Veel mensen met pijn in de onderrug hebben een van twee boodschappen gekregen. De ene: de scan laat niets bijzonders zien. De andere: de scan laat slijtage of een hernia zien, maar de arts denkt niet dat dat de pijn verklaart. Beide boodschappen zijn verwarrend als je onderrug elke dag pijn doet.
De uitleg is in beide gevallen dezelfde, en heel Rehabo is erop gebouwd: pijn is geen precieze maat voor schade. Pijn is een deel van de bescherming van je lichaam, en het zenuwstelsel kan zo gevoelig worden dat het reageert op iets wat niet meer gevaarlijk is. Dat is geen verbeelding. De pijn is echt, maar de verklaring kan ingewikkelder zijn dan een scan kan laten zien.
Dit artikel legt uit hoe dat in elkaar zit, en waarom het verandert wat je moet doen. Het is geschreven voor jou als je pijn in je onderrug hebt, maar het principe geldt voor alle gewrichten. Lees de eenvoudige introductie over pijn als je eerst het korte overzicht wilt, en de gids over pijn in de onderrug voor alles wat specifiek is voor de onderrug.
Zo ontstaat pijn in het zenuwstelsel
Het weefsel in je onderrug stuurt geen pijn rechtstreeks naar je hersenen. Het stuurt signalen over druk, trek, temperatuur en chemische veranderingen. Je zenuwstelsel weegt die signalen samen met al het andere wat ertoe kan doen: wat je over je rug te horen hebt gekregen, eerdere ervaringen, zorgen, stress en slaap. Dat totaalbeeld bepaalt of je pijn voelt, en hoe hevig die wordt.
Daarom kan een klein sneetje van papier verrassend veel pijn doen, terwijl een grotere snee in een drukke situatie ongemerkt blijft. Pijn is een beschermende reactie, geen meting van hoe groot de schade is (1).
Voor de onderrug betekent dat twee dingen. Ten eerste kan de pijn hevig zijn terwijl het weefsel in orde is. Ten tweede wordt het verband tussen pijn en schade zwakker naarmate de pijn langer duurt. Na een paar maanden gaat lage rugpijn meer over hoe gevoelig het systeem is geworden dan over wat er oorspronkelijk gebeurde. Daarom kun je bij verreweg de meeste mensen met lage rugpijn ook geen bepaald weefsel als oorzaak aanwijzen (2).
De scan laat veranderingen zien bij mensen zonder pijn
Als pijn een maat voor schade was, zou een scan kunnen voorspellen wie pijn heeft. Dat kan hij niet.
Onderzoekers brachten in 2015 alle studies samen waarin de wervelkolom was gescand bij mensen zonder pijn. Bij twintigers zonder lage rugpijn vond men slijtageveranderingen in de tussenwervelschijf bij 37 procent. Bij tachtigers was dat 96 procent. Een uitpuilende tussenwervelschijf vond men bij 30 procent van de twintigers en 84 procent van de tachtigers, en een echte hernia bij ongeveer een op de vier tot vijf mensen op alle leeftijden (3). Geen van hen had pijn.
Nog een bevinding is het weten waard: een hernia wordt vanzelf kleiner. In een overzicht van studies waarin hernia's met herhaalde scans werden gevolgd, was 70 procent van de grotere hernia's en 41 procent van de kleinere kleiner geworden of verdwenen, zonder operatie (4).
Dus als je scan iets laat zien, is dat niet per se de oorzaak van je pijn. En als hij niets laat zien, betekent dat niet dat je pijn niet echt is. Het betekent dat de oorzaak niet iets is wat een scanner kan zien. Lees meer in het artikel Wat is pijn?.
De pijnlijn en de schadelijn
De makkelijkste manier om het te begrijpen is met twee lijnen.
Stel je voor hoeveel belasting je onderrug aankan voordat hij beschadigd raakt. Noem dat de schadelijn. Stel je dan voor hoeveel belasting er nodig is voordat het zenuwstelsel pijn begint te melden. Noem dat de pijnlijn. Bij een gezonde onderrug ligt de pijnlijn net onder de schadelijn. Je krijgt pijn kort voordat je schade doet, en daar is pijn precies voor bedoeld.
Als je onderrug geïrriteerd raakt, door spit, een zware til, een lange periode met stress en slecht slapen of een hernia, dalen beide lijnen. Maar ze dalen niet evenveel. De pijnlijn daalt veel meer dan de schadelijn. Het zenuwstelsel zet de bescherming hoger, omdat het niet weet hoe ernstig het is. Het resultaat is een brede zone waarin bewegen pijn doet, maar geen schade doet.
