Mange med vondt i foten eller ankelen har fått en av to beskjeder. Den ene: Det er ingenting å se, leddbåndet har grodd, og røntgenbildet er normalt. Den andre: Det er en hælspore, eller senen er fortykket på skanningen. Begge beskjedene er forvirrende når hælen gjør vondt ved hvert eneste skritt om morgenen, eller når ankelen gir etter på en fortauskant et år etter forstuingen.
Forklaringen er den samme i begge tilfeller, og hele Rehabo bygger på den: Smerte er ikke et presist mål på skade. Smerte er en del av kroppens beskyttelse, og nervesystemet kan bli så følsomt at det reagerer på noe som ikke lenger er farlig. Det er ikke innbilning. Smerten er helt virkelig, men forklaringen kan være mer sammensatt enn et bilde kan vise.
Denne artikkelen forklarer hvordan det henger sammen for foten og ankelen, og hvorfor det endrer hva du bør gjøre. Les den enkle introduksjonen til smerte hvis du vil ha den korte oversikten først, og guiden til vondt i foten og ankelen for alt som er spesielt for foten.
Slik oppstår smerte i nervesystemet
Vevet i foten sender ikke smerte opp til hjernen. Det sender signaler om trykk, drag, temperatur og kjemiske forandringer. Nervesystemet vurderer de signalene sammen med alt annet som kan ha betydning: hva du har fått vite om foten din, tidligere erfaringer, bekymring, stress og søvn. Det samlede bildet avgjør om du kjenner smerte, og hvor sterk den blir.
Det er derfor en hæl som bare har hatt en uvant uke på harde gulv, kan gjøre like vondt som en ekte skade. Smerte er en beskyttelsesreaksjon, ikke en måling av hvor stor skaden er (1).
Det betyr to ting for foten. For det første kan smerten være sterk selv om vevet er i orden. For det andre blir sammenhengen mellom smerte og skade svakere jo lenger smerten har vart. Etter noen måneder handler hælsmerter og ankelsmerter mer om hvor følsomt systemet har blitt, enn om hva som opprinnelig skjedde.
Sporen sitter også i hæler som ikke gjør vondt
Hvis smerte var et mål på skade, ville et røntgenbilde kunne forutsi hvem som har vondt i hælen. Det kan det ikke.
Det beste danske eksemplet er hælsporen. Navnet høres ut som om det sitter en spiss i hælen som stikker ved hvert skritt. Men sporen er et lite beinutvekst som finnes hos mange mennesker uten smerter, og i en dansk studie der 174 pasienter med smerter under hælen ble fulgt i opptil 15 år, hadde det ingen betydning for forløpet om det var en spore eller ikke. Det hadde heller ikke hvor tykk senestrengen under foten var på ultralydbildet i starten. Og hos dem som ble smertefrie, hadde senestrengen bare blitt normal igjen hos hver fjerde (2). Smerten forsvant uten at bildet gjorde det.
Det samme gjelder akillessenen. I det danske forsøket der tung styrketrening ble sammenlignet med det klassiske programmet, ble senene tynnere i begge gruppene, men det var ikke tykkelsen som avgjorde hvem som ble bedre (3).
Så når skanningen din viser noe, er det ikke nødvendigvis årsaken til smertene dine. Og når den ikke viser noe, betyr det ikke at smertene ikke er virkelige. Det betyr bare at årsaken ikke kan ses på bildet. Les mer i artikkelen Hva er smerte?
Ankelen som vrir seg selv om leddbåndet har grodd
Foten har sitt eget, spesielle eksempel på modellen: ankelen som fortsetter å vri seg.
Etter en forstuing gror leddbåndet i løpet av noen uker. Likevel har en del fortsatt en ankel som gir etter, et år senere. Det er sjelden fordi leddbåndet har blitt for langt. Det er fordi nervesystemet har mistet en del av kartet sitt over hvor ankelen er, og hvor raskt den må rettes opp når den er på vei til å vri seg. Det kartet tegnes ikke av ro. Det tegnes ved at du står på foten, mister balansen litt og finner den igjen, tusen ganger.
Derfor virker balansetrening. I et nederlandsk forsøk med 522 idrettsutøvere som nettopp hadde forstuet foten, reduserte åtte ukers balanseøvelser hjemme, uten hjelp fra en behandler, risikoen for en ny forstuing det neste året fra 33 til 22 prosent (4). Øvelsene gjorde ikke leddbåndet sterkere. De gjorde nervesystemet raskere.
Og det er også derfor en skånet ankel fortsetter å vri seg. Hver gang du unngår ujevnt terreng, bekrefter du for systemet at det hadde rett i å være usikkert. Kartet blir aldri tegnet ferdig.
Smertelinjen og skadelinjen
Den enkleste måten å forstå det på er med to linjer.
Tenk deg hvor mye belastning foten din tåler før den blir skadet. Kall det skadelinjen. Tenk deg så hvor mye belastning som skal til før nervesystemet begynner å melde smerte. Kall det smertelinjen. Hos en frisk fot ligger smertelinjen rett under skadelinjen. Du får vondt kort tid før du gjør skade, og det er nettopp det smerte er til for.
Når foten blir irritert, av en vridning, en uvant uke på harde gulv, en plutselig økning i løpetreningen eller nye sko, synker begge linjene. Men de synker ikke like mye. Smertelinjen synker mye mer enn skadelinjen. Nervesystemet skrur opp beskyttelsen fordi det ikke vet hvor alvorlig det er. Resultatet er en bred sone der bevegelse gjør vondt, men ikke gjør skade.
Det er der de fleste med fot- og ankelsmerter befinner seg. De første skrittene om morgenen gjør vondt, og de tolker det som en spore som stikker. Men de er i sonen mellom de to linjene. De kjenner et beskyttelsessystem som har blitt for følsomt.
Det nyttige med modellen er at den også viser en vei videre. Når du trener i området mellom de to linjene, med litt smerte, men uten en oppblussing etterpå, kan smertelinjen gradvis stige igjen. Hver gang du opplever at en bevegelse gjør litt vondt uten å føre til noe farlig, får nervesystemet en ny og trygg erfaring. Over noen uker blir avstanden mellom de to linjene mindre (1).
Hvorfor ro gjør det verre
Når man tror smerte betyr skade, gjør man det logiske: Man skåner foten. De første dagene etter en vridning er det greit å ta det rolig. Etter det begynner roen å trekke i feil retning.
Leggen mister styrke raskere enn de fleste tror. Ankelen blir stiv. Balansen forsvinner. Og nervesystemet lærer at bevegelsene du unngår, er farlige, for hvorfor skulle du ellers unngå dem? Smertelinjen blir liggende lavt.
Forskningen sier det samme fra flere vinkler. Etter en forstuing ga øvelser allerede den første uka bedre funksjon etter én og to uker enn ro, og deltakerne gikk mer uten å få flere tilbakefall (5). Ved smerter i akillessenen ble de som fortsatte å løpe innenfor en smerteregel, minst like bra som de som tok pause (6). Ved smerter under hælen ga tunge tåhev bedre funksjon etter tre måneder enn tøying (7). Frykt for å bevege seg forutsier hvor hemmet en person blir av smertene sine, bedre enn hvor sterke smertene er (1).
Hvorfor det heller ikke hjelper å presse seg gjennom
Hvis ro er den ene grøfta, er "press deg gjennom" den andre. Over smertelinjen ligger nemlig én linje til: den der en oppblussing begynner. Presser du deg over den, hovner ankelen opp, hælen gjør vondt i timer eller dager etterpå, og nervesystemet blir mer på vakt, ikke mindre.
I opptrening velger man veien mellom de to grøftene, og for foten er regelen uvanlig godt beskrevet, fordi den kommer fra seneforskningen: Smerte opptil 5 på en skala fra 0 til 10 under og rett etter en øvelse er i orden, hvis den har roet seg igjen neste morgen, og hvis den ikke øker fra uke til uke (6). Da forskere i 2017 samlet alle studier der pasienter med langvarige smerter trente med tillatt smerte, viste det seg at trening med smerte ikke var verre enn smertefri trening, og på kort sikt litt bedre (8).
Etter en fersk forstuing er regelen hevelse og halting fremfor smerte alene: Er ankelen mer hoven neste morgen, var dagen for mye. Små, planlagte steg virker derfor bedre enn både å presse seg gjennom og å stoppe helt. Det er ikke et kompromiss. Det er måten nervesystemet lærer på.
Hva en oppblussing betyr
I løpet av en opptreningsperiode kommer det dager der hælen er ømmere, eller ankelen litt hoven. Det er som regel ikke en ny skade, men et tegn på at belastningen var for stor i forhold til hvor følsomt systemet var den dagen.
Det riktige svaret på en oppblussing er å gå et trinn ned i et par dager og så fortsette. Ikke å stoppe, og ikke å presse seg gjennom. Regelen er kort: Unngå oppblussing, og ikke få panikk når den kommer likevel.
Ord påvirker også forløpet
Nervesystemet tar hensyn til alt det vet. Det gjelder også det du har fått vite om foten din. Ord som "spore", "betennelse", "slitt", "plattfot" og "ustabil" gjør systemet mer på vakt, fordi de høres ut som fare. De er sjelden presise. Sporen stikker ikke. En irritert akillessene er ikke betent; den er en sene som har fått mer enn den tålte. En fotbue "faller" ikke sammen; den er en fjær som har blitt sliten. En ankel som gir etter, er ikke løs; den er treg.
Ord som "følsom", "beskytter", "kan trenes" og "det er helt normalt" gjør det motsatte, og de er mer presise. Legg merke til hvilke ord du selv bruker om foten din. Det er en del av behandlingen.
Hva det betyr for hva du bør gjøre
Modellen endrer ikke bare hvordan du forstår smerten. Den endrer hva du gjør med den:
- Du skal belaste foten, ikke skåne den over lengre tid. Hver rolig bevegelse innenfor en passende grense gir nervesystemet en trygg erfaring med at foten kan brukes. Det gjelder også trapper, ujevnt terreng og å stå på tærne. Foten er bygget for det.
- Du skal gjøre det i små, planlagte steg. Start under det du tåler, og gå opp når det kjennes lett. Ikke fordi foten er skjør, men fordi det er slik systemet lærer. Les mer i Hvile eller trening ved vondt i foten og ankelen?
- Du må akseptere litt smerte. Opptil 5, roet seg igjen neste morgen. Les reglene i Kan du trene med vondt i foten og ankelen?
- Du skal belaste, ikke bare tøye. Tunge tåhev og balanse er det som best reduserer smerter i hæl, akillessene og ankel i forskningen. Tøying er fint til slutt, men det er ikke behandlingen. Se øvelsene i De beste øvelsene for fot og ankel.
- Du må holde på i uker, ikke dager. Det tar tid å dempe et følsomt nervesystem. Etter en forstuing skal balansen trenes i åtte uker. Ved akillessenen må du regne med tolv uker før den store fremgangen kommer, og ved smerter under hælen må du regne i måneder.
Å forstå smerten fjerner den ikke i seg selv. Men det gjør de fleste villige til å bevege seg, og det er bevegelsen som virker.
Slik bruker Rehabo modellen
Rehabo er bygget for å holde belastningen mellom smertelinjen og grensen for en oppblussing, uten at du selv må regne på det.
Programmet velger et startnivå ut fra svarene dine om smertene. Hver øvelse har fem nivåer med gradvis større belastning: fra et sittende tåhev til et tåhev på ett bein fra et trappetrinn, og fra å flytte vekten over på det ene beinet til å stå på ett bein og føre det andre beinet rundt. Etter hver øvelse forteller du hvor vondt den gjorde. Hvis smerten er lav, og øvelsen kjennes passe to ganger på rad, går nivået opp. Ved smerte over 5 senkes nivået for den aktuelle øvelsen. Ved smerte på 8 eller mer senkes alle fire øvelsene, så neste økt blir lettere.
Les mer i Slik setter Rehabo sammen ankelprogrammet ditt.
Få et program for fot og ankel som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for fot og ankel ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Når modellen ikke er nok
Modellen gjelder for de vanlige fot- og ankelsmertene fra leddbånd, sener, senestrengen under foten og ledd, som er de aller fleste. Den gjelder ikke hvis det er noe som må undersøkes først: en fot du ikke klarer å ta fire skritt på etter en vridning, et smell bak på ankelen, en varm, hoven og øm legg, et varmt, rødt ledd med feber, eller en knokkelsmerte på ett lite sted som vekker deg om natten. Da skal du til legen før du bruker noe av det ovenfor. Les mer om tegnene i Fot- og ankelsmerter: når bør du gå til legen? Har smertene dine blitt kroniske, gir artikkelen om kroniske smerter den dypere forklaringen, og har du vondt i kneet, korsryggen eller nakken, finnes det tilsvarende artikler om knesmerter, korsryggsmerter og nakkesmerter og et følsomt nervesystem.
Konklusjon
- Smerte oppstår i nervesystemet og er ikke et mål på skade. Sammenhengen blir svakere jo lenger smerten varer.
- Hælsporen finnes også i hæler uten smerter og har ingen betydning for forløpet. Senen kan være fortykket lenge etter at den har sluttet å gjøre vondt.
- En ankel som fortsetter å vri seg, er sjelden løs. Den er treg, fordi nervesystemet mistet kartet sitt over ankelen, og kartet tegnes av balanse, ikke av ro.
- Etter en irritasjon synker smertelinjen mye mer enn skadelinjen. Du får vondt lenge før du tar skade.
- Ro utover noen få dager gjør det verre. Å presse seg gjennom gjør det også verre. Små, planlagte steg med litt smerte gjør det bedre.
Referanser
- Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2. utgave 2013. Bok.
- Hansen L et al. Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
- Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
- Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed
- Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- Rathleff MS et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2015. PubMed
- Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed