Fysiotherapeut of thuis oefenen bij kniepijn?

Pijn in je knie stuurt je niet automatisch naar de huisarts. Het stuurt je naar internet, waar je leest dat je naar een fysiotherapeut moet, een brace moet kopen, moet rusten, moet trainen, of alles tegelijk. De vraag die de meeste mensen eigenlijk stellen, is simpel: kan ik dit zelf wegtrainen, of moet er een deskundige naar kijken?

Hier lees je wat de Deense aanbevelingen zeggen, wat het onderzoek zegt over begeleide training en training thuis, wat een fysiotherapeut kan dat een app niet kan, wanneer een onderzoek het geld waard is, en wanneer je op geen van beide moet wachten. De grote gids over de knie vind je in Pijn in de knie: de gids over kniepijn.

Wat de Deense aanbevelingen zeggen

De nationale klinische richtlijn voor knieartrose van de Deense Sundhedsstyrelsen uit 2012 raadt begeleide training, voorlichting en advies over afvallen aan als eerste behandeling voor iedereen met artrose in de knie. Hij zegt ook dat training thuis moet beginnen met een begeleid traject. De richtlijn over meniscusletsel uit 2016 zegt dat een meniscusletsel niet altijd geopereerd hoeft te worden, dat een slijtagegerelateerd meniscusletsel eerst met training bij een fysiotherapeut behandeld moet worden, en dat een kijkoperatie pas wordt overwogen na drie tot vier maanden training zonder effect. Een knie die op slot zit en niet gestrekt kan worden, moet daarentegen naar een orthopedisch chirurg. Het Deense richtlijnensysteem wordt herzien, maar de aanbevelingen om eerst te trainen zijn niet veranderd.

Let op het woord begeleid. De aanbevelingen zeggen niet alleen dat je moet trainen. Ze zeggen dat je moet beginnen met trainen samen met iemand die kan zien wat je doet. Daar is een reden voor, en die legt het onderzoek uit.

Wat het onderzoek zegt over begeleide training

Training werkt bij artrose in de knie. Een Cochrane-overzicht van 54 onderzoeken vond met bewijs van hoge kwaliteit dat training de pijn direct na een traject met ongeveer 12 punten vermindert op een schaal van 0 tot 100, en het functioneren met ongeveer 10 punten verbetert (1). Het effect neemt af in de maanden nadat je stopt.

De vraag is dan hoe de training eruit moet zien. Een Deense analyse van 48 onderzoeken met samen meer dan 4.000 deelnemers keek precies daarnaar (2). Drie dingen maakten het verschil:

Eén focus. Programma's met één duidelijk doel, bijvoorbeeld kracht in de bovenbeenspier, werkten duidelijk beter dan programma's die een beetje conditie, een beetje kracht en een beetje balans mengden.
De bovenbeenspier. Oefeningen gericht op de bovenbeenspier verminderden de pijn meer dan algemene beentraining.
Begeleiding minstens drie keer per week. Begeleide training minstens drie keer per week werkte beter dan minder vaak begeleiding.

Het effect was hetzelfde ongeacht leeftijd, gewicht, pijnniveau en de mate van veranderingen op de röntgenfoto (2). Dat betekent twee dingen: training is voor iedereen met artrose in de knie, en wat een fysiotherapeut toevoegt is geen magie, maar dosis, richting en iemand die ervoor zorgt dat je het ook echt doet.

Bij pijn onder de knieschijf, de meest voorkomende kniepijn bij volwassenen onder de 50, wijst het onderzoek dezelfde kant op. Heup en knie samen trainen werkt beter dan alleen de knie trainen (3), en een Deens onderzoek bij jongeren vond dat drie keer per week trainen gedurende drie maanden, bovenop voorlichting, betere resultaten gaf na zowel een als twee jaar (4). Lees meer in Pijn onder en rond de knieschijf.

Wat het onderzoek zegt over training thuis en op afstand

Tot zover pleit het onderzoek voor de fysiotherapeut. Maar het zegt ook iets over wat werkt als de fysiotherapeut niet in de ruimte is.

In een Australisch onderzoek kregen 148 mensen boven de 50 met langdurige kniepijn ofwel een thuisprogramma dat een fysiotherapeut had voorgeschreven en in drie maanden tijd via zeven videogesprekken opvolgde, ofwel alleen informatie op internet. De groep met training op afstand had na drie maanden minder pijn bij het lopen en een beter functioneren, en het verschil hield stand na negen maanden (5).

Let op: het was geen training helemaal alleen. Het was training die iemand had opgezet en die iemand opvolgde. Dat lijkt de kern te zijn: niet of de fysiotherapeut naast je staat, maar of de training gedaan wordt, in de loop van de tijd zwaarder wordt, en of iemand of iets in de gaten houdt hoe je knie reageert.

Wat een fysiotherapeut kan dat een app niet kan

Een fysiotherapeut doet vier dingen die geen website en geen app kan:

Je knie onderzoeken. Hem bewegen, erop drukken, de kniebanden en de meniscus testen, kijken hoe je loopt en gaat zitten. Zo maak je onderscheid tussen een geïrriteerde knieschijf en een meniscusletsel, of tussen een overbelaste pees en een slijmbeurs.
Kijken hoe je de oefeningen doet. Of je knie naar binnen valt, of je smokkelt met je heup, of de diepte klopt. Dat is moeilijk bij jezelf te zien.
De dosis kiezen. Hoe zwaar, hoe diep, hoeveel keer per week, en wanneer het tijd is om een stap omhoog te gaan.
Weten wanneer iets iets anders is. Een knie die binnen een paar uur na een verdraaiing opzwelt, een knie die op slot schiet, een knie die het begeeft en opzwelt: die moeten onderzocht worden, niet getraind.

Een fysiotherapeut kan ook inschatten of je knie gescand moet worden of door een chirurg bekeken moet worden, en je dan aanraden dat met je huisarts te bespreken. Lees meer over wanneer een scan zin heeft in Moet je knie gescand worden?.

Wat je zelf kunt

Het meeste van wat werkt, doe je zelf, ook als je naar een fysiotherapeut gaat. De fysiotherapeut ziet je een of twee keer per week. De andere dagen, en de maanden na het traject, zijn van jou.

Wat je zelf kunt:

Je knie in kleine stappen belasten. Sta langzaam op uit je stoel, stap op een trede, sta op één been. Maak het wat zwaarder elke keer dat het makkelijk voelt.
De pijnregel gebruiken. Pijn van 0 tot 2 op een schaal van 0 tot 10 is veilig, 3 tot 5 is acceptabel, en boven de 5 is te veel (6). Je knie moet voor de volgende training weer rustig zijn. Is hij de dag erna erger, dan ga je een stap terug. Lees de hele regel in Mag je trainen met pijn in je knie?.
Volhouden. Het effect van een trainingstraject neemt af in de maanden nadat je stopt (1). Wat de mensen die beter worden onderscheidt van de mensen die zes weken beter worden, is of ze volhouden.
Begrijpen wat de pijn is. Een knie die al lang pijn doet, heeft een zenuwstelsel dat pijn meldt lang voordat de knie schade oploopt. Elke training waarna je knie de volgende dag rustig is, verlegt de grens. Lees meer in Kniepijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Wanneer is een onderzoek het geld waard?

Er zijn situaties waarin een fysiotherapeut geen keuze is tussen twee even goede mogelijkheden, maar de juiste eerste stap:

Na een blessure. Een verdraaiing, een val, een klap tegen de knie, vooral als je knie in het eerste etmaal opzwol. Dan moet iemand de kniebanden en de meniscus beoordelen voordat je gaat belasten. Lees meer in Pijn in de knie na een verdraaiing of een val.
Een knie die het begeeft. Als je knie onder je wegzakt en daarna opzwelt, kan er een knieband beschadigd zijn. Lees meer in Knie zakt door.
Een gezwollen knie zonder duidelijke reden. Vocht in de knie is een reactie van het gewricht op iets, en dat moet gevonden worden.
Geen vooruitgang na zes tot twaalf weken. Heb je twee tot drie maanden geduldig getraind en de pijnregel gevolgd zonder verder te komen, dan is het tijd dat iemand kijkt of je wel het juiste traint.
Artrose waarbij je een operatie overweegt. Dan zou je een begeleid traject moeten hebben gedaan voordat de beslissing valt. Lees meer in Artrose in de knie: nieuwe knie of trainen?.

Heb je artrose en geldt geen van de andere punten, dan is GLA:D het traject waar de Deense richtlijnen naar wijzen. Lees meer in GLA:D-training: wat is het, en kun je het thuis doen?.

Wanneer moet je op geen van beide wachten?

Een paar tekenen betekenen nu de huisarts of de huisartsenpost, niet over een week de fysiotherapeut: een knie die warm, rood en erg gezwollen is, terwijl je koorts hebt of je ziek voelt, kan een infectie in het gewricht zijn. Bel dan dezelfde dag je huisarts of de huisartsenpost. Een knie die binnen een paar uur na een verdraaiing of een val opzwelt, of waar je geen vier stappen op kunt staan, moet naar de huisarts en waarschijnlijk op de röntgenfoto. Een knie die na een verdraaiing op slot zit en niet gestrekt kan worden, moet naar een orthopedisch chirurg. Een gezwollen, warme en pijnlijke kuit achter en onder de knie kan trombose zijn, en moet dezelfde dag door een arts bekeken worden. Lees de hele lijst in Kniepijn: wanneer moet je naar de huisarts?.

Wat Rehabo is, en wat het niet is

Rehabo is geen fysiotherapeut en vervangt geen onderzoek. Het is een trainingsprogramma dat bouwt op wat het onderzoek hierboven laat zien: oefeningen uit een catalogus die fysiotherapeuten hebben gemaakt, in ladders met vijf moeilijkheidsniveaus, één focus tegelijk, en een pijnregel die je na elke oefening vraagt hoeveel pijn het deed, en omhoog of omlaag gaat op basis van je antwoord. Het is het deel van de behandeling dat thuis gebeurt, tussen en na de afspraken, en waar anders vaak niets van terechtkomt.

De juiste manier om het te gebruiken is dus: als start, als je gewone kniepijn hebt zonder de tekenen hierboven; naast een fysiotherapeut, als de training die je doet op de dagen dat je er niet bent; en als wat de training gaande houdt als het traject voorbij is. Lees meer in Zo stelt Rehabo je knieprogramma samen.

Twee oefeningen om te beginnen

Dosis: 3 sets van 30 tot 40 seconden in een rustig tempo, met pauze ertussen. Mik op drie keer per week.

Squat tegen de muur

Sta met je rug tegen een muur en je voeten op heupbreedte een klein stukje voor je.
Glijd rustig langs de muur omlaag, zo ver als je kunt met acceptabele pijn.
Duw jezelf via je hielen weer omhoog, terwijl je rug tegen de muur blijft.
Houd een gelijkmatig tempo, en adem normaal.
Houd je knieën boven je voeten.

Als het makkelijk voelt: stap 2 is opstaan uit en gaan zitten op een stoel, stap 3 een vrije squat.

Kniebuiging naar een stoel

Sta voor een stoel met je voeten op heupbreedte.
Ga in ongeveer drie seconden langzaam richting de stoel zitten.
Raak de zitting licht aan, en sta rustig weer op.
Houd je knieën in dezelfde richting als je tenen.
Kijk recht vooruit, en houd je borst omhoog.

Als het makkelijk voelt: stap 2 is een kleine kniebuiging op één been met steun van een stoel. Meer ladders vind je in De beste oefeningen tegen pijn in de knie.

Kies “Knie” en daarna de plek waar het het meest pijn doet.

Een knieprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor de knie samen op basis van waar het pijn doet, en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder hulpmiddelen, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je begint gratis.

Stel je knieprogramma samen

Conclusie

De Deense aanbevelingen zeggen: eerst training bij artrose en slijtagegerelateerd meniscusletsel, en de training begint bij voorkeur begeleid.
Begeleide training met één focus, gericht op de bovenbeenspier, minstens drie keer per week, werkt het best.
Training op afstand werkt ook, als iemand hem heeft opgezet en opvolgt.
Ga eerst naar een fysiotherapeut na een blessure, bij een knie die het begeeft of opzwelt, bij geen vooruitgang na zes tot twaalf weken, en voordat je een operatie overweegt.
Het meeste van wat werkt, doe je zelf, en volhouden is de kern.

Bronnen

Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis (Juhl, Arthritis Rheumatol, 2014)
Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain (Nascimento, J Orthop Sports Phys Ther, 2018)
Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain (Rathleff, Br J Sports Med, 2015)
Effectiveness of an internet-delivered exercise and pain-coping skills training intervention for persons with chronic knee pain (Bennell, Ann Intern Med, 2017)
Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program (Ageberg, BMC Musculoskelet Disord, 2010)