Fysiotherapeut of thuis oefenen bij voet- en enkelpijn?

Je hebt je enkel verzwikt, of je hiel doet al drie maanden pijn, en nu dient de vraag zich aan: moet ik een afspraak maken bij een fysiotherapeut, of kan ik het zelf? De praktijken zeggen fysiotherapeut, de winkels zeggen inlegzolen, en de oefenbladen van het ziekenhuis laten acht oefeningen zien zonder te vertellen wanneer je ze zwaarder moet maken.

Hier lees je wat onderzoek zegt over thuis trainen en trainen met een fysiotherapeut, wat een fysiotherapeut kan wat een app niet kan, wanneer een onderzoek het geld waard is, en wanneer je op geen van beide moet wachten. De grote gids over de voet en de enkel vind je in Pijn in de voet en de enkel: de gids over voet- en enkelpijn.

Het korte antwoord

De voet en de enkel zijn de plek in het lichaam waar thuis oefenen zonder fysiotherapeut erbij de beste studie achter zich heeft. Na een verstuiking werkt een balansprogramma thuis. Bij een hielspoor en de achillespees werkt de belasting van de pees, en die kun je zelf doen als je weet hoe.

Maar er zijn situaties waarin een fysiotherapeut of een arts de juiste eerste stap is: direct na een blessure, als iemand een breuk moet uitsluiten; als je enkel ondanks training het blijft begeven; als je voet aan één kant plotseling plat is geworden; en als twee tot drie maanden training niets hebben veranderd. De rest van de pagina legt uit waarom.

Wat onderzoek zegt over thuis trainen

De beste studie is Nederlands. 522 sporters die hun enkel hadden verstuikt, werden verdeeld in twee groepen. Beide kregen de behandeling die ze anders ook zouden hebben gekregen. De ene groep kreeg daarbovenop een balansprogramma van acht weken dat ze thuis deden, zonder fysiotherapeut die toekeek. In het jaar daarna verzwikte 22 procent van hen opnieuw, tegenover 33 procent in de andere groep. Negen mensen moesten trainen om één verstuiking te voorkomen, en het risico om opnieuw te verzwikken daalde met 35 procent (1).

Opvallend is wie het programma het meest hielp: de mensen die voor de oorspronkelijke verstuiking niet waren behandeld, dus degenen die anders helemaal geen revalidatie zouden hebben gehad. Dat is precies de groep waarvoor thuis oefenen bedoeld is. Een overzicht van zeven studies met meer dan 1.400 deelnemers bevestigt het beeld: revalidatieoefeningen na een verstuiking halveren ongeveer het risico op een nieuwe blessure in het jaar daarna, ook al weet men niet precies welke oefeningen het best zijn (2).

Bij mensen die maanden of jaren hun enkel bleven verzwikken, liet een overzicht van de behandelingen zien dat balanstraining het meest consequent een betere functie gaf (3). Lees meer in Instabiele enkel: als je steeds weer door je enkel gaat.

Bij een hielspoor en de achillespees werkt zware, langzame belasting van de pees over maanden. In het Deense onderzoek naar de achillespees trainden de deelnemers twaalf weken lang drie keer per week, en de vooruitgang hield na een jaar stand (4). In het Deense onderzoek naar de hiel deden de deelnemers om de dag kuitheffen met een handdoek onder de tenen (5). Geen van die programma's vraagt een fysiotherapeut naast je, elke keer. Ze vragen dat je weet hoe de oefening gaat, en dat je drie maanden volhoudt. Lees meer in Pijn in de achillespees en Hielspoor en fasciitis plantaris.

Wat onderzoek zegt over trainen met een fysiotherapeut

De richtlijn voor verstuikte enkels uit 2018 raadt begeleide training aan boven passieve behandeling zoals warmte, echografie en massage (6). Begeleid betekent dat iemand je de oefeningen heeft zien doen en heeft gekozen hoe zwaar ze moeten zijn. Dat is niet hetzelfde als dat de fysiotherapeut er elke keer bij moet zijn. Wat een fysiotherapeut toevoegt, zijn drie dingen: de juiste diagnose, de juiste dosering, en iemand die ervoor zorgt dat je het ook echt doet. Het eerste kan een app je niet geven. Bij de laatste twee kan hij helpen.

Wat een fysiotherapeut kan wat een app niet kan

Een fysiotherapeut doet vier dingen die geen website en geen app kunnen:

Je voet en enkel onderzoeken. Drukken op de botten waar een breuk zit, de banden aan de buitenkant testen en de band hoger op die bij een "hoge enkelverstuiking" beschadigd raakt, de pezen voelen, je zien lopen en op je tenen zien staan. Zo onderscheid je een gewone verstuiking van een blessure die langer duurt.
Je de oefeningen zien doen. Of het gewicht midden op de voorvoet ligt of op de buitenkant, of je hiel helemaal omhoog komt, of je knie naar binnen valt als je op één been staat. Dat is lastig bij jezelf te zien.
De dosering kiezen. Hoe zwaar, hoe langzaam, hoeveel keer per week, en wanneer het tijd is om van twee benen naar één te gaan, van de vloer naar een traptree, van de tree naar springen.
Weten wanneer iets moet worden onderzocht. Een enkel die binnen een paar uur na het verzwikken opzwol, een voet die plotseling plat is geworden, of een pees die een knal gaf. Dat moet worden onderzocht, niet getraind.

Een fysiotherapeut kan je ook terugsturen naar je huisarts als er een röntgenfoto of een arts nodig is. Lees meer in Gebroken of verstuikt? Zo weet je of je een röntgenfoto nodig hebt.

Wat je zelf kunt

Het meeste van wat werkt, doe je zelf, ook als je naar een fysiotherapeut gaat. De fysiotherapeut ziet je misschien zes weken lang één keer per week. De andere dagen, en de maanden daarna, zijn van jou.

In kleine stappen belasten. Kuitheffen zittend, dan staand, dan op één been, dan vanaf een traptree. Op één been staan met steun, dan zonder. Maak het een beetje zwaarder elke keer dat het licht voelt. De ladders vind je in De beste oefeningen voor voet en enkel.
De pijnregel gebruiken. Pijn tot 5 op 10 tijdens en direct na de training is in orde, als je voet de volgende ochtend weer rustig is en als de pijn niet van week tot week toeneemt (7). Na een verstuiking geldt de eerste twee weken een andere regel: is je enkel de volgende ochtend dikker, dan was de dag te lang. Lees de hele regel in Mag je trainen met pijn in je voet en enkel?.
De acht weken afmaken. De balanstraining na een verstuiking is het deel dat de meeste mensen overslaan, omdat de enkel na twee weken geen pijn meer doet. Het zijn de acht weken die bepalen of het opnieuw gebeurt (1).
Volhouden. Bij een hielspoor en de achillespees komt de grote vooruitgang na ongeveer drie maanden, en daarna moet je de pees op peil houden. Lees meer in Hoe lang duren hielspoor en pijn in de achillespees?.
Begrijpen wat de pijn is. Een hiel of een enkel die al maanden pijn doet, heeft een zenuwstelsel dat pijn meldt lang voordat het weefsel schade oploopt. Elke training waarna je voet de volgende dag rustig is, schuift de grens op. Lees meer in Voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Wanneer is een onderzoek het geld waard?

Er zijn situaties waarin een fysiotherapeut geen keuze is tussen twee even goede mogelijkheden, maar de juiste eerste stap:

Direct na een blessure, als een van de tekens van een breuk er is. Drukpijn op het bot aan de achterkant of op de punt van een van de enkelknobbels, boven op de binnenkant van je voet of midden op de buitenkant, of dat je direct na de blessure geen vier stappen kon zetten en dat nog steeds niet kunt. Die tekens heten de Ottawa-regels, en zonder die tekens is een breuk zo goed als uitgesloten (8). Heb je er een van, bel dan je huisarts of de huisartsenpost: waarschijnlijk is een röntgenfoto nodig.
Een verstuiking waarbij het hoger op pijn doet. Pijn boven het enkelgewricht aan de buitenkant, erger als je je voet naar buiten draait, kan de band zijn die de twee onderbeenbotten bij elkaar houdt. Die blessure duurt langer en moet worden beoordeeld.
Een enkel die het begeeft, ook al heb je getraind. Heb je acht tot twaalf weken balanstraining gedaan en klapt je enkel nog steeds om, dan moet iemand onderzoeken of een band het niet houdt.
Een voet die plotseling plat is geworden. Is de voetboog aan één voet gezakt en kun je niet op de tenen van dat ene been staan, dan kan de pees aan de binnenkant van de enkel het hebben opgegeven. Dat moet vroeg worden bekeken. Lees meer in Pijn aan de binnenkant van de enkel.
Geen vooruitgang na acht tot twaalf weken. Heb je twee tot drie maanden geduldig getraind en de pijnregel gevolgd zonder verder te komen, dan moet iemand kijken of je wel het juiste traint.
Een kind. Een kind dat zijn enkel verzwikt, beschadigt vaker de groeischijf dan de enkelband, en een kind met pijn in de hiel heeft meestal een geïrriteerde groeischijf. Het programma hier is voor volwassenen, dus een kind hoort bij de huisarts of een fysiotherapeut.

