Många med ont i foten eller fotleden har fått ett av två besked. Det ena: Det finns inget att se, ledbandet har läkt och röntgenbilden är normal. Det andra: Det finns en hälsporre, eller senan är förtjockad på bilden. Båda beskeden är förvirrande när hälen gör ont vid varje steg på morgonen, eller när fotleden viker sig på en trottoarkant ett år efter stukningen.
Förklaringen är densamma i båda fallen, och hela Rehabo bygger på den: Smärta är inget exakt mått på skada. Smärta är en del av kroppens skydd, och nervsystemet kan bli så känsligt att det reagerar på något som inte längre är farligt. Det är inte inbillning. Smärtan är helt verklig, men förklaringen kan vara mer sammansatt än vad en bild kan visa.
Den här artikeln förklarar hur det hänger ihop för foten och fotleden och varför det ändrar vad du ska göra. Läs den enkla introduktionen till smärta om du vill ha den korta överblicken först, och guiden till ont i foten och fotleden för allt som är speciellt för foten.
Så uppstår smärta i nervsystemet
Vävnaden i foten skickar inte smärta upp till hjärnan. Den skickar signaler om tryck, drag, temperatur och kemiska förändringar. Nervsystemet bedömer de signalerna tillsammans med allt annat som kan spela roll: vad du har fått höra om din fot, tidigare erfarenheter, oro, stress och sömn. Helhetsbilden avgör om du känner smärta och hur stark den blir.
Det är därför en häl som bara har haft en ovan vecka på hårda golv kan göra lika ont som en riktig skada. Smärta är en skyddsreaktion, inte ett mått på hur stor skadan är (1).
Det betyder två saker för foten. För det första kan smärtan vara stark fast vävnaden är i ordning. För det andra blir kopplingen mellan smärta och skada svagare ju längre smärtan har pågått. Efter några månader handlar häl- och fotledssmärta mer om hur känsligt systemet har blivit än om vad som ursprungligen hände.
Sporren finns också i hälar som inte gör ont
Om smärta vore ett mått på skada skulle en röntgenbild kunna förutsäga vem som har ont i hälen. Det kan den inte.
Det bästa danska exemplet är hälsporren. Namnet låter som om det sitter en spets i hälen som sticker vid varje steg. Men sporren är en liten benutväxt som finns hos många människor utan smärta, och i en dansk studie där 174 patienter med smärta under hälen följdes i upp till 15 år spelade det ingen roll för förloppet om det fanns en sporre eller inte. Det gjorde det inte heller hur tjock senplattan under foten (plantarfascian) var på ultraljudsbilden i början. Och hos dem som blev smärtfria hade senplattan bara blivit normal igen hos var fjärde (2). Smärtan försvann, utan att bilden gjorde det.
Detsamma gäller hälsenan. I det danska försöket där tung styrketräning jämfördes med det klassiska programmet blev senorna tunnare i båda grupperna, men det var inte tjockleken som avgjorde vem som blev bättre (3).
Så när din bildundersökning visar något är det inte nödvändigtvis orsaken till din smärta. Och när den inte visar något betyder det inte att smärtan inte är verklig. Det betyder bara att orsaken inte syns på bilden. Läs mer i artikeln Vad är smärta?
Fotleden som viker sig fast ledbandet har läkt
Foten har ett eget, speciellt exempel på modellen: fotleden som fortsätter att vika sig.
Efter en stukning läker ledbandet under några veckor. Ändå har en del fortfarande en fotled som viker sig ett år senare. Det beror sällan på att ledbandet har blivit för långt. Det beror på att nervsystemet har tappat en del av sin karta över var fotleden är och hur snabbt den ska rätas upp när den är på väg att vika sig. Den kartan ritas inte av vila. Den ritas av att du står på foten, tappar balansen lite och hittar den igen, tusen gånger.
Därför fungerar balansträning. I ett nederländskt försök med 522 idrottare som just hade stukat foten minskade åtta veckors balansövningar hemma, utan hjälp av en behandlare, risken för en ny stukning under det följande året från 33 till 22 procent (4). Övningarna gjorde inte ledbandet starkare. De gjorde nervsystemet snabbare.
Och det är också därför en skonad fotled fortsätter att vika sig. Varje gång du undviker ojämn terräng bekräftar du för systemet att det hade rätt i att vara osäkert. Kartan blir aldrig färdigritad.
Smärtlinjen och skadelinjen
Det enklaste sättet att förstå det är med två linjer.
Föreställ dig hur mycket belastning din fot tål innan den skadas. Kalla det skadelinjen. Föreställ dig sedan hur mycket belastning som krävs innan nervsystemet börjar larma om smärta. Kalla det smärtlinjen. Hos en frisk fot ligger smärtlinjen strax under skadelinjen. Du får ont strax innan du skadar dig, och det är precis vad smärta är till för.
När foten blir irriterad, av en vrickning, en ovan vecka på hårda golv, en plötslig ökning av löpträningen eller nya skor, sjunker båda linjerna. Men de sjunker inte lika mycket. Smärtlinjen sjunker mycket mer än skadelinjen. Nervsystemet skruvar upp skyddet eftersom det inte vet hur allvarligt det är. Resultatet är en bred zon där rörelse gör ont men inte gör skada.
Det är där de flesta med ont i foten och fotleden befinner sig. De första stegen på morgonen gör ont, och de tolkar det som en sporre som sticker. Men de är i zonen mellan de två linjerna. De känner ett skyddssystem som har blivit för känsligt.
Det användbara med modellen är att den också visar en väg framåt. När du tränar i området mellan de två linjerna, med lite smärta men utan en uppblossning efteråt, kan smärtlinjen gradvis stiga igen. Varje gång du upplever att en rörelse gör lite ont utan att leda till något farligt får nervsystemet en ny och trygg erfarenhet. Under några veckor blir avståndet mellan de två linjerna mindre (1).
Varför vila gör det värre
När man tror att smärta betyder skada gör man det logiska: Man skonar foten. De första dagarna efter en vrickning är det okej att ta det lugnt. Efter det börjar vilan dra åt fel håll.
Vaden förlorar styrka snabbare än de flesta tror. Fotleden blir stel. Balansen försvinner. Och nervsystemet lär sig att de rörelser du undviker är farliga, för varför skulle du annars undvika dem? Smärtlinjen blir liggande lågt.
Forskningen säger samma sak från flera håll. Efter en stukning gav övningar redan under den första veckan bättre funktion efter en och två veckor än vila, och deltagarna gick mer utan att få fler återfall (5). Vid smärta i hälsenan blev de som fortsatte springa inom en smärtregel minst lika bra som de som tog paus (6). Vid smärta under hälen gav tunga tåhävningar bättre funktion efter tre månader än stretching (7). Rädsla för att röra sig förutsäger hur begränsad en person blir av sin smärta bättre än vad smärtans styrka gör (1).
Varför det inte heller hjälper att köra på
Om vila är det ena diket är ”kör på” det andra. Ovanför smärtlinjen ligger nämligen ytterligare en linje: den där en uppblossning börjar. Pressar du dig över den svullnar fotleden, hälen gör ont i timmar eller dagar efteråt, och nervsystemet blir mer vaksamt, inte mindre.
I rehabträning väljer man vägen mellan de två dikena, och för foten är regeln ovanligt väl beskriven, eftersom den kommer från senforskningen: Smärta upp till 5 på en skala från 0 till 10 under och direkt efter en övning är okej, om den har lagt sig igen nästa morgon och om den inte ökar från vecka till vecka (6). När forskare 2017 samlade alla studier där patienter med långvarig smärta tränade med tillåten smärta visade det sig att träning med smärta inte var sämre än smärtfri träning, och på kort sikt något bättre (8).
Efter en färsk stukning är regeln svullnad och haltande snarare än smärta enbart: Är fotleden mer svullen nästa morgon var dagen för mycket. Små, planerade steg fungerar därför bättre än både att köra på och att sluta helt. Det är ingen kompromiss. Det är så nervsystemet lär sig.
Vad en uppblossning betyder
Under en rehabperiod kommer det dagar då hälen är ömmare, eller fotleden lite svullen. Det är oftast inte en ny skada, utan ett tecken på att belastningen var för stor i förhållande till hur känsligt systemet var den dagen.
Det rätta svaret på en uppblossning är att gå ett steg ner i ett par dagar och sedan fortsätta. Inte att sluta, och inte att pressa sig igenom. Regeln är kort: Undvik uppblossningar, och få inte panik när de kommer ändå.
Ord påverkar också förloppet
Nervsystemet tar hänsyn till allt det vet. Det gäller också det du har fått höra om din fot. Ord som ”sporre”, ”inflammation”, ”sliten”, ”nedsjunket fotvalv” och ”instabil” gör systemet mer vaksamt, eftersom de låter som fara. De är sällan exakta. Sporren sticker inte. En irriterad hälsena är inte inflammerad; den är en sena som har fått mer än den tålde. Ett fotvalv ”sjunker” inte ihop; det är en fjäder som har blivit trött. En fotled som viker sig är inte lös; den är långsam.
Ord som ”känslig”, ”skyddar”, ”går att träna” och ”det är helt normalt” gör det motsatta, och de är mer exakta. Lägg märke till vilka ord du själv använder om din fot. Det är en del av behandlingen.
Vad det betyder för vad du ska göra
Modellen ändrar inte bara hur du förstår smärtan. Den ändrar vad du gör åt den:
- Du ska belasta foten, inte skona den under en längre tid. Varje lugn rörelse inom en lagom gräns ger nervsystemet en trygg erfarenhet av att foten går att använda. Det gäller också trappor, ojämn terräng och att stå på tå. Foten är byggd för det.
- Du ska göra det i små, planerade steg. Börja under det du tål och gå upp när det känns lätt. Inte för att foten är skör, utan för att det är så systemet lär sig. Läs mer i Vila eller träning vid ont i foten och fotleden?
- Du ska acceptera lite smärta. Upp till 5, lugnt igen nästa morgon. Läs reglerna i Får du träna med ont i foten och fotleden?
- Du ska belasta, inte bara stretcha. Tunga tåhävningar och balans är det som i forskningen bäst minskar smärta i häl, hälsena och fotled. Stretching är fint på slutet, men det är inte behandlingen. Se övningarna i De bästa övningarna för foten och fotleden.
- Du ska hålla på i veckor, inte dagar. Det tar tid att dämpa ett känsligt nervsystem. Efter en stukning ska balansen tränas i åtta veckor. För hälsenan ska du räkna med tolv veckor innan den stora förbättringen kommer, och vid smärta under hälen ska du räkna i månader.
Att förstå smärtan tar inte bort den i sig. Men det gör de flesta villiga att röra sig, och det är rörelsen som fungerar.
Så använder Rehabo modellen
Rehabo är byggt för att hålla belastningen mellan smärtlinjen och gränsen för en uppblossning, utan att du själv behöver räkna på det.
Programmet väljer en startnivå utifrån dina svar om smärtan. Varje övning har fem nivåer med gradvis större belastning: från en sittande tåhävning till en enbens tåhävning från ett trappsteg, och från att flytta över vikten på det ena benet till att stå på ett ben och föra det andra benet runt. Efter varje övning berättar du hur ont den gjorde. Om smärtan är låg och övningen känns ”Lagom” två gånger i rad stiger nivån. Vid smärta över 5 sänks nivån för just den övningen. Vid smärta på 8 eller mer sänks alla fyra övningarna, så att nästa pass blir lättare.
Läs mer i Så sätter Rehabo ihop ditt fotledsprogram.
Få ett program för foten och fotleden som anpassar sig
Rehabo bygger ett rehabprogram för foten och fotleden utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller nivån eller går ett steg ner utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.
När modellen inte räcker
Modellen gäller för den vanliga smärtan i foten och fotleden från ledband, senor, senplattan under foten och leder, vilket är de allra flesta fall. Den gäller inte om det finns något som först ska undersökas: en fot du inte kan ta fyra steg på efter en vrickning, en smäll baktill på fotleden, en varm, svullen och öm vad, en varm, röd led med feber, eller smärta i benet på ett litet ställe som väcker dig på natten. Då ska du söka vård innan du använder något av ovanstående. Läs mer om tecknen i Ont i foten och fotleden: när ska du söka vård? Har din smärta blivit kronisk ger artikeln om kronisk smärta den djupare förklaringen, och har du ont i knät, ländryggen eller nacken finns det motsvarande artiklar om knäsmärta, ländryggssmärta och nacksmärta och ett känsligt nervsystem.
Sammanfattning
- Smärta uppstår i nervsystemet och är inget mått på skada. Kopplingen blir svagare ju längre smärtan pågår.
- Hälsporren finns också i hälar utan smärta och spelar ingen roll för förloppet. Senan kan vara förtjockad långt efter att den har slutat göra ont.
- En fotled som fortsätter att vika sig är sällan lös. Den är långsam, eftersom nervsystemet tappade sin karta över fotleden, och kartan ritas av balans, inte av vila.
- Efter en irritation sjunker smärtlinjen mycket mer än skadelinjen. Du får ont långt innan du tar skada.
- Vila längre än några dagar gör det värre. Att köra på gör det också värre. Små, planerade steg med lite smärta gör det bättre.
Referenser
- Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2:a upplagan 2013. Bok.
- Hansen L et al. Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
- Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
- Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed
- Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- Rathleff MS et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2015. PubMed
- Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed