Spring til indhold
Tilbage til artikler

Fysioterapeut eller hjemmetræning ved knæsmerter?

Ondt i knæet sender dig ikke automatisk til lægen. Det sender dig til nettet, hvor du kan læse, at du bør gå til fysioterapeut, købe en bandage, hvile, træne, eller alle dele på én gang. Spørgsmålet, de fleste egentlig stiller, er enkelt: Er det her noget, jeg selv kan træne mig ud af, eller skal jeg have en fagperson til at kigge på det?

Her kan du læse, hvad de danske anbefalinger siger, hvad forskningen siger om superviseret træning og træning derhjemme, hvad en fysioterapeut kan, som en app ikke kan, hvornår en undersøgelse er pengene værd, og hvornår du ikke skal vente på nogen af delene. Den store guide til knæet finder du i Ondt i knæet: guiden til knæsmerter.

Hvad de danske anbefalinger siger

Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for knæartrose fra 2012 anbefaler superviseret træning, patientuddannelse og vejledning om vægttab som den første behandling til alle med slidgigt i knæet. Den siger også, at træning derhjemme bør begynde med et superviseret forløb. Retningslinjen om meniskskader fra 2016 siger, at en meniskskade ikke altid skal opereres, at en slidbetinget meniskskade først skal behandles med træning hos en fysioterapeut, og at en kikkertoperation først overvejes efter tre til fire måneders træning uden effekt. Et knæ, der er låst og ikke kan strækkes, skal derimod til en ortopædkirurg. Retningslinjesystemet er under revision, men anbefalingerne om træning først er ikke ændret.

Læg mærke til ordet superviseret. Anbefalingerne siger ikke, at du skal træne. De siger, at du skal begynde med at træne sammen med nogen, der kan se, hvad du laver. Det er der en grund til, som forskningen forklarer.

Hvad forskningen siger om superviseret træning

Træning virker ved slidgigt i knæet. En Cochrane-gennemgang af 54 forsøg fandt med evidens af høj kvalitet, at træning mindsker smerten med omkring 12 point på en skala fra 0 til 100 lige efter et forløb og forbedrer funktionen med omkring 10 point (1). Effekten aftager i månederne efter, at man stopper.

Spørgsmålet er så, hvordan træningen skal foregå. En dansk analyse af 48 forsøg med i alt over 4.000 deltagere kiggede på netop det (2). Tre ting gjorde forskellen:

  • Ét fokus. Programmer med ét klart mål, for eksempel styrke i lårmusklen, virkede markant bedre end programmer, der blandede lidt kondition, lidt styrke og lidt balance.
  • Lårmusklen. Øvelser rettet mod lårmusklen mindskede smerten mere end generel bentræning.
  • Supervision mindst tre gange om ugen. Superviseret træning mindst tre gange om ugen virkede bedre end sjældnere supervision.

Effekten var den samme uanset alder, vægt, smerteniveau og graden af forandringer på røntgen (2). Det betyder to ting: at træning er for alle med slidgigt i knæet, og at det, en fysioterapeut tilfører, ikke er magi, men dosis, retning og nogen, der sørger for, at du faktisk gør det.

Ved smerter under knæskallen, den mest almindelige knæsmerte hos voksne under 50, peger forskningen samme vej. Træning af hofte og knæ sammen virker bedre end træning af knæet alene (3), og et dansk forsøg med unge fandt, at træning tre gange om ugen i tre måneder oven i uddannelse gav bedre resultater efter både et og to år (4). Læs mere i Ondt under og omkring knæskallen.

Hvad forskningen siger om træning derhjemme og på afstand

Så langt taler forskningen for fysioterapeuten. Men den siger også noget om, hvad der virker, når fysioterapeuten ikke er i rummet.

I et australsk forsøg fik 148 personer over 50 år med kroniske knæsmerter enten et hjemmetræningsprogram, som en fysioterapeut ordinerede og fulgte op på over syv videosamtaler i løbet af tre måneder, eller kun information på nettet. Gruppen med træning på afstand havde mindre smerte ved gang og bedre funktion efter tre måneder, og forskellen holdt efter ni måneder (5).

Læg mærke til, at det ikke var træning helt alene. Det var træning, som nogen havde sat op, og som nogen fulgte op på. Det ser ud til at være det afgørende: ikke om fysioterapeuten står ved siden af dig, men om træningen bliver lavet, bliver gjort sværere over tid, og om nogen eller noget holder øje med, hvordan knæet reagerer.

Hvad en fysioterapeut kan, som en app ikke kan

En fysioterapeut gør fire ting, som ingen hjemmeside og ingen app kan:

  1. Undersøger knæet. Bevæger det, trykker på det, tester ledbånd og menisk, ser dig gå og sætte dig. Det er sådan, man skelner en irriteret knæskal fra en meniskskade, eller en overbelastet sene fra en slimsæk.
  2. Ser dig lave øvelserne. Om knæet falder indad, om du snyder med hoften, om dybden er rigtig. Det er svært at se på sig selv.
  3. Vælger dosis. Hvor tungt, hvor dybt, hvor mange gange om ugen, og hvornår det er tid til at rykke op.
  4. Ved, hvornår noget er noget andet. Et knæ, der hæver inden for få timer efter et vrid, et knæ, der låser, et knæ, der giver efter og hæver, skal undersøges, ikke trænes.

Det er også en fysioterapeut, der kan henvise dig videre, hvis knæet skal scannes eller ses af en kirurg. Læs mere om, hvornår en scanning giver mening, i Skal du have scannet knæet?.

Hvad du selv kan

Det meste af det, der virker, laver du selv, også hvis du går til fysioterapeut. Fysioterapeuten ser dig en eller to gange om ugen. De andre dage, og de måneder, der kommer efter forløbet, er dine.

Det, du selv kan, er:

  • Belaste knæet i små trin. Rejs dig fra stolen langsomt, gå op på et trin, stå på ét ben. Gør det lidt sværere, hver gang det føles let.
  • Bruge smertereglen. Smerte fra 0 til 2 på en skala fra 0 til 10 er sikkert, 3 til 5 er acceptabelt, og over 5 er for meget (6). Knæet skal være roligt igen inden næste træning. Er det værre dagen efter, går du et trin ned. Læs hele reglen i Må du træne med ondt i knæet?.
  • Blive ved. Effekten af et træningsforløb aftager i månederne efter, at man stopper (1). Det, der adskiller dem, der får det bedre, fra dem, der får det bedre i seks uger, er, om de bliver ved.
  • Forstå, hvad smerten er. Et knæ, der har gjort ondt længe, har et nervesystem, der melder smerte længe før, knæet tager skade. Hver træning, hvor knæet er roligt næste dag, flytter grænsen. Læs mere i Knæsmerter og et følsomt nervesystem.

Hvornår er en undersøgelse pengene værd?

Der er situationer, hvor en fysioterapeut ikke er et valg mellem to lige gode muligheder, men det rigtige første skridt:

  • Efter en skade. Et vrid, et fald, et slag mod knæet, især hvis knæet hævede inden for det første døgn. Her skal nogen vurdere ledbånd og menisk, før du begynder at belaste. Læs mere i Ondt i knæet efter et vrid eller et fald.
  • Et knæ, der giver efter. Hvis knæet svigter under dig og hæver bagefter, kan det være et ledbånd, der er skadet. Læs mere i Knæet giver efter.
  • Et hævet knæ uden en klar grund. Væske i knæet er leddets reaktion på noget, og det skal findes.
  • Ingen fremgang efter seks til tolv uger. Har du trænet tålmodigt og fulgt smertereglen i to til tre måneder uden at komme videre, er det tid til, at nogen kigger på, om du træner det rigtige.
  • Slidgigt, hvor du overvejer operation. Her bør du have gennemført et superviseret forløb, før beslutningen tages. Læs mere i Slidgigt i knæet: nyt knæ eller træning?.

Har du slidgigt og ingen af de andre punkter, er GLA:D det forløb, retningslinjerne peger på. Læs mere i GLA:D-træning: hvad er det, og kan du gøre det hjemme?.

Hvornår skal du ikke vente på nogen af dem?

Nogle få tegn betyder læge eller skadestue nu, ikke fysioterapeut om en uge: Et knæ, der er varmt, rødt og meget hævet, samtidig med feber eller at du føler dig syg, kan være en infektion i leddet og hører til på skadestuen samme dag. Et knæ, der hæver inden for få timer efter et vrid eller et fald, eller som du ikke kan støtte på i fire skridt, skal til lægen og formentlig røntgenfotograferes. Et knæ, der er låst og ikke kan strækkes efter et vrid, skal til en ortopædkirurg. En hævet, varm og øm læg bag og under knæet kan være en blodprop og skal ses af en læge samme dag. Læs hele listen i Knæsmerter: hvornår skal du til lægen?.

Hvad Rehabo er, og hvad det ikke er

Rehabo er ikke en fysioterapeut og erstatter ikke en undersøgelse. Det er et træningsprogram, der bygger på det, forskningen ovenfor peger på: øvelser fra et katalog, som fysioterapeuter har lavet, i stiger med fem sværhedsgrader, ét fokus ad gangen, og en smerteregel, der spørger dig efter hver øvelse, hvor ondt det gjorde, og rykker op eller ned efter dit svar. Det er den del af behandlingen, som foregår derhjemme, mellem og efter besøgene, og som ellers ofte ikke bliver til noget.

Den rigtige brug er derfor: som en start, hvis du har almindelige knæsmerter uden de tegn, der er nævnt ovenfor; ved siden af en fysioterapeut, som den træning, du laver de dage, du ikke er der; og som det, der holder træningen i gang, når forløbet er slut. Læs mere i Sådan sammensætter Rehabo dit knæprogram.

To øvelser til at komme i gang

Dosis: 3 sæt af 30 til 40 sekunder i roligt tempo, med pause imellem. Sigt efter tre gange om ugen.

Squat ved væg

  1. Stå med ryggen mod en væg og fødderne et lille stykke foran dig i hoftebredde.
  2. Glid roligt ned ad væggen, så langt du kan med acceptabel smerte.
  3. Pres dig op igen gennem hælene, mens ryggen bliver mod væggen.
  4. Hold et jævnt tempo, og træk vejret normalt.
  5. Hold knæene over fødderne.

Når det føles let: Trin 2 er at rejse dig fra og sætte dig på en stol, trin 3 en fri squat.

Knæbøj til stol

  1. Stå foran en stol med fødderne i hoftebredde.
  2. Sæt dig langsomt ned mod stolen på omkring tre sekunder.
  3. Rør sædet let, og rejs dig roligt op igen.
  4. Hold knæene pegende samme vej som tæerne.
  5. Se lige frem, og hold brystet oppe.

Når det føles let: Trin 2 er et lille knæbøj på ét ben med støtte fra en stol. Flere stiger finder du i De bedste øvelser mod ondt i knæet.

Vælg Knæ og derefter det sted, hvor det gør mest ondt.

Få et knæprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til knæet ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit knæprogram

Konklusion

  • De danske anbefalinger siger træning først ved slidgigt og slidbetingede meniskskader, og at træningen bør begynde superviseret.
  • Superviseret træning med ét fokus, rettet mod lårmusklen, mindst tre gange om ugen, virker bedst.
  • Træning på afstand virker også, når nogen har sat den op og følger op.
  • Gå til fysioterapeut først efter en skade, ved et knæ, der giver efter eller hæver, ved manglende fremgang efter seks til tolv uger, og før en operation overvejes.
  • Det meste af det, der virker, laver du selv, og det afgørende er at blive ved.

Referencer

  1. Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
  2. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
  3. Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain (Nascimento, J Orthop Sports Phys Ther, 2018)
  4. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain (Rathleff, Br J Sports Med, 2015)
  5. Effectiveness of an internet-delivered exercise and pain-coping skills training intervention for persons with chronic knee pain (Bennell, Ann Intern Med, 2017)
  6. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program (Ageberg, BMC Musculoskelet Disord, 2010)