Pijn onder en rond de knieschijf (patellofemorale pijn)

Het doet pijn onder je knieschijf als je de trap afloopt. Het doet pijn als je hurkt, en als je opstaat na een lange film in de bioscoop. Soms kraakt het. Je kunt niet naar één punt wijzen, het is meer een gebied, rond en achter de knieschijf.

Het is het meest voorkomende knieprobleem dat er is, en toch is het een van de slechtst uitgelegde. Misschien heb je gehoord dat je knieschijf "scheef loopt", dat het kraakbeen versleten is, of dat je inlegzolen nodig hebt. Hier lees je wat er echt gebeurt, wat het onderzoek erover zegt, hoe lang het duurt, en welke oefeningen het best werken. Wil je breder over de knie lezen, begin dan bij de gids over pijn in de knie.

Wat is patellofemorale pijn?

De knieschijf ligt in een groef aan de voorkant van het dijbeen en glijdt op en neer door die groef, elke keer dat je je knie buigt en strekt. Het gewricht tussen de knieschijf en het dijbeen heet het patellofemorale gewricht, en pijn uit dat gewricht heet patellofemorale pijn. Andere namen voor hetzelfde zijn voorste kniepijn, knieschijfpijn, chondromalacie en lopersknie.

De druk in dat gewricht is groot. Als je een trap afloopt, remt de grote bovenbeenspier je lichaamsgewicht af over een gebogen knie, en wordt de knieschijf met een paar keer je gewicht tegen het dijbeen gedrukt. Bij een diepe kniebuiging is de druk nog groter. Daarom zijn juist trappen, hurken en lange periodes met gebogen knie de activiteiten die pijn doen.

Wat er precies pijn doet, weet men niet zeker. Het kraakbeen zelf heeft geen zenuwen. De gevoelige structuren zijn het bot onder het kraakbeen, het vetkussen onder de knieschijf, het gewrichtskapsel en de pezen eromheen. Wat wel zeker is: het gewricht is gevoelig geworden voor belasting, vaak omdat de belasting een tijdlang sneller is gestegen dan het weefsel kon wennen. Een nieuw loopschema, een nieuwe sport, een verhuizing met veel trappen, of gewoon veel meer stappen in een week dan in de week ervoor.

Het is geen slijtage, en je knieschijf zit niet verkeerd. Het is een gewricht dat minder verdraagt, en belastbaarheid kun je trainen.

Wie krijgt het?

Heel veel mensen. Een overzicht uit 2018 vond dat bijna een op de vier volwassenen in de loop van een jaar patellofemorale pijn heeft, en bij jongeren is het bijna een op de drie (1). Het komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Hardlopers, mensen die een sport doen met springen en van richting veranderen, en jongeren in de groei krijgen het het vaakst.

Zo voelt het

Een vage pijn achter of rond de knieschijf, niet op één punt.
Het ergst bij de trap af, bij hurken, kniebuigingen, hardlopen en na lang zitten met gebogen knie. Dat laatste heet het bioscoopteken.
Vaak kraken of knarsen als je je knie buigt. Dat komt veel voor, en het betekent niet dat er iets aan het verslijten is.
Soms het gevoel dat je knie "het begeeft". Meestal is dat de bovenbeenspier die even loslaat omdat het pijn doet, niet een instabiel gewricht.

Zit de pijn op één punt net onder de punt van de knieschijf en komt hij bij springen en landen, dan is het eerder de pees. Lees springersknie. Zit hij aan de buitenkant van de knie en komt hij na een vast aantal kilometers hardlopen, dan is het vaker de buitenste band. Lees lopersknie.

Wat zegt het onderzoek?

Het eerste wat het onderzoek zegt, is dat het niet zo vaak vanzelf overgaat als je zou hopen. In een onderzoek dat 310 mensen na de diagnose volgde, had 40 procent na een jaar nog klachten (2). Vijf tot acht jaar later was meer dan de helft nog met zijn knie bezig, maar bijna niemand van hen had artrose op een röntgenfoto (3). Wat een lang verloop het best voorspelde, was hoe lang iemand al pijn had voordat hij er iets aan ging doen. Meer dan twee maanden was genoeg om de vooruitzichten slechter te maken (2).

De les is simpel: begin vroeg, en reken op maanden, niet op weken.

Het tweede wat het onderzoek zegt, is wat werkt. Een Cochrane-overzicht uit 2015 vond dat training een klinisch belangrijke vermindering van de pijn geeft, en dat gecombineerde training van heup en knie beter werkt dan training van de knie alleen (4). Twee latere overzichten kwamen tot hetzelfde: de bil en de heup samen met de bovenbeenspier trainen geeft minder pijn en een betere functie, op korte en middellange termijn (5, 6).