Wanneer moet je op geen van beiden wachten?

Een paar tekens betekenen dat je nu je huisarts of de huisartsenpost belt, niet over een week naar een fysiotherapeut gaat: een knal achter op je enkel, alsof iemand je schopte, en een voet waarmee je niet kunt afzetten, is een afgescheurde achillespees en moet dezelfde dag worden bekeken. Een warme, gezwollen en gevoelige kuit is een bloedstolsel tot een arts iets anders heeft gezegd. Een gewricht of een grote teen die in de loop van een nacht rood, warm en gezwollen wordt, moet door een arts worden bekeken. Zwelling in beide enkels zonder blessure is vocht van het hart, de nieren, de aders of een medicijn en hoort bij de huisarts. Lees de hele lijst in Voet- en enkelpijn: wanneer moet je naar de huisarts?.

Wat Rehabo is en wat het niet is

Rehabo is geen fysiotherapeut en vervangt geen onderzoek. Het is een trainingsprogramma dat bouwt op waar het onderzoek hierboven naar wijst: oefeningen uit een catalogus die fysiotherapeuten hebben gemaakt, in ladders met vijf moeilijkheidsgraden, en een pijnregel die je na elke oefening vraagt hoeveel pijn het deed en op basis van je antwoord omhoog of omlaag gaat. Het zijn de acht weken balans waarvan de studie liet zien dat ze werken, en de twaalf weken kuitheffen die de pees nodig heeft, dus het deel van de behandeling dat er anders vaak niet van komt.

De juiste manier om het te gebruiken is daarom: als start bij een gewone verstuiking zonder tekens van een breuk, of bij pijn in de hiel of de pees zonder de tekens hierboven; naast een fysiotherapeut, als de training op de dagen dat je er niet bent; en als wat je training gaande houdt als de behandeling is afgerond. Lees meer in Zo stelt Rehabo je enkelprogramma samen.

Twee oefeningen om te beginnen

Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden in een rustig tempo, met pauze ertussen. Mik op drie keer per week.

Zittend kuitheffen

Ga op een stoel zitten met je voeten plat op de vloer onder je knieën.
Leg het gewicht midden op de voorvoet, niet op de buitenkant.
Til je hielen langzaam zo hoog als je kunt en houd ze bovenaan even vast.
Laat ze nog langzamer zakken tot je hielen de vloer raken.
Laat je knieën recht naar voren wijzen, en duw niet met je handen.

Voelt het licht: stap 2 is staand kuitheffen met je vingertoppen tegen een muur, stap 3 staand zonder steun, en tot slot op één been.

Op één been staan

Sta met je vingertoppen tegen een muur en verplaats je gewicht rustig naar één been.
Til de andere voet een klein stukje van de vloer.
Houd het gewicht midden op je voet en laat je tenen meewerken.
Kijk naar een vast punt recht voor je en adem rustig.
Wissel van been als de tijd om is.

Voelt het licht: stap 2 is hetzelfde zonder steun, en tot slot beweeg je het vrije been rustig naar voren, opzij en naar achteren terwijl je staat.

Kies “Enkel” en daarna de plek waar het het meest pijn doet.

Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je enkelprogramma samen

Conclusie

Na een verstuiking werkt acht weken balanstraining thuis, zonder fysiotherapeut erbij. Dat is aangetoond in een studie met 522 deelnemers.
Bij een hielspoor en de achillespees werkt zware, langzame belasting over drie maanden, en die kun je zelf doen.
Ga eerst naar de huisarts of een fysiotherapeut als een van de tekens van een breuk er is, als het hoger op pijn doet, als je enkel het ondanks training begeeft, als je voet plotseling plat is geworden, of als er na acht tot twaalf weken geen vooruitgang is.
Het meeste van wat werkt, doe je zelf, en het belangrijkste is dat je de weken afmaakt.

Bronnen

Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial (Hupperets, BMJ, 2009)
Rehabilitation exercises reduce reinjury post ankle sprain, but the content and parameters of an optimal exercise program have yet to be established: a systematic review and meta-analysis (Bleakley, Arch Phys Med Rehabil, 2019)
Therapeutic interventions for improving self-reported function in patients with chronic ankle instability: a systematic review (Kosik, Br J Sports Med, 2017)
Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial (Beyer, Am J Sports Med, 2015)
High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up (Rathleff, Scand J Med Sci Sports, 2015)
Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline (Vuurberg, Br J Sports Med, 2018)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review (Bachmann, BMJ, 2003)