Fuß- und Sprunggelenkschmerzen und ein empfindliches Nervensystem: Darum tut es weh, obwohl der Fuß nicht verletzt ist

Viele mit Schmerzen in Fuß oder Sprunggelenk haben eine von zwei Auskünften bekommen. Die eine: Es ist nichts zu sehen, das Band ist verheilt, und das Röntgenbild ist normal. Die andere: Da ist ein Fersensporn, oder die Sehne ist auf dem Bild verdickt. Beide Auskünfte verwirren, wenn die Ferse morgens bei jedem einzelnen Schritt wehtut oder wenn das Sprunggelenk ein Jahr nach der Verstauchung an einer Bordsteinkante wegknickt.

Die Erklärung ist in beiden Fällen dieselbe, und ganz Rehabo baut darauf auf: Schmerz ist kein genaues Maß für eine Verletzung. Schmerz ist Teil des Schutzes des Körpers, und das Nervensystem kann so empfindlich werden, dass es auf etwas reagiert, das nicht mehr gefährlich ist. Das ist keine Einbildung. Der Schmerz ist ganz real, aber die Erklärung kann vielschichtiger sein, als ein Bild zeigen kann.

Dieser Artikel erklärt, wie das bei Fuß und Sprunggelenk zusammenhängt und warum es ändert, was du tun solltest. Lies die einfache Einführung zum Thema Schmerz, wenn du zuerst den kurzen Überblick willst, und den Ratgeber zu Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk für alles, was speziell den Fuß betrifft.

So entsteht Schmerz im Nervensystem

Das Gewebe im Fuß schickt keinen Schmerz ins Gehirn. Es schickt Signale über Druck, Zug, Temperatur und chemische Veränderungen. Das Nervensystem bewertet diese Signale zusammen mit allem anderen, was eine Rolle spielen kann: was du über deinen Fuß gehört hast, frühere Erfahrungen, Sorgen, Stress und Schlaf. Das Gesamtbild entscheidet, ob du Schmerz spürst und wie stark er wird.

Deshalb kann eine Ferse, die nur eine ungewohnte Woche auf harten Böden hinter sich hat, genauso wehtun wie eine echte Verletzung. Schmerz ist eine Schutzreaktion, keine Messung, wie groß die Verletzung ist (1).

Für den Fuß bedeutet das zwei Dinge. Erstens kann der Schmerz stark sein, obwohl das Gewebe in Ordnung ist. Zweitens wird die Verbindung zwischen Schmerz und Verletzung schwächer, je länger der Schmerz besteht. Nach einigen Monaten geht es bei Fersen- und Sprunggelenkschmerzen mehr darum, wie empfindlich das System geworden ist, als darum, was ursprünglich passiert ist.

Den Sporn gibt es auch in Fersen, die nicht wehtun

Wäre Schmerz ein Maß für eine Verletzung, könnte ein Röntgenbild vorhersagen, wer Fersenschmerzen hat. Das kann es nicht.

Das beste dänische Beispiel ist der Fersensporn. Der Name klingt, als säße eine Spitze in der Ferse, die bei jedem Schritt sticht. Aber der Sporn ist ein kleiner Knochenauswuchs, den viele Menschen ohne Schmerzen haben, und in einer dänischen Studie, in der 174 Patienten mit Schmerzen unter der Ferse bis zu 15 Jahre lang begleitet wurden, spielte es für den Verlauf keine Rolle, ob ein Sporn da war oder nicht. Auch nicht, wie dick die Plantarfaszie am Anfang im Ultraschall war. Und bei denen, die schmerzfrei wurden, war die Sehnenplatte nur bei jedem Vierten wieder normal geworden (2). Der Schmerz verschwand, ohne dass das Bild es tat.

Dasselbe gilt für die Achillessehne. In der dänischen Studie, in der schweres Krafttraining mit dem klassischen Programm verglichen wurde, wurden die Sehnen in beiden Gruppen dünner, aber es war nicht die Dicke, die entschied, wem es besser ging (3).

Wenn dein Bild also etwas zeigt, ist das nicht unbedingt die Ursache deiner Schmerzen. Und wenn es nichts zeigt, heißt das nicht, dass die Schmerzen nicht real sind. Es heißt nur, dass man die Ursache nicht auf dem Bild sehen kann. Mehr dazu im Artikel Was ist Schmerz?

Das Sprunggelenk, das umknickt, obwohl das Band verheilt ist

Der Fuß hat sein eigenes, besonderes Beispiel für das Modell: das Sprunggelenk, das immer wieder umknickt.

