Hielspoor en fasciitis plantaris: waarom het pijn doet onder je hiel

Je zet 's ochtends je voeten op de vloer, en de eerste stappen doen pijn onder je hiel. Na een paar minuten gaat het beter. Aan het eind van de dag, na urenlang op de been, is het terug. Misschien is er een röntgenfoto gemaakt en heeft de arts het woord hielspoor genoemd. Misschien heb je op internet gezocht en het woord fasciitis plantaris gevonden.

De twee woorden beschrijven hetzelfde probleem. Geen van beide beschrijft het erg goed. Hier lees je wat er echt pijn doet onder je hiel, waarom het spoor op de foto niet de verklaring is, wat onderzoek zegt over training, inlegzolen en injecties, hoe lang het duurt en welke oefeningen je hiel weer opbouwen.

Wat zijn een hielspoor en fasciitis plantaris?

Onder je voet loopt een brede, taaie peesplaat van het hielbeen naar de tenen. Die heet de fascia plantaris, en die houdt je voetboog omhoog zoals een pees een boog gespannen houdt. Elke stap spant hem aan. Als je op je tenen staat, als je een trap oploopt, als je hardloopt, trekt hij aan zijn aanhechting aan de onderkant van het hielbeen.

Het is de aanhechting die pijn doet. De peesplaat heeft een tijdlang meer belasting gekregen dan hij gewend was, en hij is zijn tolerantie kwijtgeraakt. Het weefsel rond de aanhechting wordt gevoelig, verdikt en pijnlijk om op te drukken. In het Engels heet de aandoening plantar fasciitis, en ook in het Nederlands blijft het woord ontsteking eraan hangen. Maar het is geen ontsteking zoals je die van een wond kent. Er zijn geen bacteriën, en de studies die naar het weefsel hebben gekeken, vinden slijtage en herstel, geen klassieke ontsteking. Het is een peesplaat die overbelast is geraakt en zijn tolerantie terug moet krijgen.

Dan is er het spoor. Bij veel mensen met pijn onder de hiel laat de röntgenfoto een kleine botpunt zien die uit het hielbeen groeit, op de plek waar de peesplaat vastzit. Dat ziet eruit als een verklaring, en het heeft de aandoening haar naam gegeven. Maar het spoor is niet de pijn. Het komt voor bij veel mensen die nooit pijn in de hiel hebben gehad, en het blijft zitten als de pijn weg is. In de grootste Deense vervolgstudie bij mensen met klachten van de peesplaat maakte het voor het beloop niet uit of er een spoor op de foto stond of niet (1). Het spoor is een spoor van jarenlang trekken aan de aanhechting, geen pin die in je prikt.

Zo voelt het

Het klassieke teken zijn de eerste stappen. In de ochtend, en als je opstaat nadat je een halfuur hebt gezeten, doet het pijn onder je hiel, een beetje richting de voetboog. Na een paar minuten lopen wordt het beter, omdat het weefsel warm en soepel wordt. Na een lange dag op de been, of na het hardlopen, komt de pijn terug.

Druk je onder je hiel, iets naar voren en richting de binnenkant, dan vind je één gevoelig punt. Buig je je tenen omhoog richting je scheenbeen, dan spant het onder je voet aan en doet het vaak wat meer pijn. Dat is de peesplaat die je voelt.

De pijn zit meestal maar in één voet. Bij sommige mensen zit hij in allebei, en dat is goed om tegen de huisarts te zeggen, zowel omdat het beloop dan langer is als omdat hielpijn in beide voeten bij een jong iemand met een stijve rug iets anders kan zijn dan een overbelaste peesplaat.

Waarom ontstaat het?

De peesplaat krijgt pijn van hetzelfde als alle andere pezen: belasting die sneller toenam dan het weefsel kon bijhouden. Een nieuwe baan met veel uren op een harde vloer. Een hardloopschema dat van twee naar vier rondes per week ging. Een zomer op platte sandalen. Een periode waarin je gewicht omhoog ging en elke stap zwaarder werd. Een stijve enkel of een strakke kuit die meer aan de peesplaat trekt.

Geen van die dingen is op zichzelf gevaarlijk. Het is belasting. Het probleem is dat de belasting kwam voordat de tolerantie er was. En de oplossing is niet om de belasting voorgoed weg te nemen. Het is om de tolerantie op te bouwen, zodat de peesplaat de belasting weer aankan.

De aandoening komt veel voor. Studies schatten dat 7 tot 10 procent van de bevolking er op een gegeven moment last van krijgt (1), en het treft het vaakst mensen tussen 40 en 60. Het is de meest voorkomende afzonderlijke oorzaak van pijn in de voet, en in de gids over voet- en enkelpijn lees je hoe het tussen de andere oorzaken past.

Wat zegt het onderzoek?

De beste studie is Deens. In 2015 werden 48 patiënten met klachten van de peesplaat, bevestigd met echografie, in twee groepen verdeeld. Beide kregen inlegzolen. De ene groep rekte de peesplaat elke dag. De andere deed om de dag kuitheffen op één been met een opgerolde handdoek onder de tenen, zwaar en langzaam. Na drie maanden had de krachtgroep 29 punten minder pijn en een betere functie op een schaal tot 100. Na zes en twaalf maanden waren de twee groepen even goed (2). Krachttraining maakte het eindresultaat dus niet beter, maar het kwam sneller. Voor een aandoening die vaak lang duurt, is sneller geen kleinigheid.

Rekken heeft een eigen verhaal. In een Amerikaanse studie bij 101 patiënten met hielpijn van minstens tien maanden gaf een rekoefening gericht op de peesplaat zelf na acht weken betere resultaten dan de gewone kuitrekoefening tegen een muur (3). Daar staat tegenover dat twee weken alleen kuitrekken geen verschil maakte in een Australische studie bij 92 patiënten, vergeleken met helemaal niet rekken (4). De kuit is niet het probleem. De peesplaat wel.

Een overzicht uit 2019 van 31 studies met 2.450 patiënten vond niet dat een van de gebruikelijke behandelingen duidelijk beter was dan de andere. Een injectie met corticosteroïden en shockwavetherapie kwamen op korte termijn het best uit de bus, training op lange termijn (5). Dat past bij wat de peesplaat is: weefsel dat maanden nodig heeft om tolerantie op te bouwen, geen weken.

Inlegzolen helpen een beetje en kort. In een studie bij 135 patiënten gaven zowel goedkope als op maat gemaakte zolen na drie maanden ongeveer 8 punten minder pijn en een betere functie op een schaal tot 100, vergeleken met een dunne schijnzool, en na twaalf maanden geen verschil. De goedkope en de dure werkten even goed (6). We hebben een heel artikel geschreven over inlegzolen bij een hielspoor.

Hoe lang duurt het?

Hier krijg je het eerlijke antwoord, want dat geeft niemand anders je. Het duurt lang.

In de Deense vervolgstudie werden 174 patiënten gevolgd tot gemiddeld bijna tien jaar nadat de pijn begon. Na één jaar had vier op de vijf nog pijn. Na vijf jaar de helft. Bij de mensen die pijnvrij waren geworden, had de pijn gemiddeld ongeveer twee jaar geduurd. Vrouwen en mensen met pijn in beide hielen hadden een langer beloop. Het spoor op de foto betekende niets (1).

Dat klinkt hard, en dat is het ook. Maar de cijfers komen uit een tijd waarin maar weinig mensen de peesplaat optrainden. Ze vertellen wat er gebeurt als je afwacht. De studie waarin de patiënten de peesplaat om de dag zwaar belastten, liet zien dat het sneller kan (2). En zelfs bij een lang beloop wordt het voor de meeste mensen beter. Het doel van dit artikel is dat jij geen twee jaar hoeft te wachten.

Het gevoelige zenuwstelsel

Als de pijn al maanden duurt, is er meer gebeurd dan wat er in de peesplaat is gebeurd. Het zenuwstelsel heeft geleerd dat de hiel een plek is waar het op moet passen. Het verlaagt de pijngrens veel verder dan het weefsel is verzwakt. Daarom doen de eerste stappen pijn, ook al kan de peesplaat je prima dragen. Er is een zone ontstaan waarin het pijn doet zonder dat er iets beschadigd raakt.

In die zone moet je trainen. Rustige, geplande belasting die achteraf geen opvlamming geeft, tilt de pijngrens weer omhoog. Rust doet het omgekeerde. Hoe meer je je hiel spaart, hoe gevoeliger hij wordt. Het hele principe lees je in voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

De pijnregel: hoeveel pijn mag het doen?

Je mag je hiel best voelen terwijl je traint. De regel die in studies naar peespijn is gebruikt, zegt: pijn tot 5 op 10 tijdens en direct na de training is in orde, als die de volgende ochtend weer op het gewone niveau is, en als die niet van week tot week toeneemt (7). Een overzicht van studies waarin de deelnemers met pijn trainden, vond dat het geen kwaad deed, en eerder iets betere resultaten op korte termijn gaf (8).

Is je hiel de volgende ochtend duidelijk erger, dan was de dag te veel. Dan ga je een stap terug op de ladder en blijf je daar tot je hiel weer rustig is.

Oefeningen voor de hiel

De oefeningen komen uit het programma dat de fysiotherapeuten achter Rehabo hebben gebouwd. De eerste is de belangrijkste, en die werd ook in de Deense studie gebruikt. Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden, in een rustig tempo, met pauze ertussen. Het kuitheffen doe je om de dag, de andere mag je elke dag doen.

Kuitheffen

Ga op een stoel zitten met je voeten plat op de vloer onder je knieën, en houd het gewicht midden op de voorvoet.
Til je hielen langzaam zo hoog als je kunt en blijf bovenaan even hangen.
Laat ze nog langzamer zakken tot je hielen de vloer weer raken. Drie seconden omhoog, twee seconden vasthouden, drie seconden omlaag.
Voelt het licht: ga staan met je vingertoppen tegen een muur en doe hetzelfde. Daarna zonder muur, daarna op één been, en tot slot op één been met je voorvoet op de rand van een traptree, zodat je hiel onder de rand kan zakken.
In de Deense studie lag er een opgerolde handdoek onder de tenen, zodat die tijdens de hele beweging omhoog gebogen waren. Dat spant de peesplaat extra aan. Het hoort niet bij de oefening in het programma, maar je kunt het proberen als je wilt trainen zoals de proefpersonen deden.

Voetzool rekken over de knie

Ga op een stoel zitten en leg de pijnlijke voet over de andere knie.
Pak je tenen vast en trek ze rustig naar achteren richting je scheenbeen, tot het onder je voetzool trekt.
Ga met je andere hand langs de voetboog om te voelen dat de peesplaat zich spant als een snaar.
Houd de rekoefening vast en laat langzaam los. Doe het bij voorkeur voordat je 's ochtends je voeten op de vloer zet.
Voelt het licht: sta met je tenen tegen een muur en je hiel op de vloer, en leun rustig naar voren.

Tenen grijpen

Ga zitten met je voet op een opgerolde handdoek en je hiel op de vloer.
Kruk je tenen en grijp de stof vast. Houd de greep even vast en laat rustig los.
Beweeg alleen je tenen. Je hiel blijft op de vloer, en je voet wijst recht naar voren.
Voelt het licht: leg de handdoek plat op de vloer en trek hem met je tenen naar je toe, tot hij helemaal bij elkaar ligt.

Kuit rekken tegen de muur

Sta met je tenen tegen een muur en je hiel op de vloer, het andere been een stap naar achteren.
Leun rustig naar voren tot het in je kuit trekt, en blijf daar terwijl je doorademt.
Houd je hiel op de vloer. Deze rekoefening staat als laatste op de lijst, niet als eerste, want het is niet wat je hiel opbouwt.

Heb je pijn onder je hiel, kies dan “Enkel” en daarna “Hiel” als je je programma samenstelt.

Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je enkelprogramma samen

En injecties, schoenen en shockwave?

Een injectie met corticosteroïden in de hiel geeft vaak een paar weken rust. In het overzicht uit 2019 hoorde die bij de behandelingen die er op korte termijn het best uitkwamen (5). Hij lost het probleem van de tolerantie van de peesplaat niet op, en voor pezen in het algemeen laten de studies zien dat de winst van injecties van korte duur is, en dat het resultaat later slechter kan zijn dan zonder (9). Voor de angst dat de injectie het vetkussen onder de hiel laat slinken, vond de Deense vervolgstudie geen bewijs (1). Gebruik hem als de pijn je belemmert om met de training te beginnen, niet in plaats van de training.

Schoenen met een stevige hiel en wat demping maken de eerste stappen prettiger. Dat is comfort, geen behandeling. Shockwavetherapie heeft haar aanhangers en een aantal studies achter zich, maar geen duidelijk voordeel boven training op lange termijn (5).

Wanneer moet je naar de huisarts?

De meeste hielpijn is een overbelaste peesplaat, en daarvoor hoef je niet naar de huisarts om behandeld te worden. Maar ga wel naar de huisarts als je pijn hebt in beide hielen en je tegelijk jong bent en een stijve rug hebt in de ochtend, want het kan een reumatische aandoening zijn die een eigen behandeling heeft. Ga naar de huisarts als je hiel gevoelloos is of tintelt, als de pijn in het hielbeen zelf zit en er ook 's nachts en in rust is, of als hij kwam na een val of een plotselinge toename van het hardlopen, omdat dan een breuk in het hielbeen moet worden uitgesloten. En ga naar een fysiotherapeut als je drie tot zes maanden hebt getraind zonder vooruitgang. Dan is er een andere beoordeling nodig.

Conclusie

Een hielspoor en fasciitis plantaris zijn twee namen voor hetzelfde: een overbelaste peesplaat onder de hiel. Het spoor op de foto is niet de pijn.
Zware, langzame training van kuit en voetzool om de dag gaf in de Deense studie sneller vooruitgang dan rekken.
Inlegzolen en injecties geven kort rust, geen oplossing.
Het beloop is lang, vaak een jaar of meer, en het wordt korter als je de peesplaat belast in plaats van spaart.
Pijn tot 5 op 10 is in orde, als die de volgende ochtend weer weg is.

Bronnen

Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination (Hansen, Orthop J Sports Med, 2018)
High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up (Rathleff, Scand J Med Sci Sports, 2015)
Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain (DiGiovanni, J Bone Joint Surg Am, 2003)
Effectiveness of calf muscle stretching for the short-term treatment of plantar heel pain: a randomised trial (Radford, BMC Musculoskelet Disord, 2007)
Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain: a systematic review with network meta-analysis (Babatunde, Br J Sports Med, 2019)
Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial (Landorf, Arch Intern Med, 2006)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis (Smith, Br J Sports Med, 2017)
Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials (Coombes, Lancet, 2010)