Waarom de heup? Omdat de heup bepaalt welke kant je knie op wijst. Als je bilspieren je dijbeen op zijn plek houden, glijdt de knieschijf rustiger door zijn groef, en wordt de belasting beter verdeeld. Dat is niet omdat je heup zwak is, en het is geen fout die je hebt. Het is gewoon de meest effectieve weg naar een minder gevoelige knie.

Het derde wat het onderzoek zegt, is wat het probleem niet voorspelt. Een groot overzicht uit 2019 naar wie later patellofemorale pijn krijgt, vond dat leeftijd, lengte, gewicht, vetpercentage en de hoek van de knie, de zogeheten Q-hoek, geen risicofactoren waren. Zwakke bovenbeenspieren waren dat wel (7). Dat is goed om te onthouden, de volgende keer dat iemand je vertelt dat je knieën of je voeten verkeerd gebouwd zijn.

Tot slot is er een Deens onderzoek dat de moeite waard is om te kennen als je jong bent of een kind met kniepijn hebt. 121 jongeren van 15 tot 19 jaar kregen ofwel voorlichting over de pijn, ofwel voorlichting plus drie keer per week training gedurende drie maanden. Na een jaar waren er in de trainingsgroep meer jongeren hersteld, en na twee jaar was het verschil groter geworden (8). Hoe vaker per week ze hadden getraind, hoe groter de kans op herstel.

Hoe lang duurt het?

Reken op maanden. De eerste verbeteringen komen meestal na vier tot zes weken training, en een volledig traject duurt drie tot zes maanden. Heb je de pijn al lang, dan kan het langer duren. Je kunt onderweg gewoon traplopen, fietsen en sporten, zolang je binnen de pijnregel blijft.

Het gevoelige zenuwstelsel

Als een knie maandenlang pijn heeft gedaan, is niet alleen het gewricht gevoelig geworden. Het zenuwstelsel heeft geleerd dat trappen en hurken iets zijn om voor te waarschuwen, en het verlaagt de drempel waarop het pijn meldt. Na een irritatie zakt de "pijngrens" van je lichaam veel verder dan de "schadegrens". Dan ontstaat er een brede zone waarin de trap af pijn doet zonder dat je knie schade oploopt. In die zone moet je trainen. Trappen en kniebuigingen in kleine, geplande stappen, die de dag erna niet meer pijn geven, verhogen de pijngrens weer. Lees het hele principe in kniepijn en een gevoelig zenuwstelsel.

De pijnregel

Je mag je knie voelen als je traint. In de Deense knieonderzoeken waarop Rehabo is gebouwd, is de regel: pijn van 0 tot 2 is veilig, 3 tot 5 is acceptabel, boven de 5 is te veel, en de pijn moet terug zijn op zijn gewone niveau voordat je weer traint. Is je knie de dag erna gevoeliger dan de dag ervoor, dan heb je een te grote stap gezet. Rehabo stelt die vraag na elke oefening en zet de oefening omhoog, houdt hem gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Lees meer in mag je trainen met pijn in je knie?.

Oefeningen bij pijn onder de knieschijf

De oefeningen komen uit het programma dat de fysiotherapeuten achter Rehabo hebben gemaakt. De eerste twee belasten de heup, de volgende twee de knie, en dat is de combinatie waar het onderzoek op wijst. Dosis: 3 sets van 30 tot 40 seconden in een rustig tempo, met pauze ertussen.

Staande abductie

Sta rechtop met je vingertoppen tegen een muur voor de balans, en houd je gewicht op één been.
Til je andere been rustig zijwaarts op met gestrekte knie en je tenen recht naar voren.
Laat je been langzaam weer zakken zonder in je heup in te zakken.
Leun met je bovenlichaam niet naar de andere kant. Wissel van kant.
Als het makkelijk voelt: ga op je zij liggen met gebogen knieën, en til je bovenste knie op terwijl je voeten tegen elkaar blijven. Later: til je hele gestrekte been op in zijlig.

Zijplank op de knie

Ga op je zij liggen met je elleboog recht onder je schouder en je knieën naar achteren gebogen.
Span je buik aan, en til je heup op, zodat je lichaam en bovenbeen op één lijn liggen.
Houd het even vast met je borst open en je schouder weg van je oor.
Laat rustig weer zakken, en wissel van kant.
Als het makkelijk voelt: strek je benen, zodat je op elleboog en voeten steunt. Later: til je bovenste been op richting het plafond terwijl je de plank vasthoudt.