Nach einer Verstauchung heilt das Band innerhalb einiger Wochen. Trotzdem haben manche ein Jahr später noch ein Sprunggelenk, das wegknickt. Das liegt selten daran, dass das Band zu lang geworden ist. Es liegt daran, dass das Nervensystem einen Teil seiner Karte darüber verloren hat, wo das Sprunggelenk ist und wie schnell es aufgerichtet werden muss, wenn es gerade umknicken will. Diese Karte wird nicht durch Ruhe gezeichnet. Sie wird gezeichnet, indem du auf dem Fuß stehst, ein wenig das Gleichgewicht verlierst und es wiederfindest, tausendmal.

Deshalb wirkt Gleichgewichtstraining. In einer niederländischen Studie mit 522 Sportlern, die sich gerade den Fuß verstaucht hatten, senkten acht Wochen Gleichgewichtsübungen zu Hause, ohne Hilfe einer Therapeutin oder eines Therapeuten, das Risiko einer neuen Verstauchung im folgenden Jahr von 33 auf 22 Prozent (4). Die Übungen machten das Band nicht stärker. Sie machten das Nervensystem schneller.

Und deshalb knickt auch ein geschontes Sprunggelenk immer wieder um. Jedes Mal, wenn du unebenes Gelände meidest, bestätigst du dem System, dass es recht hatte, unsicher zu sein. Die Karte wird nie fertig gezeichnet.

Die Schmerzlinie und die Verletzungslinie

Am einfachsten versteht man es mit zwei Linien.

Stell dir vor, wie viel Belastung dein Fuß verträgt, bevor er verletzt wird. Nenn das die Verletzungslinie. Stell dir dann vor, wie viel Belastung es braucht, bevor das Nervensystem anfängt, Schmerz zu melden. Nenn das die Schmerzlinie. Bei einem gesunden Fuß liegt die Schmerzlinie knapp unter der Verletzungslinie. Es tut kurz vorher weh, bevor du dich verletzt, und genau dafür ist Schmerz da.

Wenn der Fuß gereizt wird, durch Umknicken, eine ungewohnte Woche auf harten Böden, einen plötzlichen Anstieg beim Lauftraining oder neue Schuhe, sinken beide Linien. Aber sie sinken nicht gleich stark. Die Schmerzlinie sinkt viel stärker als die Verletzungslinie. Das Nervensystem dreht den Schutz hoch, weil es nicht weiß, wie ernst es ist. Das Ergebnis ist eine breite Zone, in der Bewegung wehtut, aber keinen Schaden anrichtet.

Dort befinden sich die meisten mit Fuß- und Sprunggelenkschmerzen. Die ersten Schritte am Morgen tun weh, und sie deuten das als einen Sporn, der sticht. Aber sie sind in der Zone zwischen den beiden Linien. Sie spüren ein Schutzsystem, das zu empfindlich geworden ist.

Das Nützliche an dem Modell ist, dass es auch einen Weg nach vorn zeigt. Wenn du im Bereich zwischen den beiden Linien trainierst, mit etwas Schmerz, aber ohne ein Aufflammen danach, kann die Schmerzlinie nach und nach wieder steigen. Jedes Mal, wenn du erlebst, dass eine Bewegung etwas wehtut, ohne zu etwas Gefährlichem zu führen, bekommt das Nervensystem eine neue, sichere Erfahrung. Über einige Wochen wird der Abstand zwischen den beiden Linien kleiner (1).

Warum Ruhe es schlimmer macht

Wenn man glaubt, Schmerz bedeute Verletzung, tut man das Logische: Man schont den Fuß. In den ersten Tagen nach dem Umknicken ist es in Ordnung, es ruhig angehen zu lassen. Danach beginnt die Ruhe, in die falsche Richtung zu ziehen.

Die Wade verliert schneller Kraft, als die meisten denken. Das Sprunggelenk wird steif. Das Gleichgewicht verschwindet. Und das Nervensystem lernt, dass die Bewegungen, die du meidest, gefährlich sind, denn warum solltest du sie sonst meiden? Die Schmerzlinie bleibt unten.

Die Forschung sagt dasselbe aus mehreren Richtungen. Nach einer Verstauchung brachten Übungen schon in der ersten Woche nach ein und zwei Wochen eine bessere Funktion als Ruhe, und die Teilnehmer gingen mehr, ohne mehr Rückfälle zu bekommen (5). Bei Schmerzen in der Achillessehne ging es denen, die innerhalb einer Schmerzregel weiterliefen, mindestens genauso gut wie denen, die pausierten (6). Bei Schmerzen unter der Ferse brachte schweres Fersenheben nach drei Monaten eine bessere Funktion als Dehnen (7). Angst vor Bewegung sagt besser als die Stärke des Schmerzes voraus, wie sehr ein Mensch durch seine Schmerzen eingeschränkt wird (1).

Warum es auch nicht hilft, sich durchzubeißen

Wenn Ruhe der eine Graben ist, ist „Augen zu und durch“ der andere. Über der Schmerzlinie liegt nämlich noch eine Linie: die, an der ein Aufflammen beginnt. Drückst du dich über sie hinaus, schwillt das Sprunggelenk an, die Ferse tut danach Stunden oder Tage weh, und das Nervensystem wird wachsamer, nicht weniger.

Im Reha-Training wählt man den Weg zwischen den beiden Gräben, und für den Fuß ist die Regel ungewöhnlich gut beschrieben, weil sie aus der Sehnenforschung kommt: Schmerz bis 5 auf einer Skala von 0 bis 10 während und direkt nach einer Übung ist in Ordnung, wenn er am nächsten Morgen wieder abgeklungen ist und wenn er von Woche zu Woche nicht zunimmt (6). Als Forscher 2017 alle Studien zusammenfassten, in denen Patienten mit langanhaltenden Schmerzen mit erlaubtem Schmerz trainierten, zeigte sich, dass Training mit Schmerz nicht schlechter war als schmerzfreies Training und kurzfristig etwas besser (8).

Nach einer frischen Verstauchung sind Schwellung und Hinken die Regel, nicht der Schmerz allein: Ist das Sprunggelenk am nächsten Morgen dicker, war der Tag zu viel. Kleine, geplante Schritte wirken deshalb besser als sowohl Durchbeißen als auch ganz Aufhören. Das ist kein Kompromiss. So lernt das Nervensystem.

Was ein Aufflammen bedeutet

Während eines Reha-Trainings wird es Tage geben, an denen die Ferse empfindlicher oder das Sprunggelenk etwas geschwollen ist. Das ist in der Regel keine neue Verletzung, sondern ein Zeichen, dass die Belastung zu groß war für das, wie empfindlich das System an dem Tag war.

Die richtige Antwort auf ein Aufflammen ist, für ein paar Tage eine Stufe zurückzugehen und dann weiterzumachen. Nicht aufzuhören, und nicht sich durchzubeißen. Die Regel ist kurz: Vermeide ein Aufflammen, und gerate nicht in Panik, wenn es trotzdem kommt.

Auch Worte beeinflussen den Verlauf

Das Nervensystem berücksichtigt alles, was es weiß. Das gilt auch für das, was du über deinen Fuß gehört hast. Worte wie „Sporn“, „Entzündung“, „abgenutzt“, „Senkfuß“ und „instabil“ machen das System wachsamer, weil sie nach Gefahr klingen. Sie sind selten genau. Der Sporn sticht nicht. Eine gereizte Achillessehne ist nicht entzündet; sie ist eine Sehne, die mehr abbekommen hat, als sie vertragen konnte. Ein Fußgewölbe ist nicht „eingesunken“; es ist eine Feder, die müde geworden ist. Ein Sprunggelenk, das wegknickt, ist nicht locker; es ist langsam.

Worte wie „empfindlich“, „schützt“, „lässt sich trainieren“ und „das ist ganz normal“ bewirken das Gegenteil, und sie sind genauer. Achte darauf, welche Worte du selbst über deinen Fuß benutzt. Das ist Teil der Behandlung.

Was das für dein Handeln bedeutet

Das Modell ändert nicht nur, wie du den Schmerz verstehst. Es ändert, was du dagegen tust:

• Du solltest den Fuß belasten, nicht über längere Zeit schonen. Jede ruhige Bewegung innerhalb einer passenden Grenze gibt dem Nervensystem eine sichere Erfahrung, dass der Fuß benutzt werden kann. Das gilt auch für Treppen, unebenes Gelände und den Zehenstand. Der Fuß ist dafür gebaut.
• Du solltest es in kleinen, geplanten Schritten tun. Fang unter dem an, was du verträgst, und steigere dich, wenn es sich leicht anfühlt. Nicht weil der Fuß zerbrechlich ist, sondern weil das System so lernt. Mehr dazu in Schonen oder trainieren bei Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk?
• Du solltest etwas Schmerz akzeptieren. Bis 5, am nächsten Morgen wieder abgeklungen. Die Regeln liest du in Darfst du mit Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk trainieren?
• Du solltest belasten, nicht nur dehnen. Schweres Fersenheben und Gleichgewicht sind das, was in der Forschung Schmerzen in Ferse, Achillessehne und Sprunggelenk am besten lindert. Dehnen ist gut zum Schluss, aber es ist nicht die Behandlung. Die Übungen findest du in Die besten Übungen für Fuß und Sprunggelenk.
• Du solltest Wochen dranbleiben, nicht Tage. Es braucht Zeit, ein empfindliches Nervensystem zu beruhigen. Nach einer Verstauchung sollte das Gleichgewicht acht Wochen lang trainiert werden. Bei der Achillessehne solltest du mit zwölf Wochen rechnen, bis der große Fortschritt da ist, und bei Schmerzen unter der Ferse in Monaten rechnen.

Den Schmerz zu verstehen, nimmt ihn nicht von allein weg. Aber es macht die meisten bereit, sich zu bewegen, und die Bewegung ist das, was wirkt.

So nutzt Rehabo das Modell

Rehabo ist dafür gebaut, die Belastung zwischen der Schmerzlinie und der Grenze für ein Aufflammen zu halten, ohne dass du selbst rechnen musst.

Das Programm wählt anhand deiner Antworten zu den Schmerzen eine Startstufe. Jede Übung hat fünf Stufen mit schrittweise größerer Belastung: vom Fersenheben im Sitzen bis zum Fersenheben auf einem Bein von einer Treppenstufe, und vom Verlagern des Gewichts auf ein Bein bis zum Stehen auf einem Bein, während du das andere Bein im Kreis führst. Nach jeder Übung sagst du, wie sehr sie wehgetan hat. Ist der Schmerz niedrig und fühlt sich die Übung zweimal hintereinander passend an, steigt die Stufe. Bei Schmerz über 5 sinkt die Stufe für diese Übung. Bei Schmerz von 8 oder mehr sinken alle vier Übungen, damit das nächste Training leichter wird.

Mehr dazu in So stellt Rehabo dein Sprunggelenkprogramm zusammen.

Ein Programm für Fuß und Sprunggelenk, das sich anpasst

Rehabo erstellt ein Reha-Programm für Fuß und Sprunggelenk danach, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie sehr es wehgetan hat. Anhand deiner Antwort geht das Programm eine Stufe hoch, bleibt gleich oder geht eine Stufe zurück. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

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Wann das Modell nicht ausreicht

Das Modell gilt für die gewöhnlichen Fuß- und Sprunggelenkschmerzen von Bändern, Sehnen, der Plantarfaszie und Gelenken, und das sind die allermeisten. Es gilt nicht, wenn etwas zuerst untersucht werden muss: ein Fuß, auf dem du nach dem Umknicken keine vier Schritte gehen kannst, ein Knall hinten am Knöchel, eine warme, geschwollene und empfindliche Wade, ein warmes, rotes Gelenk mit Fieber oder ein Knochenschmerz an einer kleinen Stelle, der dich nachts weckt. Dann solltest du zum Arzt, bevor du irgendetwas von dem oben Beschriebenen anwendest. Mehr zu den Zeichen in Fuß- und Sprunggelenkschmerzen: Wann solltest du zum Arzt? Sind deine Schmerzen chronisch geworden, gibt der Artikel über chronische Schmerzen die tiefere Erklärung, und hast du Schmerzen im Knie, im unteren Rücken oder im Nacken, gibt es entsprechende Artikel über Knieschmerzen, Schmerzen im unteren Rücken und Nackenschmerzen und ein empfindliches Nervensystem.

Fazit

• Schmerz entsteht im Nervensystem und ist kein Maß für eine Verletzung. Die Verbindung wird schwächer, je länger der Schmerz besteht.
• Den Fersensporn gibt es auch in Fersen ohne Schmerzen, und er spielt für den Verlauf keine Rolle. Die Sehne kann verdickt sein, lange nachdem sie aufgehört hat wehzutun.
• Ein Sprunggelenk, das immer wieder umknickt, ist selten locker. Es ist langsam, weil das Nervensystem seine Karte des Sprunggelenks verloren hat, und die Karte wird durch Gleichgewicht gezeichnet, nicht durch Ruhe.
• Nach einer Reizung sinkt die Schmerzlinie viel stärker als die Verletzungslinie. Es tut weh, lange bevor du dich verletzt.
• Ruhe über ein paar Tage hinaus macht es schlimmer. Durchbeißen macht es auch schlimmer. Kleine, geplante Schritte mit etwas Schmerz machen es besser.

Quellen

1. Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2. Auflage 2013. Buch.
2. Hansen L et al. Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
3. Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
4. Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed
5. Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
6. Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
7. Rathleff MS et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2015. PubMed
8. Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed