De första stegen på morgonen är värst. Senan bakom fotleden är stel och öm, och de första metrarna går du försiktigt. Efter några minuter släpper det. På en löptur gör det ont i början, försvinner när du blivit varm och kommer tillbaka på kvällen eller nästa morgon.
Det är den klassiska bilden av smärta i hälsenan (akillessenan). På nätet kallas det fortfarande hälseneinflammation, och det är också det ord de flesta söker på. Men senan är inte inflammerad. Den har fått mer belastning än den hann vänja sig vid, och den svarar med smärta när den belastas igen.
Här kan du läsa vad som händer i senan, varför ordet inflammation är missvisande, vad de danska och svenska studierna säger om träning och injektioner, hur lång tid det tar, och hur du bygger upp senan igen med en stege av tåhävningar. Vill du läsa om foten och fotleden mer brett kan du börja i guiden till ont i foten och fotleden.
Vad är en hälseneinflammation?
Hälsenan är kroppens kraftigaste sena. Den förbinder vadmusklerna med hälbenet och överför kraften varje gång du tar fart från foten, med flera gånger din kroppsvikt när du springer och hoppar.
Smärtan sitter på ett av två ställen. Det vanligaste är mitt på senan, två till sex centimeter ovanför hälbenet, där senan är som tjockast. Det andra är nere vid fästet, där senan går över i hälbenet. De två beter sig lite olika och tränas lite olika, så det är värt att känna efter var du är öm.
Det latinska namnet är akillestendinopati. När man tittar på vävnaden hittar man ingen inflammation. Man hittar en sena där fibrerna ligger mer oordnat, där små kärl och nerver har vuxit in och som ofta har blivit lite tjockare. Det är ingen bristning. Det är en sena som har belastats snabbare än den kunde anpassa sig.
Det viktigaste att förstå är att senan inte är förstörd. Den tål bara mindre belastning än förut. Det går att träna upp igen, och det är hela grunden för behandlingen.
Så här känns det
Stelhet och smärta de första stegen på morgonen och efter att du suttit länge. Smärta som är värst i början av en aktivitet, blir bättre när du är varm och kommer tillbaka efteråt. En sena som är öm att klämma på. Och ofta en historia om att du gjorde mer än du brukar: fler löpturer, backar, intervaller, en ny idrott.
Sitter smärtan vid hälbenet och inte mitt på senan är du ofta öm att trycka på baktill på hälen, och det gör mer ont i platta skor. Det är samma tillstånd vid fästet, och det finns en sak du behöver göra annorlunda. Den kommer längre ner.
Kom smärtan plötsligt, som en spark eller en smäll baktill på fotleden, och kan du inte ta fart från foten efteråt, är det inte det den här artikeln handlar om. Det kan vara en bristning, och den ska undersökas samma dag. Läs mer längst ner i artikeln under ”När ska du söka vård?”.
Vad säger forskningen?
Forskningen om hälsenan är en av de bäst underbyggda berättelserna i hela rörelseapparaten, och en stor del av den är nordisk.
Det började i Sverige 1998. 15 motionärer som inte kunde springa för smärtan och som hade provat vila, läkemedel och nya skor utan att det hjälpte tränade tunga hälsänkningar från ett trappsteg två gånger om dagen i 12 veckor. Efteråt var alla 15 tillbaka i löpningen (1). Den studien ändrade behandlingen från vila till belastning.
År 2015 tog en dansk studie på Bispebjerg nästa steg. 58 patienter med smärta mitt på senan i mer än tre månader delades upp på två upplägg i 12 veckor: antingen de klassiska hälsänkningarna två gånger om dagen, sju dagar i veckan, eller tung, långsam styrketräning tre gånger i veckan. Båda grupperna blev markant bättre efter 12 veckor, senan blev tunnare, och förbättringen höll i sig efter ett år. Det fanns ingen skillnad i resultatet. Men efter 12 veckor var 100 procent i gruppen med tung, långsam träning nöjda mot 80 procent i den andra, och de genomförde 92 procent av sina pass mot 78 procent (2). Det är därför stegen nedan bygger på tunga, långsamma tåhävningar några gånger i veckan i stället för dagliga hälsänkningar. Den fungerar lika bra, och den är lättare att hålla fast vid.
En annan svensk studie svarade på den fråga de flesta ställer: Måste jag ta paus från löpningen? 38 patienter delades in i två grupper som följde samma träningsprogram. Den ena gruppen fick fortsätta springa och hoppa enligt en smärtregel. Den andra skulle ta paus i sex veckor. Efter ett år fanns det ingen skillnad. Att fortsätta gav inga bakslag (3). Smärtregeln från den studien är den som Rehabo använder, och den står längre ner.
År 2021 samlade en löpande genomgång alla 29 randomiserade studier om behandling av hälsenan. Slutsatsen var nykter: All aktiv behandling verkade vara bättre än att vänta och se efter tre månader, och efter 12 månader var träning ensam lika bra som träning plus injektion eller träning plus nattskena. Ingen behandling stack tydligt ut, och författarna rekommenderar att börja med ett träningsprogram för vaden (4).
Och injektioner? En stor genomgång i The Lancet från 2010 av 41 studier om kortisoninjektioner vid senskador hittade samma mönster gång på gång: mindre smärta på kort sikt, och sämre resultat än ingen behandling alls på medellång och lång sikt (5). Senan bygger inte upp tålighet av att bedövas. Det gör den av att belastas.
Hur lång tid tar det?
Längre än de flesta hoppas. Senor anpassar sig till belastning under månader, inte veckor. I de nordiska studierna kom den stora förbättringen inom 12 veckor, och den höll i sig efter ett år. Räkna med tre månader innan senan klarar det du gjorde förut, och upp till ett år innan den är helt sig själv. Det betyder inte tre månaders paus. Större delen av tiden tränar du, och du får gärna gå och springa i en anpassad mängd enligt smärtregeln.
Smärtregeln
Regeln som patienterna i den svenska studien använde när de fortsatte springa ser ut så här:
- Smärta på 0 till 2 under och efter aktiviteten är tryggt.
- Smärta på 3 till 5 är okej, så länge den har lagt sig igen nästa morgon.
- Smärta över 5 är för mycket. Gör mindre nästa gång.
- Smärtan får inte öka från vecka till vecka.
Det är samma regel som Rehabo använder efter varje övning. Läs hela regelverket i får du träna med ont i foten och fotleden?. En sena som gör ont på nivå 3 under en övning och är som vanligt nästa morgon har belastats lagom. En sena som är stelare och ömmare nästa morgon än den brukar har fått för mycket, och då går du ett steg ner.
Det känsliga nervsystemet
När en sena har gjort ont i månader har nervsystemet lärt sig att den ska skyddas, och det sänker tröskeln för när det larmar med smärta. Efter en irritation sjunker kroppens smärtgräns mycket mer än dess skadegräns, och det öppnar sig en bred zon där det gör ont att belasta senan utan att den tar skada. Det är i den zonen du ska träna. Lugna belastningar som inte ger mer smärta dagen efter flyttar upp smärtgränsen igen, steg för steg. Läs hela principen i fot- och fotledssmärta och ett känsligt nervsystem.
Planen: en stege av tåhävningar
Stegen nedan kommer från programmet som fysioterapeuterna bakom Rehabo har byggt. Den följer principen från de nordiska studierna: tung, långsam belastning av vad och sena, tre gånger i veckan, i små steg. Du behöver ingen utrustning. Dos för varje övning: 3 set på 30 till 40 sekunder, i lugnt tempo, med vila emellan. Tempot är viktigare än antalet: långsamt upp, håll ett ögonblick, ännu långsammare ner.
Steg 1: Sittande tåhävning
- Sitt på en stol med fötterna platt i golvet under knäna.
- Håll vikten mitt på framfoten, inte ute på utsidan.
- Lyft hälarna långsamt så högt du kan och håll ett ögonblick i toppen.
- Sänk ännu långsammare tills hälarna nuddar golvet.
- Låt benen göra jobbet. Tryck inte ner med händerna.
När det känns lätt och smärtan håller sig under 5: nästa steg.
Steg 2 och 3: Stående tåhävning, först med stöd, sedan utan
Samma sak stående med fötterna i höftbredd, först med fingertopparna lätt mot en vägg, sedan utan. Håll vikten mitt på framfoten, lyft långsamt, håll ett ögonblick, sänk ännu långsammare. Håll knäna lätt sträckta och hoppa inte i toppen. Här börjar senan på allvar få den belastning den behöver vänja sig vid.
Steg 4: Enbens tåhävning
Samma sak på ett ben med fingertopparna mot en vägg. Håll knät lätt sträckt och hjälp inte till med det andra benet. Enbens tåhävning motsvarar den tunga, långsamma träningen i den danska studien. Är det för lätt kan du hålla en kasse med böcker i handen på samma sida.
Steg 5: Enbens tåhävning från trappsteg
Samma sak på ett ben med framfoten på kanten av ett trappsteg och fingertopparna mot en vägg eller ett räcke. Sänk hälen långsamt tills den är nedanför trappstegets kant. När även det känns lätt är senan redo för hopp. Programmets spår ”Tåhävning till hopp” slutar med hopp jämfota och till sist på ett ben, och det är meningen. En sena blir trygg när den har mött den belastning den är rädd för, i små steg.
Om smärtan sitter vid hälbenet
Är du öm vid fästet och inte mitt på senan, gör steg 1 till 4 från golvet och hoppa över steg 5 tills senan har lugnat sig. När hälen sänks under trappstegets kant kläms senan mot hälbenet, och det är just det fästet inte tycker om. Av samma skäl ska du låta bli vadstretch på ett trappsteg. Vadstretch mot vägg med hälen i golvet är okej. Det är ett råd som bygger på erfarenhet från kliniken och inte på en enskild studie, och därför är det ett råd och inte en regel i programmet.
Till sist: vadstretch
Sitter smärtan mitt på senan får du gärna avsluta med en lugn vadstretch mot en vägg med hälen i golvet. Stretching är inte behandlingen, men det är ett fint sätt att avsluta på.
Fler stegar för foten och fotleden hittar du i de bästa övningarna för foten och fotleden.
Det här fungerar inte
Vila ensam gör senan lugnare i några veckor och svagare under samma period. De 15 svenska motionärerna hade alla provat vila först (1). Kortisoninjektioner dämpar smärtan i några veckor och ger sämre resultat efteråt (5). Nattskenor och injektioner tillförde inget utöver träning efter ett år (4). En liten hälkil i skon kan göra de första veckorna behagligare. Använd den om den ger dig mod att belasta, inte i stället för att belasta.
När ska du söka vård?
Smärta i hälsenan är inte farlig, och du behöver ingen bildundersökning för att komma i gång. Senor som ser tjockare och förändrade ut på en bildundersökning finns också hos människor utan smärta.
Sök ändå vård samma dag, på din vårdcentral eller via 1177, om smärtan kom plötsligt som en smäll eller en spark baktill på fotleden och du efteråt inte kan ta fart från foten eller stå på tå på ett ben. Det är tecken på en hälsenebristning. Den kan behandlas både med och utan operation: En genomgång från 2019 av 29 studier fann något färre nya bristningar efter operation (2,3 mot 3,9 procent) men fler komplikationer, och med tidig rehabträning utan gips var skillnaden liten (6). Oavsett vilket följer du sjukhusets plan först. Rehabos program är till för när den planen är slut.
Kontakta också din vårdcentral om du får ont i båda hälsenorna eller båda hälarna samtidigt och är ung med en stel rygg på morgonen. Det kan vara en reumatisk sjukdom som har sin egen behandling. Och om du tog antibiotika av typen fluorokinoloner när smärtan började, eftersom de kan försvaga senor.
Har du följt en plan som den ovan i 12 veckor utan förbättring är det dags att en fysioterapeut går igenom senan och din träning. Fler tecken hittar du i ont i foten och fotleden: när ska du söka vård?.
Välj ”Fotled” och sedan ”Hälen” när du bygger ditt program.
Få ett program för foten och fotleden som anpassar sig
Rehabo bygger ett rehabprogram för foten och fotleden utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller nivån eller går ett steg ner utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.
Sammanfattning
- En hälseneinflammation är en sena som har tappat tålighet för belastning. Den är inte inflammerad, och den är inte förstörd.
- Tung, långsam belastning tre gånger i veckan fungerar lika bra som dagliga hälsänkningar och är lättare att hålla fast vid. Det visade en dansk studie.
- Du får fortsätta gå och springa enligt smärtregeln: upp till 5 under aktiviteten, lugnt igen nästa morgon, ingen ökning från vecka till vecka.
- Räkna med tre månader för den stora förbättringen och upp till ett år innan senan är helt sig själv.
- Injektioner och vila ger lugn på kort sikt och sämre resultat på lång sikt.
- En smäll baktill på fotleden och en fot du inte kan ta fart från ska undersökas samma dag.
Referenser
- Alfredson H et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine 1998. PubMed
- Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- van der Vlist AC et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2021. PubMed
- Coombes BK et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet 2010. PubMed
- Ochen Y et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PubMed