Fysioterapeut eller hemträning vid ont i foten och fotleden?

Du har vrickat foten, eller hälen har gjort ont i tre månader, och nu dyker frågan upp: Ska jag boka tid hos en fysioterapeut, eller kan jag klara det själv? Klinikerna säger fysioterapeut, butikerna säger inlägg, och sjukhusens övningsblad visar åtta övningar utan att berätta när du ska göra dem svårare.

Här kan du läsa vad forskningen säger om träning hemma och träning med en fysioterapeut, vad en fysioterapeut kan som en app inte kan, när en undersökning är värd pengarna och när du inte ska vänta på något av dem. Den stora guiden till foten och fotleden hittar du i Ont i foten och fotleden: guiden till smärta i foten och fotleden.

Det korta svaret

Foten och fotleden är det ställe på kroppen där hemträning utan en fysioterapeut i rummet har det bästa försöket bakom sig. Efter en stukning fungerar ett balansprogram hemma. Vid hälsporre och ont i hälsenan är det belastningen av senan som fungerar, och den kan du göra själv när du vet hur.

Men det finns situationer där en fysioterapeut eller en läkare är rätt första steg: direkt efter en skada, när någon behöver utesluta en fraktur; när fotleden fortsätter att vika sig trots träning; när foten plötsligt har blivit platt på ena sidan; och när två till tre månaders träning inte har flyttat något. Resten av sidan förklarar varför.

Vad forskningen säger om träning hemma

Den bästa studien är nederländsk. 522 idrottare som hade stukat fotleden delades in i två grupper. Båda fick den behandling de annars skulle ha fått. Den ena gruppen fick utöver det ett åtta veckor långt balansprogram, som de gjorde hemma utan en fysioterapeut som övervakade det. Under det följande året vrickade 22 procent av dem foten igen, mot 33 procent i den andra gruppen. Nio personer behövde träna för att en stukning skulle undvikas, och risken att vricka foten igen sjönk med 35 procent (1).

Det anmärkningsvärda är vilka programmet hjälpte mest: de som inte hade fått behandling för den ursprungliga stukningen, alltså de som annars inte skulle ha fått någon rehabträning alls. Det är precis den gruppen som hemträning är till för. En genomgång av sju försök med över 1 400 deltagare bekräftar bilden: rehabövningar efter en stukning ungefär halverar risken för en ny skada under det följande året, även om man inte vet exakt vilka övningar som är bäst (2).

Hos människor som har fortsatt att vricka foten i månader eller år visade en genomgång av behandlingarna att balansträning mest konsekvent gav bättre funktion (3). Läs mer i Instabil fotled: när du vrickar foten om och om igen.

Vid hälsporre och ont i hälsenan är det tung, långsam belastning av senan under månader som fungerar. I det danska försöket med hälsenan tränade deltagarna tre gånger i veckan i tolv veckor, och förbättringen höll i sig efter ett år (4). I det danska försöket med hälen gjorde deltagarna tåhävningar med en handduk under tårna varannan dag (5). Inget av de programmen kräver en fysioterapeut bredvid dig varje gång. De kräver att du vet hur övningen görs och att du håller på i tre månader. Läs mer i Ont i hälsenan och Hälsporre och plantarfasciit.

Vad forskningen säger om träning med en fysioterapeut

Riktlinjen för stukade fotleder från 2018 rekommenderar handledd träning framför passiv behandling som värme, ultraljud och massage (6). Handledd betyder att någon har sett dig göra övningarna och har valt hur tunga de ska vara. Det är inte samma sak som att fysioterapeuten ska vara där varje gång. Det en fysioterapeut tillför är tre saker: rätt diagnos, rätt dos och någon som ser till att du faktiskt gör det. Den första kan en app inte ge dig. De två sista kan den hjälpa till med.

Vad en fysioterapeut kan som en app inte kan

En fysioterapeut gör fyra saker som ingen webbplats och ingen app kan:

Undersöker foten och fotleden. Trycker på benen där en fraktur sitter, testar ledbanden på utsidan och det ledband högre upp som en ”hög stukning” skadar, känner på senorna, ser dig gå och stå på tå. Det är så man skiljer en vanlig stukning från en skada som tar längre tid.
Ser dig göra övningarna. Om vikten ligger mitt på framfoten eller ute på utsidan, om hälen kommer hela vägen upp, om knät faller inåt när du står på ett ben. Det är svårt att se på sig själv.
Väljer dos. Hur tungt, hur långsamt, hur många gånger i veckan, och när det är dags att gå från två ben till ett, från golvet till ett trappsteg, från trappsteg till hopp.
Vet när något ska undersökas. En fotled som svullnade inom några timmar efter vrickningen, en fot som plötsligt har blivit platt, eller en sena som sa smack. Det ska undersökas, inte tränas.

Det är också fysioterapeuten som kan skicka dig vidare till röntgen eller till läkaren, om det är det som behövs. Läs mer i Bruten eller stukad? Så vet du om du behöver röntgas.

Det här kan du själv

Det mesta av det som fungerar gör du själv, även om du går till en fysioterapeut. Fysioterapeuten träffar dig kanske en gång i veckan i sex veckor. De andra dagarna, och månaderna efteråt, är dina.

Belasta i små steg. Tåhävning sittande, sedan stående, sedan på ett ben, sedan från ett trappsteg. Stå på ett ben med stöd, sedan utan. Gör det lite svårare varje gång det känns lätt. Stegarna hittar du i De bästa övningarna för foten och fotleden.
Använd smärtregeln. Smärta upp till 5 av 10 under och direkt efter träningen är okej, om foten har lugnat sig igen nästa morgon och om smärtan inte ökar från vecka till vecka (7). Efter en stukning gäller en annan regel de första två veckorna: är fotleden tjockare nästa morgon var dagen för lång. Läs hela regeln i Får du träna med ont i foten och fotleden?.
Gör klart de åtta veckorna. Balansträningen efter en stukning är den del som de flesta hoppar över, eftersom fotleden slutar göra ont efter två veckor. Det är de åtta veckorna som avgör om det händer igen (1).
Håll i. Vid hälsporre och ont i hälsenan kommer den stora förbättringen efter ungefär tre månader, och senan behöver underhållas efteråt. Läs mer i Hur lång tid tar hälsporre och smärta i hälsenan?.
Förstå vad smärtan är. En häl eller en fotled som har gjort ont i månader har ett nervsystem som larmar med smärta långt innan vävnaden tar skada. Varje pass där foten är lugn nästa dag flyttar gränsen. Läs mer i Fot- och fotledssmärta och ett känsligt nervsystem.

När är en undersökning värd pengarna?

Det finns situationer där en fysioterapeut inte är ett val mellan två lika bra alternativ, utan rätt första steg:

Direkt efter en skada, om ett av tecknen på en fraktur finns. Ömhet på benet baktill på eller i spetsen av en av fotknölarna, ovanpå insidan av foten eller mitt på utsidan, eller att du inte kunde ta fyra steg direkt efteråt och fortfarande inte kan. De tecknen kallas Ottawareglerna, och utan dem är en fraktur nästan utesluten (8). Har du ett av dem ska du till läkare och troligen röntgas.
En stukning där det gör ont högre upp. Smärta ovanför fotleden på utsidan, värre när foten vrids utåt, kan vara det ledband som håller ihop de två underbensbenen. Den skadan tar längre tid och ska bedömas.
En fotled som viker sig trots att du har tränat. Har du genomfört åtta till tolv veckors balansträning och viker sig fotleden fortfarande, ska någon undersöka om ett ledband inte håller.
En fot som plötsligt har blivit platt. Om fotvalvet på ena foten har sjunkit och du inte kan stå på tå på det benet, kan det vara senan på insidan av fotleden som har gett upp. Det ska undersökas tidigt. Läs mer i Ont på insidan av fotleden.
Ingen förbättring efter åtta till tolv veckor. Har du tränat tålmodigt och följt smärtregeln i två till tre månader utan att komma vidare, ska någon titta på om du tränar rätt saker.
Ett barn. Ett barn som vrickar foten skadar oftare tillväxtzonen än ledbandet, och ett barn med ont i hälen har oftast en irriterad tillväxtzon. Programmet här är för vuxna, så ett barn ska till läkare eller en fysioterapeut.

När ska du inte vänta på någon av dem?

Några få tecken betyder läkare eller akuten nu, inte fysioterapeut om en vecka: en smäll baktill på fotleden, som om någon sparkade dig, och en fot du inte kan ta fart från, är en avsliten hälsena och ska undersökas samma dag. En varm, svullen och öm vad är en blodpropp tills en läkare har sagt något annat. En led eller en stortå som blir röd, varm och svullen under en natt ska undersökas av en läkare. Svullnad i båda fotlederna utan en skada är vätska från hjärtat, njurarna, venerna eller ett läkemedel och hör hemma på vårdcentralen. Är du osäker på vart du ska vända dig kan du ringa 1177. Läs hela listan i Ont i foten och fotleden: när ska du söka vård?.

Vad Rehabo är, och vad det inte är

Rehabo är ingen fysioterapeut och ersätter inte en undersökning. Det är ett träningsprogram som bygger på det som forskningen ovan pekar på: övningar från en katalog som fysioterapeuter har gjort, i stegar med fem svårighetsgrader, och en smärtregel som frågar dig efter varje övning hur ont det gjorde och går upp eller ner utifrån ditt svar. Det är de åtta veckornas balans som försöket visade fungerar, och de tolv veckornas tåhävningar som senan behöver, alltså den del av behandlingen som annars ofta inte blir av.

Rätt användning är därför: som en start vid en vanlig stukning utan tecken på fraktur, eller vid ont i hälen eller senan utan tecknen ovan; vid sidan av en fysioterapeut, som träningen de dagar du inte är där; och som det som håller träningen i gång när behandlingsperioden är slut. Läs mer i Så sätter Rehabo ihop ditt fotledsprogram.

Två övningar för att komma i gång

Dos: 3 set på 30 till 40 sekunder i lugnt tempo, med vila emellan. Sikta på tre gånger i veckan.

Sittande tåhävning

Sitt på en stol med fötterna platt i golvet under knäna.
Lägg vikten mitt på framfoten, inte ute på utsidan.
Lyft hälarna långsamt så högt du kan och håll ett ögonblick i toppen.
Sänk ännu långsammare tills hälarna nuddar golvet.
Låt knäna peka rakt fram, och tryck inte ner med händerna.

När det känns lätt: Steg 2 är stående tåhävning med fingertopparna mot en vägg, steg 3 stående utan stöd, och till sist på ett ben.

Stå på ett ben

Stå med fingertopparna mot en vägg och flytta lugnt över vikten på ena benet.
Lyft den andra foten en aning från golvet.
Håll vikten mitt på foten och låt tårna arbeta med.
Titta på en fast punkt rakt fram och andas lugnt.
Byt ben när tiden är slut.

När det känns lätt: Steg 2 är samma sak utan stöd, och till sist för du det fria benet lugnt framåt, åt sidan och bakåt medan du står.

Välj ”Fotled” och sedan det ställe där det gör mest ont.

Få ett program för foten och fotleden som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för foten och fotleden utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller nivån eller går ett steg ner utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt fotledsprogram

Sammanfattning

Efter en stukning fungerar åtta veckors balansträning hemma utan en fysioterapeut i rummet. Det har visats i ett försök med 522 deltagare.
Vid hälsporre och ont i hälsenan är det tung, långsam belastning under tre månader som fungerar, och den kan du göra själv.
Gå till läkare eller en fysioterapeut först om ett av tecknen på en fraktur finns, om det gör ont högre upp, om fotleden viker sig trots träning, om foten plötsligt har blivit platt eller om det inte har blivit bättre efter åtta till tolv veckor.
Det mesta av det som fungerar gör du själv, och det avgörande är att göra klart veckorna.

Referenser

Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial (Hupperets, BMJ, 2009)
Rehabilitation exercises reduce reinjury post ankle sprain, but the content and parameters of an optimal exercise program have yet to be established: a systematic review and meta-analysis (Bleakley, Arch Phys Med Rehabil, 2019)
Therapeutic interventions for improving self-reported function in patients with chronic ankle instability: a systematic review (Kosik, Br J Sports Med, 2017)
Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial (Beyer, Am J Sports Med, 2015)
High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up (Rathleff, Scand J Med Sci Sports, 2015)
Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline (Vuurberg, Br J Sports Med, 2018)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review (Bachmann, BMJ, 2003)