Veel mensen met pijn in de voet of de enkel hebben een van twee boodschappen gekregen. De ene: er is niets te zien, de enkelband is genezen en de röntgenfoto is normaal. De andere: er is een hielspoor, of de pees is verdikt op de scan. Beide boodschappen zijn verwarrend als je hiel bij elke stap in de ochtend pijn doet, of als je enkel een jaar na de verstuiking het begeeft op een stoeprand.
De verklaring is in beide gevallen dezelfde, en heel Rehabo is erop gebouwd: pijn is geen precieze maat voor schade. Pijn is een onderdeel van de bescherming van je lichaam, en het zenuwstelsel kan zo gevoelig worden dat het reageert op iets wat niet meer gevaarlijk is. Dat is geen verbeelding. De pijn is volkomen echt, maar de verklaring kan ingewikkelder zijn dan een foto kan laten zien.
Dit artikel legt uit hoe dat zit voor de voet en de enkel, en waarom het verandert wat je moet doen. Lees de eenvoudige introductie over pijn als je eerst het korte overzicht wilt, en de gids over pijn in de voet en de enkel voor alles wat specifiek is voor de voet.
Zo ontstaat pijn in het zenuwstelsel
Het weefsel in je voet stuurt geen pijn naar je hersenen. Het stuurt signalen over druk, trek, temperatuur en chemische veranderingen. Het zenuwstelsel beoordeelt die signalen samen met alles wat verder van belang kan zijn: wat je over je voet hebt gehoord, eerdere ervaringen, zorgen, stress en slaap. Dat totaalbeeld bepaalt of je pijn voelt, en hoe hevig die wordt.
Daarom kan een hiel die gewoon een ongewone week op harde vloeren heeft gehad net zoveel pijn doen als een echte blessure. Pijn is een beschermingsreactie, geen meting van hoe groot de schade is (1).
Voor de voet betekent dat twee dingen. Ten eerste kan de pijn hevig zijn terwijl het weefsel in orde is. Ten tweede wordt het verband tussen pijn en schade zwakker naarmate de pijn langer duurt. Na een paar maanden gaat hielpijn en enkelpijn meer over hoe gevoelig het systeem is geworden dan over wat er oorspronkelijk gebeurde.
Een hielspoor zit ook in hielen die geen pijn doen
Als pijn een maat voor schade was, zou een röntgenfoto kunnen voorspellen wie pijn in de hiel heeft. Dat kan hij niet.
Het beste voorbeeld uit Deens onderzoek is het hielspoor. De naam klinkt alsof er een punt in je hiel zit die bij elke stap prikt. Maar een hielspoor is een kleine botuitgroei die bij veel mensen zonder pijn voorkomt, en in een Deense studie waarin 174 patiënten met pijn onder de hiel tot 15 jaar werden gevolgd, maakte het voor het beloop niet uit of er een spoor was of niet. Het maakte ook niet uit hoe dik de peesplaat onder de voet aan het begin op de echo was. En bij de mensen die pijnvrij werden, was die peesplaat maar bij een op de vier weer normaal geworden (2). De pijn verdween, zonder dat het beeld veranderde.
Hetzelfde geldt voor de achillespees. In het Deense onderzoek waarin zware krachttraining werd vergeleken met het klassieke programma, werden de pezen in beide groepen dunner, maar het was niet de dikte die bepaalde wie er beter van werd (3).
Dus als je scan iets laat zien, is dat niet per se de oorzaak van je pijn. En als hij niets laat zien, betekent dat niet dat je pijn niet echt is. Het betekent alleen dat de oorzaak niet op de foto te zien is. Lees meer in het artikel Wat is pijn?
De enkel die omklapt terwijl de band is genezen
De voet heeft een eigen, bijzonder voorbeeld van het model: de enkel die blijft omklappen.
Na een verstuiking geneest de enkelband in een paar weken. Toch heeft een deel van de mensen een jaar later nog een enkel die het begeeft. Dat komt zelden doordat de band te lang is geworden. Het komt doordat het zenuwstelsel een deel van zijn kaart kwijt is van waar de enkel is, en hoe snel die moet worden rechtgezet als hij op het punt staat om te klappen. Die kaart teken je niet met rust. Die teken je door op je voet te staan, je evenwicht een beetje te verliezen en het weer terug te vinden, duizend keer.
Daarom werkt balanstraining. In een Nederlands onderzoek met 522 sporters die net hun voet hadden verstuikt, verlaagden acht weken balansoefeningen thuis, zonder hulp van een behandelaar, het risico op een nieuwe verstuiking in het jaar daarna van 33 naar 22 procent (4). De oefeningen maakten de band niet sterker. Ze maakten het zenuwstelsel sneller.
En daarom blijft een gespaarde enkel ook omklappen. Elke keer dat je oneffen terrein vermijdt, bevestig je het systeem erin dat het gelijk had om onzeker te zijn. De kaart wordt nooit afgemaakt.
De pijngrens en de schadegrens
De makkelijkste manier om het te begrijpen is met twee lijnen.
Stel je voor hoeveel belasting je voet kan hebben voordat hij beschadigd raakt. Noem dat de schadegrens. Stel je dan voor hoeveel belasting er nodig is voordat het zenuwstelsel pijn begint te melden. Noem dat de pijngrens. Bij een gezonde voet ligt de pijngrens net onder de schadegrens. Je krijgt pijn vlak voordat je schade oploopt, en daar is pijn precies voor bedoeld.
Als je voet geïrriteerd raakt, door een verzwikking, een ongewone week op harde vloeren, een plotselinge toename van je hardlooptraining of nieuwe schoenen, zakken beide lijnen. Maar ze zakken niet evenveel. De pijngrens zakt veel verder dan de schadegrens. Het zenuwstelsel schroeft de bescherming op, omdat het niet weet hoe ernstig het is. Het resultaat is een brede zone waarin bewegen pijn doet, maar geen schade doet.
Daar bevinden de meeste mensen met voet- en enkelpijn zich. De eerste stappen in de ochtend doen pijn, en ze denken dat het een spoor is dat prikt. Maar ze zitten in de zone tussen de twee lijnen. Ze voelen een beschermingssysteem dat te gevoelig is geworden.
Het nuttige aan het model is dat het ook een weg vooruit laat zien. Als je traint in het gebied tussen de twee lijnen, met een beetje pijn maar zonder opvlamming achteraf, kan de pijngrens geleidelijk weer stijgen. Elke keer dat je merkt dat een beweging een beetje pijn doet zonder tot iets gevaarlijks te leiden, krijgt het zenuwstelsel een nieuwe, veilige ervaring. In de loop van een paar weken wordt de afstand tussen de twee lijnen kleiner (1).
Waarom rust het erger maakt
Als je denkt dat pijn schade betekent, doe je het logische: je spaart je voet. In de eerste dagen na een verzwikking is het prima om het rustig aan te doen. Daarna begint de rust de verkeerde kant op te trekken.
Je kuit verliest sneller kracht dan de meeste mensen denken. Je enkel wordt stijf. Je balans verdwijnt. En het zenuwstelsel leert dat de bewegingen die je vermijdt gevaarlijk zijn, want waarom zou je ze anders vermijden? De pijngrens blijft laag liggen.
Het onderzoek zegt hetzelfde vanuit verschillende hoeken. Na een verstuiking gaven oefeningen al in de eerste week na een en twee weken een betere functie dan rust, en de deelnemers liepen meer zonder vaker terugval te krijgen (5). Bij pijn in de achillespees deden de mensen die bleven hardlopen binnen een pijnregel het minstens even goed als de mensen die pauze namen (6). Bij pijn onder de hiel gaven zware kuitheffen na drie maanden een betere functie dan rekken (7). Angst om te bewegen voorspelt beter hoe beperkt iemand door zijn pijn raakt dan de sterkte van de pijn (1).
Waarom doordrukken ook niet helpt
Als rust de ene sloot is, is "doordrukken" de andere. Boven de pijngrens ligt namelijk nog een lijn: die waar een opvlamming begint. Ga je daaroverheen, dan zwelt je enkel op, doet je hiel uren of dagen daarna pijn, en wordt het zenuwstelsel waakzamer, niet minder.
In de revalidatie kies je de weg tussen de twee sloten, en voor de voet is de regel ongewoon goed beschreven, omdat hij uit het peesonderzoek komt: pijn tot 5 op een schaal van 0 tot 10 tijdens en direct na een oefening is in orde, als die de volgende ochtend weer is gezakt en als die niet van week tot week toeneemt (6). Toen onderzoekers in 2017 alle studies samenbrachten waarin patiënten met langdurige pijn trainden met toegestane pijn, bleek trainen met pijn niet slechter te zijn dan pijnvrij trainen, en op korte termijn iets beter (8).
Na een verse verstuiking is de regel zwelling en mank lopen in plaats van alleen pijn: is je enkel de volgende ochtend dikker, dan was de dag te veel. Kleine, geplande stappen werken daarom beter dan zowel doordrukken als helemaal stoppen. Dat is geen compromis. Zo leert het zenuwstelsel.
Wat een opvlamming betekent
Tijdens een revalidatietraject komen er dagen waarop je hiel gevoeliger is, of je enkel wat gezwollen. Dat is meestal geen nieuwe blessure, maar een teken dat de belasting te groot was voor hoe gevoelig het systeem die dag was.
Het juiste antwoord op een opvlamming is een paar dagen een stap terug doen en dan doorgaan. Niet stoppen, en niet doordrukken. De regel is kort: voorkom opvlammingen, en raak niet in paniek als er toch een komt.
Woorden beïnvloeden ook het beloop
Het zenuwstelsel houdt rekening met alles wat het weet. Dat geldt ook voor wat je over je voet hebt gehoord. Woorden als "spoor", "ontsteking", "versleten", "doorgezakte voetboog" en "instabiel" maken het systeem waakzamer, omdat ze klinken als gevaar. Ze zijn zelden precies. Een hielspoor prikt niet. Een geïrriteerde achillespees is niet ontstoken; het is een pees die meer heeft gekregen dan hij aankon. Een voetboog "zakt" niet door; het is een veer die moe is geworden. Een enkel die het begeeft, is niet los; hij is traag.