Kniebuiging naar een stoel

Sta voor een stoel met je voeten op heupbreedte.
Ga in ongeveer drie seconden langzaam richting de stoel zitten, met je knieën in dezelfde richting als je tenen.
Raak de zitting licht aan, en kom rustig weer omhoog.
Kijk recht vooruit, en houd je borst omhoog.
Als het makkelijk voelt: sta op één been met lichte steun op de stoel, en buig je knie een paar graden. Later: hetzelfde zonder steun, en uiteindelijk een kniebuiging op één been waarbij je je andere been uitstrekt.

Op- en afstappen

Dit is de belangrijkste oefening als trappen je probleem zijn. Hij traint precies wat pijn doet, in kleine stappen.

Sta voor een lage trede met je hand op een leuning of een muur.
Zet je hele voet op de trede met je knie recht boven je voet, en duw je rustig omhoog via je voet.
Laat je langzaam weer zakken met hetzelfde been. Gebruik je arm voor de balans, niet om jezelf omhoog te trekken.
Houd een gelijkmatig tempo, en adem normaal.
Als het makkelijk voelt: laat de steun los. Later: sta op de trede, en laat je andere hiel langzaam naar de vloer zakken, eerst vanaf een lage trede met steun, uiteindelijk vanaf een gewone traptree zonder.

Wil je daarna rekken, ga dan met je vingertoppen tegen een muur staan, pak je wreef achter je vast, en trek je hiel rustig naar je bil met je knie naar beneden gericht. Het rekken is het makkelijkste en komt als laatste. De vier oefeningen hierboven moeten de blijvende verandering geven.

Wat niet werkt, of maar een beetje

Een scan verandert zelden iets. Kraakbeenveranderingen onder de knieschijf komen veel voor bij mensen zonder pijn, en de diagnose wordt gesteld op basis van wat je vertelt en wat de pijn uitlokt. Lees meer over scans in de gids over pijn in de knie.

Inlegzolen hielpen in een Australisch onderzoek na zes weken beter dan platte zolen, maar na een jaar was het verschil weg, en fysiotherapie werkte net zo goed (9). Probeer ze gerust voor het comfort, maar niet in plaats van training.

Tape en zachte bandages kunnen een training prettiger maken. Ze verplaatsen je knieschijf niet, en ze bouwen geen belastbaarheid op.

Rust langer dan een paar dagen maakt je knie tegelijk rustiger en zwakker. Op de dag dat je weer begint, is de belastbaarheid lager.

Wanneer moet je naar de huisarts?

Pijn onder en rond de knieschijf is niet gevaarlijk. Ga naar je huisarts als je knie opzwelt binnen een paar uur na een blessure, als je knieschijf uit de kom is geweest, als je knie op slot schiet zodat je hem niet kunt strekken, of als hij warm, rood en gezwollen is en je koorts hebt. Ben je jong en loop je mank, of heb je pijn in je heup of lies samen met je knie, dan moet een arts naar je heup kijken, omdat de heup pijn naar de knie kan sturen. En heb je 12 weken volgens een plan zoals hierboven getraind zonder vooruitgang, dan is het tijd dat een fysiotherapeut naar je kijkt.

Kies “Knie” en daarna “Midden op de voorkant” als je je programma samenstelt.

Een knieprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor de knie samen op basis van waar het pijn doet, en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder hulpmiddelen, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je begint gratis.

Stel je knieprogramma samen

Conclusie

Pijn onder en rond de knieschijf is de meest voorkomende kniepijn. Je knieschijf zit niet verkeerd, en het kraakbeen is niet versleten. Het gewricht verdraagt minder.
Het gaat niet zo vaak vanzelf over als je hoopt. Begin vroeg, en reken op maanden.
Training van heup en knie samen werkt beter dan training van de knie alleen. Trappen en kniebuigingen in kleine stappen zijn de directe weg.
Pijn tot 5 is acceptabel tijdens de training, als je knie terug is op zijn gewone niveau voordat je weer traint.
Zwelling binnen een paar uur na een blessure, een knie die op slot schiet of een warme, rode knie met koorts, moet door een arts bekeken worden.

Bronnen

Smith BE et al. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018. PubMed
Collins NJ et al. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. British Journal of Sports Medicine 2013. PubMed
Lankhorst NE et al. Factors that predict a poor outcome 5-8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. British Journal of Sports Medicine 2016. PubMed
van der Heijden RA et al. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed
Nascimento LR et al. Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2018. PubMed
Lack S et al. Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
Neal BS et al. Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PubMed
Rathleff MS et al. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster randomised trial. British Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
Collins N et al. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. BMJ 2008. PubMed