Daar zitten de meeste mensen met lage rugpijn. Het doet pijn om te bukken, en ze zien de pijn als een teken van schade. Maar ze zitten in de zone tussen de twee lijnen. Ze voelen een beschermingssysteem dat te gevoelig is geworden.
Het handige aan het model is dat het ook een weg vooruit laat zien. Als je traint in de zone tussen de twee lijnen, met een beetje pijn maar zonder opvlamming achteraf, kan de pijnlijn geleidelijk weer stijgen. Elke keer dat je merkt dat een beweging een beetje pijn doet zonder dat er iets gevaarlijks gebeurt, krijgt het zenuwstelsel een nieuwe, veilige ervaring. Over een paar weken wordt de afstand tussen de twee lijnen daardoor kleiner (1).
Waarom rust het erger maakt
Als je denkt dat pijn schade betekent, doe je wat logisch is: je spaart je rug. In de eerste dagen na spit is het prima om het rustig aan te doen. Daarna gaat de rust de verkeerde kant op werken.
Je spieren verliezen uithoudingsvermogen. Je rug wordt stijf. En het zenuwstelsel leert dat de bewegingen die je vermijdt gevaarlijk zijn, want waarom zou je ze anders vermijden? Elke keer dat je niet bukt, bevestig je het systeem dat het gelijk had om te waarschuwen. De pijnlijn blijft laag liggen.
Het onderzoek zegt hetzelfde vanuit verschillende hoeken. Bedrust bij lage rugpijn maakt het erger, of in het beste geval niet beter; dat geldt ook voor ischias (5, 6). Angst om te bewegen voorspelt beter hoe beperkt iemand wordt door zijn pijn dan hoe hevig de pijn is (1). En rust langer dan een paar dagen maakt de meeste spier- en gewrichtspijn erger, niet beter.
Waarom doorzetten ook niet helpt
Als rust de ene sloot is, is "doorzetten" de andere. Boven de pijnlijn ligt namelijk nog een lijn: die waar een opvlamming begint. Ga je daaroverheen, dan doet je onderrug uren of dagen daarna pijn, en wordt het zenuwstelsel waakzamer, niet minder.
In de revalidatie kies je de weg tussen de twee sloten: pijn tot 5 van de 10 tijdens een oefening is prima, als die de volgende ochtend weer tot rust is gekomen. Die regel komt uit een Zweedse studie waarin patiënten bleven trainen terwijl ze revalideerden, en het minstens even goed deden als de mensen die pauze namen (7). Toen onderzoekers in 2017 alle studies samenbrachten waarin patiënten met langdurige pijn trainden met toegestane pijn, bleek dat trainen met pijn niet slechter was dan pijnvrij trainen, en op korte termijn iets beter (8).
Kleine, geplande stappen werken daarom beter dan zowel doorzetten als helemaal stoppen. Dat is geen compromis. Zo leert het zenuwstelsel.
Wat een opvlamming betekent
Tijdens een revalidatietraject komen er dagen waarop de pijn toeneemt. Dat is meestal geen teken van een nieuwe blessure, maar een teken dat de belasting te groot was voor hoe gevoelig het zenuwstelsel die dag was. Misschien sliep je slecht, of tilde je de dag ervoor iets zwaars.
Het juiste antwoord op een opvlamming is een paar dagen een stap terug doen en dan doorgaan. Niet stoppen, en niet doorzetten. De regel is kort: vermijd opvlammingen, en raak niet in paniek als er toch een komt.
Woorden beïnvloeden ook het beloop
Je zenuwstelsel houdt rekening met alles wat het weet. Ook met wat je over je rug te horen hebt gekregen. Woorden als "slijtage", "schade", "instabiel", "zwakke core" en "scheef bekken" maken het systeem waakzamer, omdat ze als gevaar klinken. Ze zijn zelden precies. Een onderrug met ouderdomsveranderingen op een scan is niet "versleten". Hij is normaal voor zijn leeftijd. Een onderrug die pijn doet als je bukt, is niet "uit de kom". Hij beschermt zichzelf.
Woorden als "gevoelig", "beschermt", "is te trainen" en "dat is heel normaal" doen het tegenovergestelde, en ze zijn preciezer. Let erop welke woorden je zelf over je rug gebruikt. Dat is een deel van de behandeling.
Wat dit betekent voor wat je moet doen
Het model verandert niet alleen hoe je de pijn begrijpt. Het verandert wat je eraan doet:
- Je moet je rug bewegen, niet lang sparen. Elke rustige beweging binnen een passende grens geeft je zenuwstelsel een veilige ervaring dat je rug te gebruiken is. Dat geldt ook voor bukken. Je rug is gebouwd om te buigen.