Woorden als "gevoelig", "beschermt", "kan worden getraind" en "dat is heel normaal" doen het omgekeerde, en ze zijn preciezer. Let op welke woorden je zelf over je voet gebruikt. Dat hoort bij de behandeling.
Wat het betekent voor wat je moet doen
Het model verandert niet alleen hoe je de pijn begrijpt. Het verandert wat je eraan doet:
- Belast je voet, spaar hem niet langere tijd. Elke rustige beweging binnen een passende grens geeft het zenuwstelsel een veilige ervaring dat je voet kan worden gebruikt. Dat geldt ook voor trappen, oneffen terrein en op je tenen staan. Je voet is daarvoor gebouwd.
- Doe het in kleine, geplande stappen. Begin onder wat je aankunt, en ga omhoog als het licht voelt. Niet omdat je voet breekbaar is, maar omdat het systeem zo leert. Lees meer in Rust of bewegen bij pijn in je voet en enkel?
- Accepteer een beetje pijn. Tot 5, de volgende ochtend weer gezakt. Lees de regels in Mag je trainen met pijn in je voet en enkel?
- Belast, rek niet alleen. Zware kuitheffen en balans verminderen in het onderzoek het best de pijn in de hiel, de achillespees en de enkel. Rekken is prima om mee af te sluiten, maar het is niet de behandeling. Bekijk de oefeningen in De beste oefeningen voor voet en enkel.
- Houd het weken vol, geen dagen. Het kost tijd om een gevoelig zenuwstelsel te dempen. Na een verstuiking moet je de balans acht weken trainen. Bij de achillespees moet je rekenen op twaalf weken voordat de grote vooruitgang er is, en bij pijn onder de hiel reken je in maanden.
De pijn begrijpen neemt hem op zichzelf niet weg. Maar het maakt de meeste mensen bereid om te bewegen, en het is het bewegen dat werkt.
Zo gebruikt Rehabo het model
Rehabo is gebouwd om de belasting tussen de pijngrens en de grens voor een opvlamming te houden, zonder dat je het zelf hoeft uit te rekenen.
Het programma kiest een startniveau op basis van je antwoorden over de pijn. Elke oefening heeft vijf niveaus met geleidelijk meer belasting: van zittend kuitheffen tot kuitheffen op één been vanaf een traptree, en van je gewicht naar één been verplaatsen tot op één been staan en het andere been rondbewegen. Na elke oefening geef je aan hoeveel pijn die deed. Is de pijn laag en voelt de oefening twee keer achter elkaar passend, dan gaat het niveau omhoog. Bij pijn boven de 5 gaat het niveau voor die oefening omlaag. Bij pijn van 8 of meer gaan alle vier de oefeningen omlaag, zodat de volgende training lichter wordt.
Lees meer in Zo stelt Rehabo je enkelprogramma samen.
Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast
Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.
Wanneer het model niet genoeg is
Het model geldt voor de gewone voet- en enkelpijn van banden, pezen, de peesplaat onder de voet en gewrichten, en dat is verreweg het grootste deel. Het geldt niet als er eerst iets moet worden onderzocht: een voet waarop je na een verzwikking geen vier stappen kunt zetten, een knal achter op je enkel, een warme, gezwollen en gevoelige kuit, een warm, rood gewricht met koorts, of botpijn op één klein plekje die je 's nachts wakker maakt. Dan ga je eerst naar de huisarts, voordat je iets van het bovenstaande gebruikt. Lees meer over de tekens in Voet- en enkelpijn: wanneer moet je naar de huisarts? Is je pijn chronisch geworden, dan geeft het artikel over chronische pijn de diepere uitleg, en heb je pijn in je knie, onderrug of nek, dan zijn er vergelijkbare artikelen over kniepijn, pijn in de onderrug en nekpijn en een gevoelig zenuwstelsel.
Conclusie
- Pijn ontstaat in het zenuwstelsel en is geen maat voor schade. Het verband wordt zwakker naarmate de pijn langer duurt.
- Een hielspoor zit ook in hielen zonder pijn en maakt voor het beloop niets uit. Een pees kan verdikt zijn, lang nadat hij geen pijn meer doet.
- Een enkel die blijft omklappen, is zelden los. Hij is traag, omdat het zenuwstelsel zijn kaart van de enkel kwijt is, en die kaart teken je met balans, niet met rust.
- Na een irritatie zakt de pijngrens veel verder dan de schadegrens. Je krijgt pijn lang voordat je schade oploopt.
- Rust van meer dan een paar dagen maakt het erger. Doordrukken maakt het ook erger. Kleine, geplande stappen met een beetje pijn maken het beter.
Bronnen
- Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2e druk 2013. Boek.
- Hansen L et al. Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
- Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
- Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed
- Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- Rathleff MS et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2015. PubMed
- Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed