitet.
Geh zuerst zur Physiotherapie nach einer Verletzung, bei einem Knie, das nachgibt oder anschwillt, bei fehlendem Fortschritt nach sechs bis zwölf Wochen und bevor eine Operation erwogen wird.
Das meiste von dem, was wirkt, machst du selbst, und entscheidend ist, dranzubleiben.

Quellen

Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain (Nascimento, J Orthop Sports Phys Ther, 2018)
Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain (Rathleff, Br J Sports Med, 2015)
Effectiveness of an internet-delivered exercise and pain-coping skills training intervention for persons with chronic knee pain (Bennell, Ann Intern Med, 2017)
Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program (Ageberg, BMC Musculoskelet Disord, 2010)