- Je moet het in kleine, geplande stappen doen. Begin onder wat je aankunt, en ga omhoog als het makkelijk voelt. Niet omdat je rug kwetsbaar is, maar omdat het systeem zo leert.
- Je moet een beetje pijn accepteren. Tot 5, en de volgende ochtend weer tot rust gekomen. Lees de regels in Mag je trainen met lage rugpijn?.
- Je moet belasten, niet alleen rekken. Veel soorten training verminderen langdurige lage rugpijn, en het maakt niet veel uit welke soort je kiest, zolang je traint en geleidelijk meer doet (9). Alleen rekken scoort het laagst.
- Je moet het weken volhouden, geen dagen. Het kost tijd om een gevoelig zenuwstelsel te dempen. Het is normaal dat het 8 tot 12 weken duurt voordat je een duidelijk verschil merkt.
De pijn begrijpen haalt hem niet vanzelf weg. Maar het maakt de meeste mensen bereid om te bewegen, en het is het bewegen dat werkt.
En de eerste weken na spit?
Het model verklaart waarom lage rugpijn blijft hangen, en wat je eraan doet. Het zegt niet dat je met een programma moet beginnen zodra je spit hebt. De meeste mensen knappen in de eerste weken na spit vanzelf op, en training maakt de pijn in die periode niet minder. Dan hoef je alleen in beweging te blijven. Het programma is voor de pijn die niet overgaat, en om de volgende keer spit op afstand te houden. Lees meer in het artikel over spit.
Zo gebruikt Rehabo het model
Rehabo is gebouwd om de belasting tussen de pijnlijn en de grens van een opvlamming te houden, zonder dat je het zelf hoeft uit te rekenen.
Het programma kiest een startniveau op basis van je antwoorden over de pijn. Elke oefening heeft vijf niveaus met steeds meer belasting. Na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Is de pijn laag en voelt de oefening twee keer achter elkaar passend, dan gaat het niveau omhoog. Bij pijn boven de 5 gaat het niveau voor die oefening omlaag. Bij pijn van 8 of meer gaan alle vier de oefeningen omlaag, zodat de volgende training lichter wordt.
Er is geen vast weekschema en je hoeft geen reeks trainingsdagen vol te houden. Een gevoelig zenuwstelsel heeft regelmatige, veilige ervaringen nodig, geen druk. Lees meer in Zo stelt Rehabo je rugprogramma samen.
Een rugprogramma dat zich aanpast
Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor de rug samen op basis van waar het pijn doet, en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder hulpmiddelen, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je begint gratis.
Wanneer het model niet genoeg is
Het model geldt voor de gewone lage rugpijn uit spieren, gewrichten en tussenwervelschijven, en dat is verreweg de meeste. Het geldt niet als er eerst iets onderzocht moet worden: toenemende zwakte in een been, een doof gevoel in je kruis of moeite met plassen of het ophouden van ontlasting, pijn na een val, koorts, onverklaard gewichtsverlies, eerder kanker, of pijn die niet verandert, hoe je ook ligt en beweegt. Dan moet je naar de huisarts voordat je iets van het bovenstaande gebruikt. Lees meer over de ernstige tekenen in de gids over pijn in de onderrug. Is je pijn chronisch geworden, dan geeft het artikel over chronische pijn de diepere uitleg, en heb je pijn in je nek, dan is er een vergelijkbaar artikel over nekpijn en een gevoelig zenuwstelsel.
Conclusie
- Pijn ontstaat in het zenuwstelsel en is geen maat voor schade. Het verband wordt zwakker naarmate de pijn langer duurt.
- Scans laten "slijtage" en uitpuilende tussenwervelschijven zien bij de meeste mensen zonder lage rugpijn, en een hernia wordt vaak vanzelf kleiner. Een scan bepaalt zelden wat je moet doen.
- Na een irritatie daalt de pijnlijn veel meer dan de schadelijn. Je krijgt pijn lang voordat je schade oploopt.
- Rust langer dan een paar dagen maakt het erger. Doorzetten maakt het ook erger. Kleine, geplande stappen met een beetje pijn maken het beter.
- Een opvlamming is een signaal om een stap terug te doen, geen teken van een nieuwe blessure.
Bronnen
- Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2e druk 2013. Boek.
- Hartvigsen J et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018. PubMed
- Brinjikji W et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology 2015. PubMed
- Chiu CC et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2015. PubMed
- Dahm KT et al. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PubMed
- Vroomen PC et al. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. New England Journal of Medicine 1999. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
- Hayden JA et al. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PubMed